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刘清军 三甲
刘清军 副主任医师
天津环湖医院 疼痛科

原发性高血压有希望手术根治了

    高血压患者中约90 %为病因不明的原发性高血压,其中相当部分患者药物治疗效果不佳,迫切需要寻找新的治疗手段。1978 年Jannetta 提出神经源性高血压理论,认为一部分原发性高血压的病因是由左侧延髓上端腹外侧(RVLM) 区受搏动性血管压迫所致,微血管神经减压(MVD) 术可以治疗这类血血压。该理论的提出为一部分难治性高血压的治疗开辟了新途径。天津市环湖医院疼痛科刘清军

    神经源性血压调节非常复杂。孤束核(STN) 负责接受来自动脉压力感受器、化学感受器及一些心血管系统的传入纤维。中枢血压调节位于RVLM 网状核,接受来自STN 的γ-酪氨酸神经元投射纤维抑制;同时发出纤维,沿脊髓中间外侧柱在各节段投射至相应交感干,支配肾上腺髓质、心脏及血管。直接电刺激RVLM 可诱发引起血压升高、心跳加快、儿茶酚胺释放增加,而当RVLM 存在破坏性病灶,会引起血压下降。阻断和破坏传入STN的纤维,可导致高血压爆发,使血压逐渐变得不稳定。

    1979 年Jannetta 第一次报道对16 例伴有高血压的左侧舌咽神经痛患者进行了MVD 手术,同时发现左RVLM 存在血管压迫;而在另30 例血压正常舌咽神经痛患者中没有类似发现。Kleinber 研究了107 例原发性高血压患者和100 名正常血压脑血管造影,发现80 %原发性高血压患者在左Ⅸ、Ⅹ脑神经进出脑干区(REZ) ,近左RVLM处有动脉通过。而正常血压者中只有34.5 %有同样发现( P < 0.001) 。左右两RVLM功能上被认为是不对称的。

    Jannetta 等尝试在伴有高血压左侧面肌痉挛、三叉神经痛的患者进行MVD 术同时,对有明显压迫动脉袢的左RVLM也进行减压。术后随访过程中发现大部分患者不需要口服降压药或口服剂量较术前减少,血压稳定在正常水平。Levy对12 例患者进行左RVLM 的MVD 手术。手术中在左侧RVLM 都发现有微血管压迫,并充分对其减压。8 例患者术后收缩压下降了至少2.66 kPa (20 mmHg) ,其中6 人(55 %) 长期随访过程中(平均51.7 个月) 血压维持在正常水平。近来有不少报道发现MVD 术后大部分患者的血压都明显下降( 2.66kPa) ,有1 例患者血压从术前25.27/ 13.3 kPa (190/ 100mmHg ) 下降至术后15.96/ 10.64 kPa ( 120/ 80mmHg)。长期随访结果证明在特定患者中,MVD 手术对动脉压迫左侧RVLM引起的高血压是一种成功的选择性治疗方法。但高血压引起的继发性器官损伤是否会使MVD 降压效果不明显,还有待进一步探讨。

    左侧RVLM的Ⅸ、Ⅹ脑神经REZ 进行MVD 术是一种可行性的治疗药物难治性高血压的方法,然而并不是所有患者都能从手术中获益。首诊内科医师及神经外科医师选择手术治疗患者尤为重要。需要权衡MVD 手术相对急性危险、长期获益与内科治疗高血压性病发生率、死亡率之间的利弊。MVD 手术最佳时机应该在机体出现其他器官损伤之前。

    手术适应症:①  确诊原发性高血压,排除继发性高血压肾病性、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤; ②  收缩压> 23.94 kPa ( 180mmHg) ; ③  药物难治性高血压,同时至少口服3 种以上高血压药物或至少已更改过3 次以上的药物方案;④  证实没有出现继发的严重的心、肾功能不全。

  

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刘清军
刘清军 副主任医师
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