肠内免疫营养用于结直肠癌手术前准备的临床研究

刘少杰，杨小红，刘建伟

（暨南大学医学院第四附属医院，广州市红十字会医院普外科，广东，广州510220）

[作者简介] 刘少杰(1970-),男,主治医师,研究方向:胃肠外科.

[摘要] 目的：与传统方法对比，探讨肠内免疫营养剂用于结直肠癌手术前准备的疗效。方法：按入组条件将40例结直肠癌病人随机分为肠内免疫营养组（ＥＮ组）20例，传统方法组（对照组）20例。EN组用免疫营养剂作术前肠道准备，不用禁食、灌肠及服用抗生素；传统方法组采用禁食、机械灌肠和口服抗生素。比较两组免疫、营养指标（血清ＩgG、IgM、IgA和血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白），肠道清洁度，肠功能恢复时间和手术后并发症（吻合口漏、切口感染和腹腔内感染）。结果：肠道清洁度比较无统计学意义(P>0.05)；术后肠功能恢复时间比较，EN组为28.4±5.8小时，对照组为59.3±7.5小时，两组相比有统计学意义（P<0.0001）；EN组肠道准备前与术后各免疫、营养指标比较无统计学意义（P>0.05），对照组术后各免疫、营养指标较肠道准备前有显著下降（P<0.01），两组免疫、营养指标肠道准备前与术后差异相比较有统计学意义（P<0.05）；两组病人术后并发症发生率的比较无统计学意义（P>0.05）。结论：采用肠内免疫营养剂作结直肠癌手术前准备可改善病人免疫功能和营养状态，保证肠道良好的清洁度，并能加快术后肠功能恢复时间，手术后并发症少。

[关键词] 肠内营养；免疫营养；肠道准备；结直肠癌

[中图分类号] R977.6 [文献标识码] B [文章编号]

Clinical Research on Enteral Immune Nutrition in Preparation

for Patients with Colorectal Carcinoma

Liu Shao-jie, Liu Jian-wei, YANG Xiao-hong

Guangzhou Institute of Traumatology, and The 4th Affiliated Hospital of

Medical College of Ji Nan University (Guangzhou, 510220,China)

ABSTRACT

Objective To explore the effect of enteral immunonutrition apply in preoperative bowel preparation of patients with colorectal carcinoma compared with traditional methods. Methods Forty patients with rectal cancer were randomized into two groups. Twenty patients in the enteral nutrition group(EN group) were applied with enteral nutrition product as a kind of liquid diet instead of fasting、enema and antibiotics in preoperative bowel preparation,. Twenty patients as control group have received antibiotics, fasting and enema. Immune function parameters (IgG、IgM、IgA in serum), recovery time of bowel function, and complication(stoma fistula、infection of Incisions and belly cavity)were observed.. Results there were significant differences between the two groups in the recovery time of intestines function (p<0.0001); In the EN group ,the change of immune functional parameters before preoperative bowel preparation had no significant difference compared with that of post-operation(p>0.05). In the control group, the change of immune functional parameters after post-operation were significantly lower (p<0.01); In two groups, there were significant differences between the preoperative bowel preparation and (p<0.05). The incidence of complication was of no significance in two groups (p>0.05). Conclusions enteral immunonutrition product could apply to the pre-operation bowel preparation .it can improve immune function, make the colon clear, shorten the recovery time of intestines function and decrease the complication.

Keywords enteral nutrition, immunonutrition; bowel preparation; colorectal carcinoma

传统的大肠癌手术前肠道准备方法繁锁，其包括术前三天进食流质，口服抗生素，术前一天禁食，清洁灌肠，导泻^[12]。由于长期消耗，肿瘤病人的免疫功能和营养状态均有不同程度下降，况且术前禁食、导泻及营养补充不足，又会加重病人营养状态和免疫功能下降，影响术后康复。因此，我们尝试采用免疫营养剂作肠道准备，并与传统方法对照，探讨其疗效。

1资料与方法

(1)一般资料：40例中男28例，女12例，直肠癌18例，乙状结肠癌12例，降结肠癌3例，升结肠癌4例，横结肠癌3例。随机分为两组：ＥＮ组20例，对照组（传统方法组）20例。排除标准：合并有急性肠梗阻、严重心肺肝肾疾病、严重糖尿病者，或有远处转移者。

(2)肠道准备方法：对照组：术前三天进食流质，开始口服灭滴灵、链霉素，术前一天禁食，清洁灌肠，口服25%甘露醇或30%硫酸镁导泻，并给予肠外营养支持（热量为每公斤体重30Kcal）。EN组：术前三天始，每天口服华瑞公司免疫营养产品瑞能2瓶，共1000毫升（热量1000Kcal），口服饮水不限，若不能耐受者予以鼻空肠营养管管饲，不进行灌肠及口服导泻药及抗生素。

(3)观察指标：术中观察病人肠道清洁度情况，分为Ⅰ度：基本无粪水、肠管萎陷。Ⅱ度：有很少粪水、无胀气。Ⅲ度：少量稀便或粪水，明显胀气。Ⅳ度：较多粪便；术后肛门排气恢复时间；合并吻合口漏、切口感染、腹腔内感染并发症的发生率；肠道准备前和手术后的免疫营养指标（血清ＩgG、IgM、IgA、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）。

(4)统计学处理：两组病人并发症发生率比较用χ²检验；肠管清洁度比较用秩和检验；免疫功能指标比较，肠道准备前与术后比较用配对t检验，比较两组肠道准备前与术后差异用成组t检验。所有统计均在SPSS10.0 for windows统计软件包上进行，检验水准α=0.05。

2结果

EN组与对照组各项观察指标比较见附表。两组病人均无手术死亡，均无发生吻合口漏，切口感染率和腹腔内感染率相比均无统计学意义（P>0.05）；两组病人术后肛门排气时间比较EN组明显早于对照组，分别为28.4±5.8小时，59.3±7.5小时，两组相比有统计学意义（P<0.0001）；肠管清洁度的比较无统计学意义（P>0.05）；免疫、营养指标的比较：EN组肠道准备前与术后各免疫、营养指标比较无统计学意义（P>0.05），对照组术后各免疫、营养指标较肠道准备前有显著下降（P<0.01），两组免疫、营养指标肠道准备前与术后差异相比较有统计学意义（P<0.05）。

附表1肠道准备前与术后各项免疫营养指标下降比较和术后肠功能恢复时间的比较（χ±s）

指标	肠道准备前x1	实验组 术后 x2	术前术后差异x1-x2	肠道准备前x3	对照组 术后 x4	术前术后差异x3-x4	统计量 t值	P值
IgG (μg/l)	12.38±1.74	11.38±1.28	0.99±0.22	11.84±1.64	10.17±1.25	1.67±0.55 #	2.319	0.032
IgM (μg/l)	1.59±0.45	1.45±0.45	0.14±0.08	1.67±0.45	1.30±0.44	0.37±0.08 #	2.591	0.018
IgA (μg/l)	1.98±0.59	1.87±0.61	0.11±0.08	2.11±0.65	1.47±0.55	0.63±0.11 #	3.035	0.01
白蛋白 (g/l)	34.56±3.24	35.87±4.07	1.29±0.31	35.01±3.82	33.54±3.75	1.50±0.48#	2.55	0.019
前白蛋白 (g/l)	0.22±0.09	0.23±0.09	0.01±0.01	0.24±0.08	0.22±0.19	0.02±0.01#	2.23	0.045
转铁蛋白 (g/l)	2.24±0.67	2.28±0.73	0.05±0.01	2.25±0.53	2.01±0.67	0.26±0.08#	2.97	0.009
肠功能恢复时间（小时）		28.4±5.8			59.3±7.5		30.26	<0.0001

#p<0.01 与对照组肠道准备前比较

附表2：两组病人术中观察肠管清洁度情况比较

分度	实验组（例）	对照组（例）	统计量(Z值)	P值
Ⅰ度	9	10
Ⅱ度	8	8	-4.01	0.688
Ⅲ度	2	1
Ⅳ度	1	1

3.讨论

肠道准备是结直肠癌手术前准备的必要环节，一般分为机械性准备和药物准备，前者为了清洁肠道，后者为了减少肠道内细菌^[1]。目前国内外使用最广泛的肠道准备方法包括术前数天始饮食限制、口服泻剂、每天灌肠和口服抗生素^[2-4]。但传统的方法有效率仅为70%，而且操作不便，不但增加了护士工作量，也给病人带来不便和痛苦。另外，常规的饮食限制会造成能量、蛋白质、维生素的摄入和合成不足，从面影响了组织修复和创口愈合，使术后免疫功能和营养状态下降。机体处于饥饿状态，导致肠粘膜屏障功能损害，增加了肠道细菌易位发生率，肠源性感染机会增多。再者术前使用泻剂、清洁灌肠可导致病人水电解质平衡紊，营养代谢障碍^[5-6]。

肠内免疫营养是近年来的研究热点。Kenen等用添加精氨酸、ω3不饱和脂肪酸和核糖核酸的免疫营养制剂，对肿瘤病人行早期肠内营养支持，能显著改善病人免疫功能^[7-8]。动物实验表明：ω3不饱和脂肪酸可改变细胞膜结构，影响细胞膜的流动性、细胞膜信使传递和细胞膜上的受体功能，减少炎性介质的产生。有限的临床资料表明，肠内营养时用含ω3不饱和脂肪酸配方可降低创伤、感染后患者的代谢率，减少蛋白质的消耗，改善机体的免疫功能^[9]。肠内营养采用非禁食的方法，可促进胃肠蠕动，有助于维持肠粘膜细胞结构与功能的完整性，促进肠粘膜细胞的增生、修复，维护肠粘膜屏障，防止细菌易位，减少肠源性感染发生^[9-10]。本研究采用的免疫营养剂是一种全营养支持配方，富含ω3不饱和脂肪酸、核苷酸、抗氧化剂和维生素A、E，可在胃肠道内完全吸收，无膳食纤维存在，饮用后肠道内无残渣存在^[11]。本次实验中采用肠内免疫营养制剂作肠道准备（EN组），与对照组相比，肠管清洁度好，手术并发症发生率低，术后肠功能恢复时间明显早于对照组（P<0.0001），EN组术后无出现免疫和营养指标的明显变化，而对照组术后各免疫营养指标呈下降趋势(P<0.01)，术后对照组的免疫营养指标下降均明显大于EN组（P<0.05）。据此，应用肠内免疫营养剂作术前肠道准备能改善传统肠道准备中限制饮食所致不足，改善病人的免疫功能和营养状态，加快术后肠功能的恢复，减少术后并发症，值得在临床上推广。

参考文献

1．谢松,孟荣贵.大肠疾病诊治的机械性肠道准备现状.医学新知杂志,2001.11(2):86-87.

2．帅毅.肠道准备的研究进展.护理研究.2002.16(2):71-72.

3．Nichols R L ,Smith J W ,Garcia R Y ,etal. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons . Clini Infect Dis , 1997,24(4):609-610.

4．王德炳译.克氏外科学第2版.北京.人民卫生出版社.2000:832-833.

5．Braga M ,Gianotti L,radaelli G ,et al. peroperative immunotrition in patients undergoing cancer surgery : results of arandomized double _ blind phase 3 trial [J]. Arch Surg,1999,134(4):428-429.

6．邹忠寿.胃肠外科疾病的体液内稳态平衡.普外临床.1993,(5):262-263.

7．Kemen-M , Senkal-M , Homamn-HH, etal.Early postoperative enteral nutrition with wrginine-omega-3 fatty acids and ribonucleic acidsupplemented diet versuls placebo incancer patients : an immunologic evealuation of Impact . crit-care-med , 1995 apr, 23(4):652-659.

8．江志伟,李宁,刘福坤等.肠内免疫营养对胃癌手术病人免疫功能和急性炎症反应的调理作用.肠外与肠内营养.2000.10(4):200-203.

9.张崇广.肠内营养支持的新进展.中国现代医学杂志.2003.6(12):46-47.

10.陈增杰,陈福春.肠内营养制剂用于术前肠道准备.中国临床营养杂志.1999.7(4):184-185.

11．王燕.肠内营养剂的进展与临床应用评价.中国医院用药评价与分析.2003.3(3):144-147.