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刘清军 三甲
刘清军 主任医师
天津市环湖医院 疼痛科

三叉神经痛诊疗中国专家共识(2015)

三叉神经痛定义

1756年法国NicolasAndri首先报道了三叉神经痛,指局限在三叉神经支配区内的一种反复发作的短暂性阵发性剧痛。三叉神经痛可分为原发性、继发性两种,原发性三叉神经痛的病因及发病机制尚不清楚,多数认为病变在三叉神经半月节及其感觉神经根内,也可能与血管压迫、岩骨部位的骨质畸形等因素导致对神经的机械性压迫、牵拉及营养代谢障碍有关。继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛,常为某一疾病的临床症状之一,由小脑脑桥角及其邻近部位的肿瘤、炎症、外伤以及三叉神经分支部位的病变所引起。天津市环湖医院疼痛科刘清军

三叉神经痛的临床表现

三叉神经痛按病因分为原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛,按疼痛的症状特点可分为典型三叉神经痛和非典型三叉神经痛。

一、病因分类

1.原发性三叉神经痛

又称特发性三叉神经痛,临床上将找不到确切病因的三叉神经痛称为"原发性三叉神经痛",是临床上最常见的类型。表现为三叉神经分布区域内的反复发作的短暂性剧烈疼痛,呈电击样、刀割样和撕裂样剧痛,突发突止。每次疼痛持续数秒至数十秒,间歇期完全正常。疼痛发作常由说话、咀嚼、刷牙和洗脸等面部随意运动或触摸面部某一区域(如上唇、鼻翼、眶上孔、眶下孔和口腔牙龈等处)而被诱发,这些敏感区称为"扳机点"。为避免发作,患者常不敢吃饭、洗脸,面容憔悴、情绪抑郁。发作严重时可伴有同侧面肌抽搐、面部潮红、流泪和流涎,又称痛性抽搐。多见于40岁以上的患者。

2.继发性三叉神经痛

又称症状性三叉神经痛,是指由颅内外各种器质性病变引起的三叉神经继发性损害而致的三叉神经痛。多见于40岁以下的患者。与原发性三叉神经痛的不同点是,继发性三叉神经痛疼痛发作时间通常较长,或为持续性疼痛、发作性加重,多无"扳机点"。体检可见三叉神经支配区内的感觉减退、消失或过敏,部分患者出现角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。经CT、MRI检查可明确诊断。

二、症状分类

1.典型三叉神经痛

是指符合下列特征的三叉神经痛:(1)疼痛为阵发性反复发作;(2)有明确的间歇期且间歇期完全正常;(3)有"扳机点"和明确的诱发动作;(4)三叉神经功能正常。原发性三叉神经痛多为典型三叉神经痛。

2.非典型三叉神经痛

是指符合下列特征的三叉神经痛:(1)疼痛时间延长甚至为持续性疼痛,但可有阵发性加重;(2)无"扳机点"现象;(3)出现了三叉神经功能减退的表现,如面部麻木、感觉减退、角膜反射迟钝、咀嚼肌无力和萎缩。继发性三叉神经痛多为非典型三叉神经痛。

三叉神经痛的诊断和鉴别诊断

一、诊断

依据典型的临床表现可以诊断三叉神经痛,区别原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛建议参考以下几点:

1.三叉神经反射电生理学检测可能有助于诊断原发性三叉神经痛(B级证据)。

2.存在三叉神经感觉减退或双侧同时起病可能为继发性三叉神经痛(B级证据),但是由于特异度较差,不存在上述特征的患者也不能排除继发性三叉神经痛。

3.术前影像学检查(MRI、CT等)有助于确诊继发性三叉神经痛(C级证据),但对于原发性三叉神经痛,术前影像学检查(MRI、CT等)并不能确诊或者排除是否存在责任血管对三叉神经的压迫,但是仍然推荐三叉神经痛患者术前行影像学检查。

4.患者起病年龄较轻、异常的三叉神经诱发电位、药物治疗效果不佳及三叉神经第一支分布区域疼痛者并不提示为原发三叉神经痛(B级证据)。

二、原发性三叉神经痛鉴别诊断

原发性三叉神经痛需要与以下疾病进行鉴别:

1.继发性三叉神经痛

由肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等引起的三叉神经痛。

2.牙痛

牙痛主要表现为牙龈及颜面部持续性胀痛、隐痛,检查可发现牙龈肿胀、局部叩痛、张口受限,明确诊断经治疗后疼痛消失。

3.三叉神经炎

因头面部炎症、代谢病变,如糖尿病、中毒等累及三叉神经,引起的三叉神经炎症反应,表现为受累侧三叉神经分布区的持续性疼痛;多数为一侧起病,少数可两侧同时起病。神经系统检查可发现受累侧三叉神经分布区感觉减退,有时运动支也被累及。

4.舌咽神经痛

疼痛部位多位于颜面深部、舌根、软腭、扁桃体、咽部及外耳道等,疼痛性质及持续时间与三叉神经痛相似,少数患者有"扳机点",一般位于扁桃体窝或舌根部。

5.蝶腭神经痛主要表现为颜面深部的持续性疼痛,疼痛可放射至鼻根、颧部、眼眶深部、耳、乳突及枕部等,疼痛性质呈烧灼样,持续性,规律不明显,封闭蝶腭神经节有效。

术前影像学评估

所有三叉神经痛患者,治疗前应常规进行影像学检查(头颅CT或MRI),用于区分原发性或继发性三叉神经痛(C类证据)。

对于诊断为原发性三叉神经痛的患者,在实施微血管减压术前均建议接受头颅MRI检查。头颅MRI检查虽然可显示三叉神经根周围的血管及其与三叉神经后根之间的解剖关系,但这并不能确定责任血管。文献报道MRI确认责任血管的灵敏度和特异度在不同研究有很大差异(灵敏度52%~100%,特异度29%~93%)(C类证据)。

三叉神经痛的药物治疗

药物治疗对原发性三叉神经痛的疗效确切,尤其适合于治疗初发生原发性三叉神经痛患者。但药物治疗对继发性三叉神经痛的疗效不确切。

卡马西平治疗三叉神经痛的疗效确切(A级证据,强烈推荐)。奥卡西平治疗原发性三叉神经痛可能有效(B级证据,推荐)。加巴喷丁、拉莫三嗪、匹莫齐特可以考虑用于辅助治疗原发性三叉神经痛疼痛(C级证据)。其他用于镇痛的药物(如5羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药)在治疗三叉神经痛中的疗效尚缺乏循证医学证据。

原发性三叉神经痛的一线治疗药物包括卡马西平(200~1200mg/d)和奥卡西平(600~1800mg/d)。虽然卡马西平的疗效优于奥卡西平,但后者安全性方面的顾虑更少一些。如果以上任何一种钠离子通道阻滞剂无效,下一步应考虑外科手术治疗。

典型原发性三叉神经痛的自然恢复几乎是不可能的,药物治疗的效果可能是部分缓解、完全缓解与复发交替出现,因此,鼓励患者根据发作的频率来调整药物剂量。

三叉神经痛的外科治疗

当药物治疗的疗效减退或者出现患者无法耐受的药物副作用而导致药物治疗失败时,可以尽早考虑外科手术治疗。外科手术方式有多种,包括经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel's囊球囊压迫术、Meckel's囊甘油注射、伽马刀治疗及微血管减压手术。

一、三叉神经半月节射频消融、球囊压迫、甘油注射

1.针对三叉神经周围支的外科治疗

如利多卡因注射、冷冻疗法、神经切除术、乙醇注射、苯酚注射、外周针灸术、射频热凝术等。相关研究中除两项为Ⅰ级研究外,其余都是Ⅳ级研究。两项小样本的随机对照研究比较链霉素联合利多卡因治疗和利多卡因单药治疗三叉神经痛的效果(Ⅰ级研究),结果显示两种疗法都不能缓解疼痛。其他的三叉神经外周支损毁术都只是病例系列研究(Ⅳ级研究),结果显示有50%的患者在1年以后疼痛复发,不推荐。

2.针对半月神经节的外科治疗

包括射频热凝、甘油注射和球囊压迫。虽然数以万计的患者接受过此类治疗,文献报道也很多,但是都只是Ⅲ级或Ⅳ级研究,研究结果仅供参考。根据Ⅲ级研究的两项热凝术报道,1项甘油注射和1项球囊压迫治疗的报道,90%的患者接受治疗之后疼痛得到缓解。治疗失败的主要原因与技术应用不熟练相关。治疗后1年疼痛缓解的比率是68%~85%,术后3年疼痛缓解率下降至54%~64%。热凝术后5年,约有50%的患者疼痛仍能得到缓解。但是约有一半患者治疗后出现感觉缺失,其中约6%的患者发展成感觉迟钝,4%出现痛性麻木、12%的患者主诉各种不适(烧灼感、沉重感、疼痛和麻木)、4%患者术后出现角膜炎。另外高达50%的经皮球囊压迫手术的患者出现暂时性咀嚼困难,但多数可以逐渐恢复。

以上治疗方法主要应用于原发性三叉神经痛,用于治疗继发性三叉神经痛的报道很少,不推荐。

循证医学证据表明,甘油注射的临床应用已经很少,经皮三叉神经半月神经节射频温控热凝术、Meckel's囊球囊压迫术治疗更适合治疗以下三叉神经痛(B级证据、推荐):

(1)年龄>70岁。

(2)全身情况较差(心、肺、肝、肾、代谢性疾病等)。

(3)已行微血管减压术后无效或者疼痛复发。

(4)拒绝开颅手术者。

(5)带状疱疹后遗症。

(6)鼻咽癌相关性三叉神经痛。

二、伽马刀治疗

伽马刀治疗三叉神经痛在临床上应用很多,但临床研究中随机对照试验研究很少,多数都是级或级研究。2001年Flickinger等采用随机对照试验研究对比分析了两种不同照射范围伽马刀治疗三叉神经痛的疗效,结果差异无统计学意义。

总体上,平均起效时间在治疗后1个月开始,治疗1年后疼痛完全缓解率69%(不需要药物辅助治疗),治疗3年后疼痛完全缓解率降为52%;虽然伽马刀治疗相对于其他外科治疗方法是微创的,但是治疗后面部麻木的发生率为9%~37%,感觉缺失的发生率6%~13%;尽管如此总体上88%的患者对治疗效果满意。

伽马刀治疗三叉神经痛的适应证:

(1)年龄>70岁、糖尿病高血压、心脏病等慢性病患者及身体一般情况差,不能耐受手术者。

(2)害怕或拒绝开颅手术、担心出现手术并发症的患者。

(3)继发性三叉神经痛,原发病灶已处理,或原发肿瘤较小者。

(4)经其他外科方法治疗后无效或再次复发的患者。

三、微血管减压术

微血管减压术是目前治疗三叉神经痛中疗效最好和缓解持续时间最长的治疗方法(C级证据),术后疼痛完全缓解率大于90%,术后1、3和5年的疼痛完全缓解率为80%、75%和73%。但是,微血管减压术也有较其他方法更多的风险,平均病死率为0.2%,术后面部感觉减退7%,听力下降10%,无菌性脑膜炎11%,还有4%的风险会出现脑脊液漏、小脑缺血或者小脑血肿。需要指出的是,微血管减压术的手术疗效和并发症发生率与病情复杂程度及手术医生的操作水平密切相关,这也正是通过制定和推广专家共识和指南所能改进的方面。

1.微血管减压术治疗三叉神经痛的适应证

(1)诊断明确的原发性三叉神经痛。

(2)药物治疗无效的原发性三叉神经痛。

(3)射频热凝、球囊压迫、伽马刀治疗无效的原发性三叉神经痛。

(4)微血管减压术后复发的典型原发性三叉神经痛。

(5)青少年起病的典型原发性三叉神经痛。

2.微血管减压术的技术关键

(1)体位:合适的体位是满意暴露的基础。患者取侧卧位或3/4侧俯卧位,后背尽量靠近手术床边缘,同侧肩部向下牵拉,以方便术者操作。头架固定使头部略转向切口侧,这样可以使小脑由于本身的重力而离开岩骨,无须使用脑压板。

(2)皮肤切口:平行并紧贴发迹内缘的直切口或者经乳突根部的横切口,长约6~7cm,其1/3位于枕骨隆突-颧骨连线之上,2/3位于其下方。为保留良好血供,应避免过度电凝,只需用乳突牵开器迅速撑开伤口,便能有效止血,无须使用头皮夹。

(3)骨窗:骨窗应尽可能向外贴近乙状窦。通常骨窗直径只需2~3cm,但应充分暴露横窦和乙状窦夹角。为了防止损伤静脉窦,可在离静脉窦最远处钻孔,随后咬开颅骨,逐渐向横窦和乙状窦方向扩大骨窗。为使骨窗尽可能靠近乙状窦,必要时可以打开乳突气房,但必须及时用骨蜡封堵。

(4)硬脑膜剪开:切开硬脑膜充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。可"V"或"∪"形剪开硬脑膜,以乙状窦后缘为底边,上端起自横窦乙状窦夹角,充分暴露横窦乙状窦夹角与面听神经主干之间的区域。硬脑膜切开的中点以对应小脑裂外侧端为佳,切口过分靠近头端或者尾端都不利于三叉神经根的充分暴露,也不方便手术操作。

(5)入路:采用经小脑裂入路。自小脑背外侧向腹内侧解剖。切开硬脑膜后,充分剪开蛛网膜、打开小脑裂、自外向内解剖,可直达三叉神经根进入区。通常不需要使用甘露醇或行腰穿释放脑脊液,也无须使用脑压板牵拉、避免持续压迫对脑组织带来的损害。过度牵拉还可能将岩静脉从其进入岩上窦处撕裂,这会引起灾难性后果。

(6)责任血管识别:三叉神经根的任何部位都可能有责任血管。由于三叉神经颅内段的无髓鞘部分较长,其抵御周围血管压迫能力差,其神经根的任何部位都有可能发生神经血管压迫。因此,行三叉神经根减压术时要暴露该神经根的颅内段全长。任何与三叉神经后根存在解剖接触的血管都可能是责任血管。需注意的是,超过50%的三叉神经痛患者存在多根血管压迫或者多个部位压迫,术中强调全程探查避免责任血管遗漏。

(7)减压:微血管减压术的原则是通过将责任血管从三叉神经根分离移位而实现减压的目的。可以采用聚四氟乙烯棉固定、悬吊、胶水黏附等方法移位责任血管,确保血管不再压迫和接触三叉神经根。聚四氟乙烯棉的作用仅是为了防止血管弹回造成对神经再次压迫,因此,垫片的位置和数量应该适当,尽可能避开神经受压迫的部位。

(8)关颅:硬脑膜必须严密缝合,硬膜外无须放置引流。关颅前需用温生理盐水彻底冲洗硬脑膜下腔,一是再次检查术野是否有出血,二是防止低颅压和颅内积气。冲洗时应检查垫片有无脱落。硬脑膜无法严密缝合时可用肌肉片及人工硬脑膜修补。硬脑膜外可用骨屑伴胶水或钛板修补颅骨缺损。肌肉需逐层紧密缝合,伤口内不放置引流。

3.疗效评价

参考巴罗神经学研究所疼痛缓解程度评分方法[75]以及日本微血管减压术外科协会倡议的联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法[76],我们推荐采用联合疼痛缓解程度与并发症严重程度综合评估疗效的方法,这样更加符合临床实际及患者的真实感受。具体方法如下:

(1)疼痛缓解评分:

0分:完全无痛。

1分:偶尔轻度疼痛,不需药物止痛。

2分:中度疼痛,药物可控制。

3分:药物不可控制的疼痛,无效。

(2)手术并发症评分:

0分:无并发症。

1分:轻微颅神经并发症或小脑并发症,无阳性体征,日常生活无影响。

2分:中重度颅神经并发症或小脑并发症,有阳性体征,日常生活有影响。

(3)总分(疼痛缓解评分+手术并发症评分):

0分:很好。

1分:好。

2分:一般。

3~5分:失败。

4.术后管理

颅内出血是微血管减压术后24h内出现的最严重的并发症,需密切观察患者的生命体征、神志、呼吸、瞳孔、肢体活动等,一旦有顽固性头痛、剧烈而频繁呕吐、意识障碍等,应立即复查CT并采取相应措施。发生术后低颅压时,应取平卧位或头低足高位,伴随恶心呕吐者,头偏向一侧,避免误吸并积极对症处理。术后出现颅神经受损表现(周围性面瘫、麻木、口唇疱疹、感觉减退、听力下降等),应注意眼角膜及口腔的护理,做好心理护理,在患者健侧耳边交流,避免噪音刺激等。同时积极给予解痉、扩血管、营养神经药物等治疗。术后出现脑脊液漏时,应采取平卧位头高30°,禁忌鼻腔、耳道的填塞、冲洗和滴药等,并积极查明原因妥善处理。

5.并发症防治

微血管减压术治疗三叉神经痛患者的平均病死率约为0.2%,个别报道甚至达到0.5%;并发症包括颅神经损伤、脑脊液漏、小脑及脑干损伤、低颅压综合征、无菌性脑膜炎等,但是对于每年实施微血管减压术较多的医学中心来说,能减少并发症的发生。

(1)颅神经功能障碍:颅神经功能障碍主要为复视、听力下降、面瘫和面部麻木,少数患者可出现声音嘶哑和饮水呛咳等。复视的发生率约为11%,主要是第4及第6对颅神经损伤所造成,多为暂时性。单侧听力下降是较严重的并发症,第8对颅神经受损引起,发生率甚至达10%。三叉神经本身受损可以引起面部麻木,发生率达7%。第7对颅神经受损引起面瘫则较少发生。

术中注意以下操作能有效降低颅神经功能障碍的发生:

a.尽量避免电凝灼烧颅神经表面及周围穿支血管,若有小血管出血,尽量采取压迫止血。

b.避免牵拉颅神经,减少对颅神经的直接刺激以避免其滋养血管发生痉挛。

c.充分解剖颅神经周围蛛网膜,实现术中对颅神经的无牵拉。

d.常规术中电生理监测。

e.手术当天即开始使用扩血管药物、激素和神经营养药物。

(2)小脑、脑干损伤:小脑、脑干损伤,包括梗死或出血,是微血管减压术的严重并发症。避免小脑损伤的关键在于减少牵拉时间、降低牵拉强度。术前半小时使用甘露醇降低颅压、术中适量过度通气、骨窗尽量靠近乙状窦、避免使用脑压板、逐渐打开小脑脑桥池缓慢充分放出脑脊液后再探查小脑脑桥角等措施可最大程度减少术中对小脑半球的牵拉,尽量避免电凝灼烧小脑、脑干表面血管。

术后通过多参数心电监护仪对血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度实行24h连续监测,密切观察意识、瞳孔的变化。出现血压骤然升高、同时脉搏减慢,清醒后又出现意识障碍,一侧瞳孔散大、光反射减弱或消失,均应考虑小脑梗死、肿胀、出血可能,应及时行头颅CT扫描,根据CT实施扩大骨窗枕下减压或脑室外引流。

(3)脑脊液漏:严密缝合硬膜是防治脑脊液漏的关键。对于硬膜无法严密缝合者,可取肌肉筋膜进行修补,同时应用生物胶将人工硬膜与硬膜贴敷完全。用骨蜡严密封闭开放的气房。严格按肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤四层缝合切口,不留死腔。

如发生脑脊液鼻漏,立即嘱咐患者去枕平卧,告知患者勿抠、挖及堵塞鼻孔和耳道,保持鼻孔和耳道清洁,观察体温变化,使用抗生素预防感染。保持大便通畅,防止咳嗽、大便用力而引起颅内压增高,必要时可使用脱水剂或腰大池引流降低颅压,若漏孔经久不愈或多次复发需行漏孔修补术。

(4)低颅压综合征:可能原因是术中长时间暴露手术部位,释放大量脑脊液,术后脑脊液分泌减少等所致。常表现为头痛、头晕、恶心及非喷射状呕吐,同时血压偏低、脉率加快,放低头位后症状可缓解。术中在缝合硬膜时应尽量硬膜下注满生理盐水,排出空气,术后平卧。

(5)无菌性脑膜炎:是较常见的并发症,有报道能达到11%。手术结束时,用生理盐水仔细冲洗术区,必要时可以加用激素治疗。

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刘清军
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