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刘秋松 三甲
刘秋松 主治医师
厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入科

主动脉夹层诊断与治疗指南

厦门大学附属中山医院肿瘤与血管介入科刘秋松

主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病,在我国的发病有逐年增高之势。近年来,其诊断和治疗技术均发展迅猛。经食道彩色超声(TEE)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)等影像学检查技术使我们可以在疾病的早期作出准确的诊断,腔内隔绝术(EVE的丰富了主动脉夹层的治疗手段并且使手术的创伤减小,安全性增加。为了指导新技术的应用普及,使该疾病的诊疗疾病能够在我国快速、规范的发展,学组根据国内外经验提出一套完整的、与现代新技术相适应的诊断和治疗策略,供国内同道参考。遗憾的是,目前世界范围内均缺乏关于主动脉夹层内治疗的大规模前瞻性随机对照研究,因此本指南暂以学组内专家的共识为基础。

概述

主动脉夹层是指血液通过主动脉内膜裂口进入主动脉壁并造成动脉壁的分离,是最常见的主动脉疾病之一,年发病率为5-10/100000,是腹主动脉瘤破裂发生率的2~3倍,死亡率约1.5/100000,男女发病率之比为2~51。常见与4570岁人群,男性发生平均年龄为69岁,女性发生平均年龄为76岁,目前报道最年轻的患者只有13岁,尤其好发于马凡综合征患者,在40岁前发病的女性中50%发生于孕期。从发生部位上看,约70%内膜撕裂口位于升主动脉,20%位于降主动脉,10%发生于主动脉弓部三大血管分支处。

病理学

一临床病理学

1分型

主动脉夹层的分型的根据是夹层内膜裂口的解剖位置和夹层累及的范围。其中使用最广泛和最著名的分型是1965DeBakey等人提出的三型分类法:I型:主动脉夹层累及范围自升主动脉到降主动脉甚至到腹主动脉。Ⅱ型:主动脉夹层累及范围仅限于升主动脉。Ⅲ型:主动脉夹层累及降主动脉,如向下未累及腹主动脉者为ⅢA型;向下累及腹主动脉者为ⅢB型。

1970年,Stanford大学的Daily等人提出了一种更简捷分型方法,StanfordA型相当于DeBakeyI型和Ⅱ型,StanfordB型相当于DeBakeyⅢ型。近年来,随着腔内血管外科技术的发展,使得Stanford分型与临床手术方法关系越来越密切。

2分类

Ⅰ类(典型的主动脉夹层,即撕脱的内膜片将主动脉分为真假两腔)主动脉夹层发病的特征性病理改变是主动脉内中膜撕裂(通常撕裂起于中外膜之间),所形成的隔膜将主动脉管腔分为真假两个腔。由于两腔压力不同,假腔周径常大于真腔,真假腔经内膜的破裂口相交通。夹层病变可从裂口开始向远端或近端发展,病变累及主动脉的分支时可导致相应并发症的发生。

Ⅱ类(主动脉中膜变性,内膜下出血并继发血肿)

由于主动脉内外膜弹力系数不同,加之主动脉中层变性等综合因素,易造成主动脉壁内滋养动脉破裂出血,并继发壁内血肿。影像学检查中往往不能发现其内膜存在破损或裂口。该类病变约占主动脉夹层的10~30%。该类夹层又可分为两个亚类。A亚类表现为主动脉内壁光滑,主动脉直径不超过3.5cm,主动脉壁厚不超过0.5cm。在超声检查中约1/3的该类患者可发现主动脉壁内低回声区,低回声区内无血流信号,血肿的平均长度约11cm,该类常见于升主动脉。B亚类多发生于主动脉粥样硬化患者,主动脉内壁有粗糙的粥样斑块及钙化区,主动脉直径超过3.5cm,主动脉壁厚平均约1.3cm,约70%的该类患者可在超声检查中发现低回声区。该类病变发生于降主动脉的机率大于升主动脉。随访资料证实主动脉壁内出血及血肿形成的患者中28~47%会发展为I类主动脉夹层,10%的患者可以自愈。

Ⅲ类(微夹层继发血栓形成)

指微小的主动脉壁内膜破损且有附壁血栓形成。这种病变在随访中呈现两种预后。如果内膜破损在继发血栓基础上愈合则称为不完全性微小夹层;如果破损扩大血流进入已经破坏的中膜则形成典型I类主动脉夹层。

Ⅳ类(主动脉斑块破裂形成的主动脉壁溃疡)

主动脉粥样硬化斑块溃疡可经CTAMRA、腔内超声等得以诊断。这种病变主要局限于胸降主动脉和腹主动脉,一般不影响主动脉的主要分支,溃疡病变的持续发展可导致主动脉破裂、假性动脉瘤或主动脉夹层形成。

Ⅴ类(创伤性主动脉夹层,同病因6

3分期

传统的主动脉夹层的分期,是以14天为界。发生夹层14天以内为急性期,超过14天为慢性期。分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率,尤其是破裂率远远高于14天以上的夹层。

主动脉夹层的诊断

一主动脉夹层影像学检查方法的选择和应用

1主动脉Duplex彩超

包括经胸主动脉彩超(TTE)和经食道主动脉彩超(TEE)。其优点是无创,无需造影剂,可定位内膜裂口,显示真、假腔的状态及血流情况,并可显示并发的主动脉瓣关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的阻塞。对于A型主动脉夹层,TTE的敏感性为70~100%,特异性可达80~90%,而TEE的敏感性和特异性均可达到95%以上。对B型各区主动脉夹层,超声诊断的准确性只有70%左右,尤其在并存慢性阻塞性肺疾患、肥胖等情况下,其诊断的准确性更低。TEE的缺点是可能引起干呕、心动过速、高血压等,有时需要麻醉。

2主动脉CTA

CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔,SSDMIPMVR等重建图像可提供主动脉全程的二维和三维图象,是目前最常用的术前影象学评估方法,其敏感性达90%以上,其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰。

3主动脉MRA

MRA无创,可从任意角度显示主动脉夹层真、假腔和累及范围,其诊断主动脉夹层的准确性和特异性均接近100%,有替代动脉造影成为主动脉夹层诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长,用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制;另外,磁场周围有磁性金属时干扰成像,因而不适用于体内有金属植入物的患者。

4主动脉DSA

尽管无创诊断技术发展迅速,主动脉DSA仍然保留着诊断主动脉夹层“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中应用。其常规方法是采用经动脉穿刺,将6F造影导管送至升主动脉或弓部,以20~25ml/s的速度注射造影剂40~50ml以正、斜位片全面评估主动脉夹层裂口的数量、分布、大小及与重要分支动脉的关系,结合术前MRA/CTA精确评估瘤颈的口径、长度及扭曲度等,以最终选定腔内移植物和确定隔绝方案。经股动脉插管有时不易进入夹层真腔,导致造影困难,此时可改用经肱动脉插管造影。新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和位置有其他各项检查难以企及的效果。DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症的可能。

5血管腔内超声

血管腔内超声可清楚显示主动脉腔内的三维结构,对主动脉夹层诊断的准确性高于TTETEE。目前腔内超声探头的口径已可减小至8.2F,可通过0.035的导丝经穿刺导入。常在腔内隔绝术中应用,对评判夹层裂口和内漏具有较高使用价值。

(二)主动脉夹层的确定性诊断步骤

1确定是否有主动脉夹层

典型的主动脉夹层容易明确诊断,但应该注意和动脉粥样硬化性主动脉瘤鉴别。

2确定主动脉夹层的病因、分型、分类和分期

主动脉夹层的病因、分型、分类和分期是决定其治疗策略的重要依据,在获得完整的病史和CTAMRA等影像学资料后应尽快作出综合判断。其中确定主动脉夹层裂口的位置和数量是其手术治疗的主要基础。传统开放手术旨在以人工血管置换病变动脉段;腔内隔绝术的原则是通过腔内移植物隔绝封闭破裂口以彻底消除主动脉夹层破裂的后患。

3鉴别夹层的真假腔

夹层真假腔的鉴别是腔内隔绝术治疗成功的关键,但有时鉴别比较困难,应根据多种影像学检查的发现综合判断。

4确定有无主动脉夹层外渗和破裂预兆

夹层外渗导致的心包腔积液是急性主动脉夹层死亡的主要原因之一。MRACTA检查中经常能发现纵隔和胸膜腔积液。夹层进行性外渗常常是其破裂的预兆,也是急诊行手术或腔内隔绝术的主要指征。

5确定有无主动脉瓣返流及心肌缺血

脉压差增大和心脏舒张期杂音常提示主动脉瓣返流,彩超可确定诊断。如彩超发现主动脉返流应同时测量返流量和主动脉瓣环直径,以作为判断有无手术指征的依据。主动脉夹层累及冠状动脉开口时可导致心肌缺血,但需要排除并存的冠脉疾病,TEE可发现冠状动脉的开口是否被夹层遮蔽,DSA冠脉造影仍然是金标准。

6确定有无主动脉分支动脉受累及

主动脉分支动脉受累可导致受累靶器官缺血的各种临床症状,同时主动脉的重要分支动脉受累导致的脏器急性缺血也是主动脉夹层急诊手术的指征之一。无名干或颈总动脉受累可导致脑梗死,肾动脉受累可导致肾梗死或肾缺血性高血压,髂动脉受累可导致急性下肢缺血,肋间动脉受累可导致截瘫。

急性主动脉夹层的急诊初步处理

1临床表现

症状:对怀疑主动脉夹层的患者最重要的是尽快明确诊断。在急诊室遇到的典型的主动脉夹层患者往往是60岁左右的男性,90%伴有高血压病史和突发剧烈胸背痛史。如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞,导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状,如脑梗死、少尿、截瘫等。主动脉壁损伤导致致热源释放引起发热的发生率并不高,但需要注意和其他炎症性发热相鉴别。

体征:周围动脉搏动消失可见于20%的患者,左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹,在夹层穿透气管和食道时可出现咯血和呕血,夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征,压迫气管表现为呼吸困难,压迫颈胸神经节出现Horner综合征,压迫肺动脉出现肺栓塞体征,夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征。在A型夹层患者中50%有舒张期主动脉瓣返流性杂音。胸腔积液也是主动脉夹层的一种常见体征,多出现于左侧。伴有难控性高血压的急性期患者常出现意识改变等高血压脑病的体征。

2急诊初步辅助检查

急诊心电图可鉴别主动脉夹层和心梗,但在主动脉夹层累及冠脉开口时可同时存在心梗,约20%的急性A型主动脉夹层心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表现,此类患者不宜溶栓治疗。胸部X-线平片可在60%以上的主动脉夹层患者中发现主动脉影增宽。急诊CT扫描可发现主动脉双管征。

3急诊初步治疗

对血流动力学稳定的急性主动脉夹层患者,急诊的初步治疗措施主要是控制疼痛和血压。止痛常用硫酸吗啡。理想的控制性降压是将血压控制在120/70mmHg,β受体阻滞剂是主动脉夹层急性期最常用的降压药物,该类药物可减弱左室收缩力、降低心率,减轻血流对动脉壁的冲击。如果单用该类药物血压控制不理想可加用血管扩张剂,最常用的是硝普钠,但单用硝普钠会增强左室收缩力,因此最好和β受体阻滞剂合并使用。对于血流动力学不稳定的患者应急诊气管插管,机械通气,立即行经食道超声检查,如果发现有心包填塞应急诊开胸手术。如发现进行性增大并不断外渗的B型主动脉夹层,可急诊行腔内隔绝术。

主动脉夹层的治疗

一内科治疗

1、一般治疗

1)监护  急性主动脉夹层威胁生命的并发症有严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。因此,所有被高度怀疑有急性主动脉夹层分离的患者必须严格卧床休息,予以急诊监护,监测血压、心率、尿量、意识状态及神经系统的体征,稳定血液动力学,维护重要脏器的功能,为适时进一步治疗,避免猝死提供客观信息和机会。

血液动力学稳定的患者,自动充气的无创袖带式血压监护即可,如患者有低血压和心力衰竭,应当考虑放置中心静脉或肺动脉导管以监测中心静脉压或肺动脉嵌压及心排量。血流动力学不稳定的患者应当插管通气,迅速送入手术室,术中经食道心动超声检查明确诊断。

监测人员必须认真负责,既不放过任何有意义的临床变化,又应保证患者安静和休息。密切观察心率、节律和血压,心率维持在6080/min,做好病情记录;血压不稳定期间510min测量1次,避免血压过低或过高,使血压控制在理想水平。

2)建立静脉通道和动脉通道 动脉通道最好建立在右上肢,这样术中主动脉被钳夹时,它还能发挥作用。但当左上肢血压明显高于右侧时,则应建立在左侧。应尽量避免股动脉穿刺或抽取血,在可能的动脉修补术中可将其留作旁路插管部位。如果不得已,急诊建立了股动脉通道,应避免在对侧动脉穿刺。

一般需建立两路静脉通道,一组输入抢救用药,另一组输入支持用药,用输液泵严格控制输液速度,根据血压调整输液速度,注意用药后的反应,严密监测心率和节律,预防心率过慢和出现房室传导阻滞。使用硝普钠个别患者会引起精神不安,出现烦躁不安,不合作,自拔输液管等类似精神症状的表现,应加强安全防范措施,防止坠床和其他意外。

3)镇痛  主动脉夹层的进展与主动脉内压力变化的速率有关(dP/dt),疼痛本身可以加重高血压和心动过速,对主动脉夹层患者极为不利,因此须及时静注吗啡或哌替啶止痛,也可选择心血管副作用较少的镇静药,如安定、氟哌啶醇等。所用药物均应静脉或肌内注射,以便尽快发挥药效。应严密观察疼痛变化,按脸谱评分法,定时进行疼痛评估,掌握疼痛规律和疼痛缓解方法。注射时速度要慢,注意观察呼吸、神志,尽量避免呼吸抑制发生。有时,疼痛剧烈,难以缓解,尚需要使用其他的麻醉药物。

降低血压是缓解疼痛的有效方法,血压下降后,疼痛减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征之一。

4)饮食  内科治疗的第一日最好给予静脉营养。治疗23日,病情稳定后可以开始进食。三日后可以开始逐渐将静脉使用的抗高血压药改为口服,没有并发症者可以移出重症监护室并开始活动。内科治疗对于没有并发症的B型夹层患者,8590%在两周左右可以出院。有复杂并发症者,如不进行外科或介入治疗,极少能存活。

5)加强心理护理  急性夹层动脉瘤起病急、凶险,预后差,患者和家属都有不同程度的恐惧忧虑,主动给患者和家属讲解疾病康复过程,认真分析患者的心理状态,注意患者的情绪变化,稳定心态,使患者有安全感。同时给予患者安慰、同情、鼓励,避免消极的暗示,讲解密切配合、保持平静心态的重要性,增强患者战胜疾病的信心。

2、降压治疗

1)降压治疗的意义及目标值  药物治疗的原则是降低左室射血速度(dp/dtmax)和降低收缩压。充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键,降低血压能减少血流对主动脉壁的应切力、减低心肌收缩力,特别是降低dp/dt(左室射血速度),可减少左室搏动性张力,能有效稳定和中止夹层的继续分离。因为对患者产生致命影响的不是夹层本身,而是血肿进展引起的一系列变化,如严重的高血压、心包填塞、主动脉破裂大出血、严重的主动脉瓣返流及心脑肾等重要脏器的缺血。因而,主动脉夹层患者应严格控制血压和心率,降低dp/dt,治疗目标值是将收缩压降至100120mmHg、心率6080/分,血压应降至能保持重要脏器(心、脑、肾)灌注的最低水平,避免出现少尿(<25ml/h)、心肌缺血及精神症状等重要脏器灌注不良的症状。

80%的主动脉夹层的发生与高血压有关,有高血压的主动脉夹层患者必需降压治疗,血压正常者降压也是有益的。研究表明,夹层动脉瘤迟发破裂在血压控制不良的患者中明显增加,几乎是血压控制良好患者的10倍。

2)选择降压药物的原则  药物治疗的关键是降低心室dp/dt和使收缩压降低,因此要求扩张阻力血管和抑制心脏收缩的药物配伍使用。在选择降压药物最好使用能同时降低血管阻力和抑制心脏收缩的药物,无论疼痛和收缩期高血压存在与否,如无药物使用的禁忌症,均应使用β-受体阻滞剂,它是目前临床最常用、最为有效的控制主动脉夹层患者血压的药物,急性期应静脉给药,可迅速降低心室dP/dt。通常β受体阻滞剂已足以控制血压,当单用β受体阻滞剂降压效果不佳时,可加用硝普钠。如果单独使用硝普钠,则可升高dP/dt,这一作用可能潜在的促进夹层分离的扩展。因此,应同时使用足量的β-受体阻滞剂。当存在使用β受体阻滞剂禁忌症,应当考虑使用其它降低动脉压和dP/dt的药物如钙通道阻滞剂地尔硫卓等。有时为了控制血压,必要时使用其他的降压药如α受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等药物。

如果患者血压正常而非高血压,可单独使用β受体阻滞剂降低dP/dt,如果存在禁忌症,可选择地尔硫卓或维拉帕米。

3)常用降压药物的应用方法

β受体阻滞剂 β受体阻滞剂是通过竞争性与各器官肾上腺素β受体的结合,发挥可逆性的β受体拮抗作用,其作用是拮抗各组织β受体激动后的作用。因此,在生理状态下,静息时对心率和心肌收缩力没有影响;但在交感神经过度兴奋的心血管疾病中,可以减慢心率,降低心肌收缩力。β受体阻滞剂发挥药效的具体作用机制目前还不完全明了,但其对抗儿茶酚胺的心脏毒性,是它的核心作用。由于上述功能,使它成为主动脉夹层治疗中必不可少的药物。在此对主动脉夹层最有利的作用为减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力,减低dp/dt(左室射血速度),并且可以对抗其他降压药物继发性的交感兴奋,还有助于恢复受损的神经调节功能,有利于血压的稳定。虽然β受体阻滞剂在主动脉夹层治疗中的作用缺乏足够的大样本随机研究,但目前它是临床最常用,也最为有效的控制主动脉夹层患者血压的药物。无论疼痛和收缩期高血压存在与否,都应使用β受体阻滞剂来降低左室收缩力,因为β受体阻滞剂可降低心室dp/dt。为迅速降低dp/dt,急性期应静脉递增的使用β受体阻滞剂,直至出现满意的β阻滞效应,即急性患者心率控制在6080/分左右,收缩压降至100120mmHg

α受体阻滞剂 α受体阻滞剂乌拉地尔具有独特的外周和中枢降压的双重降压机制,在外周有扩张动静脉血管的作用,可降低外周循环阻力,在中枢则使血压下降,且在降低外周血管阻力时不引起反射性心率增加,故可广泛扩张动脉和静脉,对心脑肾等重要脏器血流无明显影响,有利于降压同时维持重要脏器的灌流,且不增加颅内压。乌拉地尔还可降低外周阻力而使血压下降。由于这些特点乌拉地尔非常适合治疗主动脉夹层,尤其合并肾功能不全的主动脉夹层患者。乌拉地尔既可静脉推注,又可静脉滴注,或二者合用。可据血压准确调整剂量,不导致颅内压升高及反射性心动过速者血压异常下降。参考用法:注射液初始剂量为12.525mg加入生理盐水或510%葡萄糖注射液20ml内,510分钟静脉注射,观察血压变化,为维持疗效或平稳降压需要,可将注射液溶解在生理盐水或葡萄糖液中以100400ug/min速度静脉滴注。病情稳定后可改为口服药物维持。

硝普钠(Nitroprusside通常β受体阻滞剂已足以控制血压,当单用β受体阻滞剂降压效果不佳时,可加用硝普钠。硝普钠是一种强力血管扩张剂,可强烈地扩张小动脉、小静脉,使周围的血管阻力减低,对于紧急降压十分有效。其作用特点是:起效快,持续时间短,对光敏感,易失效,降压的程度与剂量有相关性。参考用法:开始滴速每分钟20μg,根据血压的反应渐增剂量,直至血压正常或降至适当水平,最高可达每分钟800μg。如果单独使用硝普钠,会升高dp/dt,这一作用可能潜在的促进夹层分离的扩展。因此,应同时使用足量的β受体阻滞剂。治疗过程需在ICU中连续监测血压、心率、心电图,并用输液泵调节用药剂量。症状缓解后,再逐渐减量至停药。硝普钠不能突然停用,因有血压反跳的危险,应逐渐减量停药。未见中毒及其他副作用发生,在无严重肾功能不全的情况下小剂量的使用1周左右应该是安全的。密切观察患者神志、尿量及疼痛情况。硝普钠的副作用有恶心、烦躁、嗜睡、低血压等,停药后会很快消失。长时间静滴(>48小时)偶可发生硫氰酸盐中毒,表现为神志障碍、肌肉痉挛、反射亢进和抽搐等,最早的临床表现为代谢性酸中毒,如果血中硫氰酸盐含量大于0.12g/L,应立即停药,否则将发生氰化物蓄积中毒。

钙拮抗剂  当存在使用β受体阻滞剂禁忌症,包括窦缓,二度或三度房室传导阻滞,充血性心衰,支气管痉挛时,应当考虑使用其它降低动脉压和dp/dt的药物。钙通道阻滞剂,这类被证实能有效治疗高血压危象的药物,正越来越多的用于治疗主动脉夹层分离,特别是静脉药物撤出后,长效钙拮抗剂成为降压的重要药物。钙通道阻滞剂可分为两大类,一类为非二氢吡啶类钙拮抗剂,主要为地尔硫卓,具有减低心率作用,可降低心肌耗氧量,同时可扩张冠状动脉,因此适合于主动脉夹层的治疗,可静脉及口服给药。另一类为二氢吡啶类钙拮抗剂,国外有研究报道,该类药物由于激活交感神经,增加心肌耗氧量,因而不能单用于主动脉夹层的治疗,但舌下含服硝苯地平可成功治疗急性主动脉夹层相关的顽固性高血压,所以在可应用其它药物的同时应用。

血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI夹层可损害一侧或双侧肾动脉,导致肾素大量释放,引起顽固性高血压。此时,对于一侧肾动脉受累最有效的降压药物可能是静脉内注射血管紧张素转换酶抑制剂类药物(注意对于双侧肾动脉狭窄禁用ACEI)。作用机制包括抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统,扩张血管(同时扩张动、静脉),改善心脏功能,减少心律失常,增加肾血流量。临床治疗主动脉夹层现在常用的血管紧张素转换酶抑制剂是依那普利静脉内注射,通常首先46小时0.625mg,然后加大剂量。与高血压相关的动脉粥样硬化是主动脉夹层的主要病因,ACEI具有稳定动脉粥样硬化斑块,对于此类患者的中长期降压治疗可选用ACEI

三甲噻酚为神经结阻滞剂。它同时具有降压和降低左心室dp/dt的作用。起效快,停药35分钟后血压可恢复到用药前水平。用法:三甲噻酚500mg加入5%葡萄糖液500ml中,开始以1mg/min的速度静滴,然后根据血压水平逐步增加滴速。该药副作用较多,包括严重低血压、呼吸暂停、嗜睡、尿潴留、便秘、瞳孔扩大和视物模糊等,且在48小时内可产生耐药性。所以,只有当硝普钠不能使用或无效时,三甲噻酚才作为二线药物使用。

利尿剂 利尿剂是一类温和降压药,可减少血容量及细胞外液,减少心输出量,从而降低动脉压和dp/dt。但利尿剂能减少肾血流量,使肾小球滤过率降低,血浆肾素活性增强,血管紧张素II及醛固酮含量升高,对降压不利,所以应与β受体阻滞剂合用。利尿剂的剂量宜大,否则易发生继发性的钠潴留,影响血压的控制,常用呋塞米片4080mg/d。

4)急性主动脉夹层常用的药物治疗方案

伴有高血压主动脉夹层的治疗方案

①血压治疗目标值为收缩压降至100120mmHg左右。

②硝普钠〔2.55.0μg/kgmin)〕+普奈洛尔(每46小时1mg),静脉滴注。硝普钠〔2.55.0μg/kgmin)〕+艾司洛尔或美托洛尔或阿替洛尔,静脉滴注。美托洛尔剂量为5mg,稀释为5ml溶液后静脉注射5分钟,可给三个剂量;阿替洛尔剂量为5mg,稀释后静脉注射5分钟,观察10分钟,收缩期血压未降至120mmHg以下者,可再给5mg,然后尽早开始口服给药。

③拉贝洛尔静脉滴注。

血压正常的治疗方案普奈洛尔1mg静脉滴注,每46小时1次,或2040mg口服,6小时一次(也可用美托洛尔、阿替洛尔或拉贝洛尔代替普奈洛尔)。

如果可疑主动脉夹层的患者表现为严重低血压,考虑可能存在心包填塞或主动脉破裂,须迅速扩容。在采取积极治疗前必须仔细排除假性低血压的可能性,这种假性低血压是由于测量了被夹层累及的肢体动脉的血压引起的。如果迫切需要升压药治疗顽固性低血压,最好选用去甲肾上腺素或苯肾上腺素(新福林),而不用多巴胺。因多巴胺可增加dp/dt,当须改善肾灌注时应小剂量使用多巴胺。

3、早期处理中应注意的问题

主动脉夹层的死亡率高,临床误诊率高,导致早期治疗不明确,阜外医院对179例主动脉夹层病例的临床资料分析发现,误诊57,其中误诊为心绞痛者占101%、误诊为心肌梗死者占5%。所以早期处理中应格外注意:

1)目前,溶栓和抗凝已普遍用于急性心肌梗死的治疗,对急性胸痛的患者,如果怀疑有主动脉夹层的可能,不要急于溶栓和抗凝治疗,否则后果不堪设想。溶栓治疗可促成主动脉夹层患者的主动脉破裂出血。抗凝治疗不利于夹层假腔内血栓形成,假腔内血栓形成对阻止血肿扩大,防止主动脉破裂具有重要意义。因此,溶栓制剂、肝素、华法令、阿司匹林等药物禁用于主动脉夹层。

2)根据血压变化,随时调整降压药的剂量,使收缩压稳定在100120mmHg,避免较大的波动。如果患者有液体潴留,降压药效果将会削弱,此时应给予利尿剂。如果出现难于控制的高血压或需很大剂量降压药才能控制血压时,应考虑一侧或双侧肾动脉受累的可能,须尽早进行主动脉造影和外科手术治疗。

3)避免单独使用正性肌力作用的药物,应使用足量β受体阻滞剂后再用。

二外科手术治疗

三腔内隔绝术治疗

1适应证

腔内隔绝术要求主动脉夹层有适当长度和强度的瘤颈以固定移植物,隔绝的动脉段无重要的分支。因此,根据主动脉夹层的Stanford分型,慢性期B型主动脉夹层只要瘤颈长度大于1.5cm,即完全适合腔内隔绝术治疗,也能获得较好的临床治疗效果。目前对腔内隔绝术治疗主动脉夹层的手术适应证的争论在于:

1)急性期B型夹层腔内隔绝术

在开胸主动脉重建时代,因急性期夹层主动脉壁炎症水肿明显,缝合困难,且急性期死亡率不高。因此多数学者均不主张急性期或亚急性期手术。近期开始有人报道腔内隔绝术治疗急性期及亚急性期B型夹层,近期效果良好,因病例数量较小,与慢性期的治疗效果缺乏大样本和长期随访结果的对照。

2A型夹层腔内隔绝术

A型夹层除了在急性期破裂率高外,还可能因心包填塞、主动脉瓣返流、心率失常等并发症导致患者死亡,一般主张急性期行升主动脉置换术。近期腔内隔绝术对此的研究有:一是用于治疗夹层内膜破口在降主动脉的逆行撕裂至升主动脉和主动脉弓的A型主动脉夹层,治疗方法同B型夹层腔内隔绝术;二是在开胸行胸主动脉弓置换术治疗累及降主动脉的A型主动脉夹层,经主动脉弓的远端切口向降主动脉内植入腔内移植物,以增强主动脉弓的置换术的效果,类似传统手术中的象鼻技术,其治疗方法和效果有待进一步拓展。国内已经有A型夹层腔内隔绝术的成功病例,但病例数尚少,并发症率较高,还不宜作为常规方法。有许多问题如导入动脉的选择、输送器弯曲后移植物的释放、心脏和脑缺血的保护,以及该段高速高压血流对移植物的影响,都还有待深入研究。

本学组专家现在的共识是,B型夹层只要血压控制平稳,一般在发生后的三周,主动脉壁充血水肿基本消退,适合行腔内隔绝术。对有经验的治疗者,急性期B型夹层也可以行腔内隔绝术,但术中不宜在弓部进行过多操作,尤其球囊扩张技术要谨慎使用。Crawford等提出B型夹层动脉瘤的手术指征是,急性期药物控制血压疗效不佳或合并分支血管阻塞,慢性期夹层瘤体直径大于5cm或直径增加大于1cm/年。腔内隔绝术由于较传统手术有明显的微创特性,手术安全性大大提高,因此不必拘泥于传统的慢性期B型夹层手术指征的限制,即往提出的手术指征是在权衡瘤体破裂几率与手术危险性之后得出的被动结论,其实主动脉夹层并不会自愈,手术是唯一有效治疗方法,而腔内隔绝术更加安全和微创。

2禁忌证

腔内隔绝术技术及器具的进步使过去曾经被作为禁忌的导入动脉问题,瘤颈长度问题不再是现在的手术禁忌证。瘤颈长度的问题可通过弓上血管重建或分支移植物来解决,腹主动脉或髂动脉的重建可解决导入动脉的问题,呼吸功能不全的患者可采用局麻或硬膜外麻醉,肾功能不全的患者可辅助以手术前后的血透或CRRT。因此技术的进步使只有那些连微创手术也不能耐受的患者或并存恶性肿瘤或其他疾病预期寿命已经不长的患者才不适宜行腔内隔绝术。

3主动脉夹层腔内隔绝术前影像学评估

术前可选用MRACTA,并结合术中DSA进行全面精确评估测量。需要测评的参数主要有:近端瘤颈(左锁骨下动脉开口与夹层裂口之间的胸主动脉)的长度、内径;主动脉扭曲度;分支动脉的通畅度;最重要的是精确定位裂口和判别夹层真假腔。当需要封闭左锁骨下动脉时,还应认真评估双侧椎动脉,以便于决定是否需要在隔绝主动脉夹层之前或同时重建左侧椎动脉。另外,还应常规行彩超评估双侧股总动脉和髂动脉直径,以便根据导入系统的口径选择导入动脉。近来,随着MRACTA的旋转显示、腔内仿真技术的采用,能够更加精确分析夹层裂口,提供腔内隔绝术重要的信息。

4腔内移植物的选择

目前用于治疗主动脉夹层的腔内移植物主要由直管型不锈钢或记忆合金支架与人工血管共同组成。所选移植物需满足两个要求:一是需要有足够的周向支撑力以保证移植物与主动脉之间紧密贴合,这主要靠选择移植物直径大于瘤颈直径10%来实现;二是为使移植物释放后能适应主动脉弓的弯曲度而不至于损伤主动脉内膜,移植物必须维持良好的轴向柔顺性。这主要靠节段支架设计加置于主动脉弓大弯侧的纵向固定钢丝来实现。现有直管型腔内移植物虽然采用了各种方法试图完全满足以上要求,但仍有一定的移植物相关内漏发生率和继发A型夹层的报道。

5 B型主动脉夹层腔内隔绝术的常规方法

1)麻醉及体位的选择

因为术中需要大幅度的调控血压,麻醉应首选气管插管全麻。气管插管建议选择弹簧管,因为术中DSAC臂的运动可能会使增强器碰到气管插管,柔软的弹簧管增加了安全系数,另外在释放主动脉腔内移植物时,气管内显影良好的弹簧气管导管也可以为主动脉弓上分支血管的定位提供部分参考。手术中患者取平卧位,经右侧桡动脉穿刺监测有创血压,因为术中需要经左侧锁骨下动脉造影并且腔内支架移植物可能会覆盖左锁骨下动脉开口,所以左上肢不能用来监测有创动脉血压;而移植物释放过程中和球囊扩张时的主动脉阻断干扰及夹层真假腔血流的不定型分布使下肢的动脉血压也不够准确。经右侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺放置中心静脉导管,在估计手术比较复杂时可放置双腔静脉导管,这样不仅便于给药和补液,术中漂浮在上腔静脉内的中心静脉导管有时也可为主动脉弓上血管的定位提供参考。每例患者均需留置尿管,无论患者性别,导尿管均需要从患者左大腿下方引致身体左侧,接延长管沿患者身体左侧上行,经患者左腋下引致床头,接尿瓶悬挂于床头下,这样即便于术中麻醉医师观察即时尿量,也可避免因移动DSA床导致尿管受压或牵拉而导致尿道损伤或者尿量不准确。

2)造影方法的选择

患者术前的MRACTA图像,B型夹层近端裂口距离左锁骨下动脉4cm之内建议选用左肱动脉穿刺插管造影,超过4cm的可以采用移植物导入动脉造影而减少一个伤口。左肱动脉穿刺时前臂旋前稍外展,肘部下方垫折叠的巾单使肘关节最大限度伸展。穿刺点取肘关节内侧肱动脉搏动明显处,穿刺成功后放置5F短鞘,以巾钳或缝线固定与皮肤。肱动脉直径较小,应尽量选择小口径的鞘管,因为5F的导管是能够满足主动脉弓上造影所需要流量最小口径导管,所以选择5F鞘。选用5F带刻度猪尾巴导管使导管头端先进入升主动脉,以左前斜35-50度造影,左前斜的具体角度应根据术前MRACTA使射线角度与主动脉弓平面垂直,造影剂的注射速度为20ml/s,总量40ml。第一次造影应获得主动脉弓三支分支血管的清晰影像,双侧颈动脉分叉部及双侧椎动脉的近端清晰影像。选择导管在影像中心部分作为参照进行测量,因为该部分导管与射线方向垂直,误差最小,测量左锁骨下动脉开口处主动脉弓的最大直径及左锁骨下动脉与与夹层近端裂口间的距离。将导管退至左锁骨下动脉开口附近,用0.035口径的软导丝引导导管进入夹层真腔,将导管头端引导至T10平面,将增强器转回正位,上移DSA床,使视野上端与第一次造影的视野下端相连接,视野下端可见L2椎体,以15ml/s的速度注射造影剂30ml第二次造影,此次造影的目的是获得腹主动脉主要分支血管,包括腹腔干、肠系膜上动脉及双肾动脉的影像,判断出这些主要分支的血供来源于真腔或假腔并观察远端裂口的位置和大小。大部分的夹层患者在这一平面可见到一个或多个远端裂口,而且远端裂口常位于主动脉的主动脉分支开口处。再次用导丝将导管引导至L2椎体平面,上移DSA床,使视野上端与第二次造影相连,下端显露出双侧股骨头,以15ml/s的速度注射造影剂30ml第三次造影,此次造影需明确夹层远端累及的范围,并观察髂动脉受累及情况,并测量双侧髂外动脉和股总动脉的直径。至此,对于一般身高的患者,分三次功用100ml造影剂即可完成全主动脉造影,根据全主动脉造影的结果来选择移植物的口径、长度及导入动脉。

3)导入动脉的选择

导入动脉的选择原则是:口径够大以避免导入动脉损伤导致的下肢并发症、易于进入夹层真腔避免误入夹层假腔、易于控制以便于输送器的交换。股动脉依然是首选的导入动脉,可根据全主动脉造影的结果选择髂动脉未受夹层累及且扭曲少的一侧股总动脉作为导入动脉,对于双侧髂动脉受累的病例应选择裂口小的一侧。显露股总动脉的切口应该选择腹股沟韧带之下、腹股沟横纹之上的纵行切口。过于肥胖的患者可在麻醉后使用宽胶布将腹部脂肪上拉,以减少此处皮下脂肪的厚度。切口长约3-4cm左右,根据患者皮下脂肪的厚度可适当延长或缩短,但不建议太小,否则缝合股总动脉时不易阻断。该部位是人体平卧时股动脉的最高点,从该部位进入可使输送器的路径减少一个弯曲。低于此切口则显露的是股浅动脉,口径不足以导入,高于此切口则需打断腹股沟韧带,显露的是髂外动脉,且髂外动脉的位置深在不易操作。如果患者双侧的股总动脉口径均小于输送器的口径,利用输送器头端的扩张器仍有可能导入输送器,这时需注意,如果估计夹层处理非常容易,不需要交换输送器可以尝试利用股动脉导入,如果估计需要球囊扩张或增加移植物建议选择更粗的动脉,因为反复交换输送器时,输送器与动脉内膜的摩擦会导致髂动脉的夹层形成或内膜完全撕脱,导致重建的困难。在使用COOK公司的移植物时,在第一个移植物释放后可将输送器外鞘保留在位,再使用球囊时可经该鞘导入,既减少了出血也减少了导入动脉的损伤。股动脉之后的侯选导入动脉是髂总动脉,因为髂外动脉与股总动脉的口径相差无几,使用髂外动脉的机会是不多的。髂总动脉的显露可使用经腹腔径路或腹膜外径路,笔者的经验腹膜外径路更为方便。切口可选择在腹直肌外侧缘纵行切口,切口上端超过脐平面1cm,总长约6cm。进入腹膜外间隙时不要将腹膜外脂肪完全剥离,在这个层面显露出髂总动脉时可将其前方脂肪组织和输尿管一起翻向内侧,不必显露输尿管,以减少输尿管的损伤,即所谓的‘腹膜外肾后径路手法’,只是显露的范围不需要高到肾脏平面。在游离髂总动脉时要小心髂静脉的损伤。这时还需注意如果估计夹层处理是否非常容易,不需要交换输送器可以尝试直接经髂总动脉导入,估计需要多次交换的病例,建议在髂总动脉上端侧吻合一段口径10mm10cm的人工血管,经人工血管导入输送器。由于目前使用的胸主动脉腔内移植物输送器口径多为24F上下,且没有如此大口径的带止血阀的鞘管,输送器反复扩张髂总动脉会造成切口扩大,带来不必要的失血。有极少数患者髂总动脉的直径仍不足以导入输送器,这时可选用肾下腹主动脉导入。

需要选用肾下腹主动脉作为导入动脉的情况有两种,一种是血管发育畸形腹主动脉及髂动脉纤细,此种患者可选用经腹路径显露肾下腹主动脉,环周解剖出腹主动脉约3cm即可;第二种情况是腹主动脉段真腔完全闭塞,双侧髂动脉完全由假腔供血,此类患者经股动脉切口进入导丝后如果能在腹主动脉段夹层隔膜成功开窗,可经过部分髂动脉及腹主动脉假腔将输送器导入夹层真腔完成腔内隔绝术,同时需要远端隔膜裂口,维持下肢血供,如果导丝无法进入夹层真腔则需要改用腹主动脉作为导入动脉,方法是开腹行腹主动脉及髂动脉分叉型人工血管置换,术中将夹层真腔远端与人工血管吻合,假腔远端缝闭,人工血管远端一侧先与髂动脉吻合,另一侧作为导入动脉完成主动脉夹层腔内隔绝术。

4)术中夹层真假腔的判别

如果术中夹层真假腔判断失误,移植物将经过夹层裂口置入夹层假腔,使夹层真腔血流完全隔绝,将导致灾难性的后果。因此术中准确的判断夹层的真假腔是手术成功的基本条件之一。对于小部分无远端夹层裂口的患者,腔内隔绝术中夹层真假腔的判断并不困难,只要导丝从股动脉插入能顺利导入升主动脉就可保证导丝位于夹层真腔内。但对于有多个夹层裂口的患者,则有可能从股动脉插入的导丝先进入夹层假腔再经夹层裂口进入真腔,此时则有可能导致判断失误。术前精确的影像学检查是正确判断夹层真假腔的基础。目前可用的术前影像学检查方法有:经食道超声,MRACTADSA(二维、三维),笔者对经食道超声经验不多,而DSA因为属于有创检查,在术前单独进行常无必要,MRACTA精确度相仿,阅读MRACTA时片时应首先判读三维重建(SSD)片,以获得对主动脉夹层的整体印象,再从其它切面图像获得更为准确的信息。横切面扫描图像有利于判断位于降主动脉的夹层裂口和真假腔,冠状切面和矢状切面有利于判断位于主动脉弓部的夹层裂口和真假腔,而多平面重建(MVR)图像则可选择适当的角度更为直观的显示夹层真假腔与裂口的关系。从术前准确的影像学检查获得夹层的立体构形后可减少术中导丝操作的盲目性。经左侧肱动脉穿刺插管至升主动脉造影,有效的避免了造影前相对盲目的从股动脉穿刺逆行上导丝对夹层假腔可能的干扰,多数夹层患者在造影时根据血流速度及官腔形态可以粗略的判断夹层的真假腔,但由于角度的关系,夹层真假腔常常会重叠,三维DSA可解决这个问题,但由于后续的手术操作均是在二维DSA监视下进行,因此三维DSA对后续操作帮助不大。此时,根据术前MRA判断夹层隔膜的角度,选择夹层隔膜的切线角度造影,即可将夹层真假腔从影像上完全分开。经股动脉穿刺上行的导丝在DSA全主动脉造影图像引导下估计进入真腔后,交换端侧孔导管,在端侧孔导管上升途中,推注造影剂10ml(冒烟),再次证实导管在真腔内,然后再交换超硬导丝。笔者两次导丝从远端误入假腔,均用此法及时发现。在夹层累及髂股动脉时,从髂或股动脉穿刺有时导丝会直接进入假腔,此时不必从远端反复尝试,可以用一根260cm的泥鳅导丝从左肱动脉插管内进入主动脉,沿夹层真腔向远端漂下,再从股动脉切口引出,沿此导丝导入端侧孔导管至夹层近端,再交换超硬导丝。该方法的成功也要建立在造影能够区分出夹层真假腔的基础上,操纵导丝顺真腔血流下降。该方法同时具有的另一优点是可使用肱股导丝牵引技术,牵引移植物进入降主动脉,而不必再交换超硬导丝。在夹层裂口距左锁骨下动脉开口较近时(瘤颈比移植物引导头短)时选用右肱动脉穿刺,可扩大肱股导丝技术的适应征,但使用右侧肱股导丝技术时牵拉更需谨慎,以免无名干动脉的碎屑脱落引起脑梗塞。

5)输送器到位及移植物释放困难的处理

这是在主动脉夹层腔内治疗中特有的困难,在腹主动脉瘤腔内治疗中不会碰到,因为在移植物的血管部分到达左锁骨下动脉开口时输送器的头端已经进入了升主动脉,输送器已经形成了一个近180度的弯曲,在主动脉弓角度比较锐利且向左上方突出时,移植物输送器难以到位或输送器外鞘后撤困难是会经常遇到的情况。输送器到位困难是因为在弓上转弯时导鞘紧贴主动脉弓大弯侧内壁,向上推送输送器的力不能完全沿导丝向前释放,部分转化为与主动脉内壁的摩擦力,此时强力推送输送器可能导致内膜的撕裂,新夹层的形成。笔者经验一是更换硬度更强的超硬导丝,导丝尽量深入使导丝软头在主动脉瓣膜处向后反转,导丝的硬质部分最大限度的将主动脉弓撑开,使输送器沿更大的弧度前进,以减少向主动脉大弯侧的分力,减少摩擦力。第二可以使用到丝后拽跳跃式前进技术,在输送器顶住主动脉大弯侧内壁不能前进时,左手握输送器保持向前的推力,右手短促发力后拽到丝,使输送器头端暂时离开主动脉大弯侧内壁,而向前的推力可使输送器向前弹跳少许,再次进导丝,反复操作可使输送器到位。这个技术在释放第一个移植物后发现内漏,需要再次向前方释放移植物尤其有效,因为第一个移植物的内支架及血管绉折使第二个移植物输送器前进的阻力更大。

动脉弓锐利时,有时移植物到位后外鞘后撤困难,使移植物无法释放。这是因为无论移植物还是输送器在体外时都是直的圆柱体,在弓上转弯时,输送器外鞘和移植物的小弯侧都会出现绉折,当这些绉折互相嵌合时输送器外鞘自然无法后退,在腹主动脉瘤的手术中因为不存在这么大的扭曲所以不存在这个困难。笔者的经验这时可适当后撤输送器使移植物到达相对平直的地方,此时绉折消失,后撤外鞘便不再困难。可稍许后撤外鞘使原本嵌合的绉折松动再将输送器上升到位然后再次释放。

解决这两个难最有效的方法是改进移植物输送系统,比如现在已经有RallyTM胸主动脉移植物,其移植物分两步释放,硬质外鞘只到达降主动脉,然后有膜状软质导鞘输送移植物到达主动脉弓,就完全解决了移植物到位困难和释放困难。在现有移植物输送系统仍然作为主流在应用的时候,希望我们的操作经验仍然能够为广大同道提供借鉴。

6)隔绝后再次造影

经左肱动脉预置猪尾造影导管再次行主动脉造影,注意观察左锁骨下动脉是否通畅,移植物是否通畅,有无扭曲、移位,移植物近端或远端是否存在内漏。如造影证实主动脉夹层已被完全隔绝,假腔不再显影,则退出导管,缝合导入动脉及切口。

7)近端锚定区的拓展

近端锚定区的拓展是主动脉夹层腔内隔绝术的重要进展之一,它基本克服了原来瘤颈长度必须大于1.5cm的手术禁忌。近端锚定区的拓展方法有两类,一类是杂交技术,既以外科手术重建弓上血管以保护大脑血供,一类是以开窗或分支型移植物来保留大脑血供,后者虽然理论上更为合理、微创,但移植物需要个体化定做,目前尚无法得到已经商品化的移植物。

瘤颈长度小于1.5cmB型区主动脉夹层可将腔内移植物近端放置于左颈总动脉开口与左锁骨下动脉开口之间,解剖学研究发现,成人这两条动脉开口之间的距离约为1-1.5cm,可满足移植物近端固定的需要。对左椎动脉为优势椎动脉且Willis环不完整的患者在全麻后先行左椎动脉或左锁骨下动脉与左颈总动脉旁路术并结扎左锁骨下动脉近心端,然后行主动脉夹层腔内隔绝术,对右侧椎动脉为优势动脉且Willis环完整的患者可不重建左锁骨下动脉或左椎动脉。对于左颈总动脉与左锁骨下动脉之间的主动脉弓仍不足以锚定移植物的患者,可进一步向前拓展锚定区至无名干与左颈总动脉之间,但在行腔内隔绝术前需要先行右颈总动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉旁路术,以保证大脑的血供,并结扎左颈总动脉和左锁骨下动脉的近心端以防止内漏。类似的各种转流手术扩大了主动脉夹层腔内隔绝术的指征,近来应用日益增多。

8)多裂口主动脉夹层的处理

多数主动脉夹层患者不止一个夹层裂口,以B型为例,近端的夹层裂口常常靠近主动脉夹部,是夹层假腔的入口,假腔在向远端发展的过程中遇到较大的分支血管时常常使内膜从分支血管开口处断裂,形成第二个甚至第三个夹层裂口,从病理生理学上来讲,远端的夹层裂口通常是夹层假腔的出口。在腔内隔绝术中,对远端的夹层裂口是否处理、如何处理取决于其与近端裂口的距离和血流量大小,对于远端裂口位于肾动脉以上且裂口较大者,应与近端裂口同期处理。对累及重要分支血管的远端夹层裂口经腔内放置一裸支架于裂口周围,使夹层隔膜与假腔外膜贴合是一种较为常用的处理方法。在夹层远端裂口位于内脏动脉时使用Wallgraft等移植物对远端裂口行腔内隔绝术即可封闭远端裂口又可改善内脏的血供。对于与近端裂口距离较远,返流量不大的远端裂口可暂不处理,根据对此类患者的随访发现,主动脉夹层的假腔近端已经形成血栓,而远端假腔仍然存在,但假腔的直径无明显扩大,与传统手术中只置换夹层近端的效果相似。

9)内脏动脉由假腔供血的主动脉夹层的腔内治疗

随着CTAMRA等无创影像学检查技术的应用,在主动脉夹层的术前评估中经常会发现有内脏或下肢的血供主要甚至完全来源于假腔,类似于夹层开窗术后的效果,因此在夹层腔内治疗中恢复了真腔供血后原来由假腔供血的脏器是否会缺血是一个值得关注的问题。从夹层的病理生理学来分析:在夹层的影像学上表现为假腔供血的内脏或下肢动脉可能有以下几种机制:①内脏动脉仍由真腔供血,但真腔被压瘪,因为在夹层形成过程中由于夹层远端是盲腔或有小的出口,因此假腔内的压力常高于真腔内的压力,在影像上表现为假腔大而真腔细小,在夹层隔膜分离到内脏动脉开口时,内脏动脉的内膜并未随之撕裂,而是被夹层隔膜压向一侧,因此虽然在影像学上可能表现为假腔供血,其实事实上仍是由真腔供血,这一点在DSA下动态观察常常可得到证实,这种原本即由真腔供血的内脏动脉在封闭夹层近端裂口后真腔的血流只会增加;②内脏动脉由假腔和真腔同时供血,在夹层假腔发展至内脏动脉开口时,内脏动脉的内膜被部分撕裂,形成一个远端裂口(夹层的出口),假腔血流经此进入下肢或内脏动脉的真腔,但内脏动脉的内膜并未完全断裂,即夹层的真腔仍然与内脏动脉相通,但在假腔压力高的情况下,可能主要由假腔供血,在夹层近端裂口封闭后,真腔压力增高,内脏动脉可恢复由真腔供血,但此时原来的夹层出口可变入口,虽然不影响内脏动脉的血供,但会使夹层远端在术后不能完全血栓机化;③内脏动脉完全由假腔供血,这可能是因为在夹层发展过程中,内脏动脉的内膜随夹层隔膜从其开口处完全撕裂,这种情况下在腔内隔绝术后发生内脏动脉缺血的可能性也不大,因为此时必然存在夹层的远端裂口,在夹层近端裂口被封闭后,真腔血流可经夹层远端裂口进入夹层假腔远端,仍可保持内脏动脉的血供。因此术前由假腔供血的内脏在腔内隔绝术后发生内脏缺血的机率不高。

6 夹层腔内隔绝术后并发症的预防及处理

1)腔内隔绝术后内漏:

内漏是指腔内隔绝术后从各种途径继续有血液返流入瘤腔的现象。内漏的危害是可以导致胸主动脉夹层动脉瘤继续增大甚至破裂。内漏分为四型:I型内漏是指血流经腔内移植物近心端与自体动脉之间的裂隙流入瘤腔的现象。I型内漏是最需要认真消除的内漏,因为腔内隔绝术后,I型内漏就使瘤腔变成了只进不出的高压型瘤腔,使夹层动脉瘤破裂的机率明显增高。I型内漏的处理一般是在近端再加一段或多段移植物,以彻底隔绝内漏。II型内漏是指腔内隔绝术后血液经腔内移植物远端与自体动脉之间的裂隙返流入瘤腔的现象。II型内漏若返流量不大,可先不处理,留待随访观察中自闭。若返流量大,则需再加一段腔内移植物将内漏隔绝封闭。III型内漏是指从肋间动脉返流入夹层假腔的现象。一般返流量较小,术后在随访观察中往往能够自闭IV型内漏是指从腔内移植物破损处血液流入夹层假腔的现象。IV型内漏的处理一般是再选一段较短的且口径合适的腔内移植物将原先的破损处隔绝封闭。内漏的处理是衡量腔内隔绝术技术水平最重要的标志,也往往是评价腔内隔绝术效果的最重要的标志之一,也往往是引起各种术后并发症的最重要的原因。因此,应高度重视内漏的处理,应根据内漏的具体情况,积极稳妥地处理好各种内漏及内漏引起的各种并发症。

2)腔内隔绝术中截瘫的预防

传统胸降主动脉重建术的一个典型并发症是术后截瘫,发生率约10。腔内隔绝术具有同样的危险。因同样可能影响脊髓动脉血供,脊髓血供成节段性,胸腰段脊髓的血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后分支所形成的脊髓前动脉,其中根最大动脉是脊髓前动脉的主要滋养血管,保留它可避免截瘫。但该动脉的起源位置不固定,发自左侧第六肋间动脉至第十二肋间动脉的机率是75%,发自上三个腰动脉之一的机率是15%,起源于胸六以上肋间动脉的机率较小。故笔者主张在行腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤时,移植物选择应选用能完全隔绝夹层裂口的最短长度,必要时还应行脊髓液测压和减压处理,以降低截瘫发生率。

3)腔内隔绝术后综合征

腔内隔绝术后短期内患者会出现一过性C—反应蛋白升高,发热(常见于术后第二天起,午后发热,体温一般不超过38.5°C),红细胞、白细胞、血小板三系轻度下降等表现。体检时无感染症状,因原因不明故暂且称之为腔内隔绝术后综合征。可能的原因为移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、移植物对血细胞的机械破坏及造影剂和x-线辐射的影响等。均在短期小剂量使用肾上腺糖皮质激素及消炎镇痛类药物对症处理后缓解。

4B型夹层腔内隔绝术后继发A型夹层

在主动脉夹层的腔内治疗中,由于夹层的近端裂口多位于主动脉夹部,即主动脉弓-降交界的地方,此处主动脉本身有一个角度较大的生理弯曲,植入其腔内的金属支架在主动脉的脉动中必然对其内膜产生机械损伤,而且已经有作者观察到在植入支架一段时间后,支架对主动脉有一个塑型作用。因此有作者担心支架对主动脉内膜的损伤有可能导致新的夹层出现。在我们的100余例病人中,有2例在术后再发夹层。1例马凡综合征患者术后8月腹主动脉出现新的夹层裂口,予保守治疗,术后24月再发StanfordA型夹层行Bentall手术后治愈。1例术后14月再发StanfordA型夹层行升主动脉置换术后治愈。但这两例均无充足的证据证实患者再发的夹层均与前次植入的支架相关,因此我们认为目前没有充足的理由证实主动脉腔内的支架会诱发新的夹层。但需要指出的是在我们治疗的3例马凡综合征造成的StanfordB型主动脉夹层患者中,12次再发新的夹层,1例于术后1年不明原因猝死,其疗效远不如高血压造成的夹层。因为马凡综合征患者往往全主动脉均有扩张性病变,最终导致患者死亡的主要还是心包腔内的升主动脉病变,因此对马凡综合征患者的单纯以腔内技术治疗降主动脉病变可能难以达到预期的疗效。

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刘秋松
刘秋松 主治医师
厦门大学附属中山医院 肿瘤与血管介入科
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