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刘少稳 三甲
刘少稳 主任医师
上海市第一人民医院 心内科

射频消融的治疗原理

好大夫在线:经导管射频消融是什么?请您介绍一下治疗原理。

 

刘少稳教授:医学界尝试过多种消融方式或消融能量,如射频消融、冷冻消融、超声消融、激光消融、微波消融等,但现在临床用得最普遍的就是射频消融。

经导管射频消融术是经血管把标测和消融电极导管送入心脏,先通过心脏电生理检查确定引起心动过速的具体机制,然后局部释放可控的射频电流,传导到导管的金属末端(俗称“大头”)。“大头”和组织接触便会产热,它能使局部心肌组织脱水,发生干燥坏死,从而阻断异常的电活动,达到治疗目的。射频消融之所以成为最常用的心律失常消融能量,主要是因为射频能量可控性好、所形成的消融损伤较局限,且边界清楚。比如温控消融导管在远端与组织间的温度达到55°C时,就可以使局部心肌产生不可逆的干性坏死,终止心动过速。上海市第一人民医院心内科刘少稳

如果心动过速的机制是局灶性异位兴奋性增高,消融的部位就是异位兴奋灶所在的局部;心动过速的大多数发生机制是折返,即电流在环路上不停转圈。如果环路在心房,则引起房速和房扑;环路在房室结或同时有心房和心室参与,则可引起房室结或房室折返性心动过速,也就是我们所称的室上速;同理,环路在心室即可引起室速。对于折返性心动过速在消融时就是要阻断折返环路,不让电流在环路上循环传导。房颤和室颤的形成机理较复杂,多数情况下同时有多个折返和/或异位兴奋性增加参与。

 

好大夫在线:经导管射频消融有不同的手术方式吗?

 

刘少稳教授:有的,这取决于使用不同的标测方法和消融导管。

一方面,经导管射频消融的标测方法不同,包括传统的两维标测方法和近十几年来普遍使用的三维标测方法。所谓标测,是将心脏复杂的电生理信息和解剖结构的关系展现在手术医生面前,术者根据经验确定心动过速的发生机制,心脏电生理检查是心动过速经导管消融治疗成功的关键。即使对于最简单的室上性心动过速,如果导管消融不成功,最常见的原因是对少见的室上性心动过速的机制不认识,如Mahaim或PJRT等;另外一个常见的失败原因是对心动过速相关的心脏解剖变异认识不足。

两维标测多使用X线来判断标测和消融导管的在选择内的解剖部位,通过多导心脏电生理仪记录体表和腔内心电图。这一标测方法对指导普通类型室上速等心律失常消融,成功率较高,但对复杂性心律失常,两维标测提供的信息则不够详细和准确。

三维标测能把心脏不同部位的电活动和立体的三维解剖位置关系联系起来,直观、清晰地展现给医生。心脏三维标测技术的应用,可提高复杂心动过速诊断的准确性,例如了解心动过速的机制是折返还是局灶性异位兴奋性升高,以及折返环路和异位兴奋灶的部位等。另外,三维标测由于可提供立体的心脏电解剖信息,也可准确指导成功导管消融,尤其适用于复杂的快速性心律失常的标测和消融。

另一方面,射频消融的导管技术也在不断改进。早期消融导管的远端电极长度与近端电极一样均较小,术中损伤也较小,但彻底清除异位兴奋灶或折返环路的几率也小。后来,用得比较多的是远端电极相对较长的消融导管,俗称“大头”导管,有3.5毫米、4毫米和8毫米等不同规格,临床应用较多的是前两者。近10年来,临床上还开始用一种冷盐水灌注消融导管。因为消融主要的机理是利用热能清除异常心肌组织的电活动。但有时这些热能都聚集在心肌表面,而要消融的是深层心肌部位则加热不够。冷盐水灌注消融导管在产生局部热能的同时,会向“大头”周围喷洒冷盐水(多数情况下是和室温一样的盐水,但相对于体温而言则是“冷盐水”)。这样能给消融导管远端与局部心肌组织表面降温,让能量进入更深一层,提高消融的有效性。最近消融导管的进展是压力导管的临床应用,成功消融的关键除与消融的能量和温度有关外,另外一个重要参数是消融导管远端与心肌组织间的压力。在输出能量一定的情况下,消融导管远端与心肌组织间贴靠不好、压力太小,不能达到有效消融的目的;如贴靠过紧、压力过大又容易产生“气化”(pop)现象,增加心肌穿孔的风险。压力消融导管的应用,可以为术者提供实时的消融导管远端与心肌组织间的压力信息,有利于术者及时调整导管,使压力尽可能维持在合理范围内。

经导管射频消融的进步是多方面的,除了标测技术和消融导管技术的不断完善和进步外,我们对心律失常的疾病认识也在不断进步和深入,对多种心动过速的发生机理的认识也越来越完整和透彻,医生对各种心动过速的标测和消融的临床经验也在逐渐积累,所以导管消融的适应证也在慢慢越来越广。

 

好大夫在线:经导管射频消融跟普通手术有什么区别,前者的优势是什么?

 

刘少稳教授:经导管消融治疗各种快速性心律失常是一种微创手术,只是在患者的大腿根部或锁骨下区穿刺几个直径2毫米左右的小口,把标测和消融导管经外周血管送入心脏,具有创伤小、患者恢复快等优点。20余年前,对于反复发作的心动过速曾尝试外科手术治疗,因采用开胸的方法,创伤太大,电生理检查和标测不完整等缺点,现在已基本不做了。如今手术治疗快速性心律失常,基本上都是微创的经导管消融。

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刘少稳
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