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刘树库 主任医师
北京胸科医院 胸外科

哪些人适合内科胸腔镜——内科胸腔镜指南解读

2010年英国胸科协会内科胸腔镜指南解读

原创:赵静等呼吸科空间2017-01-10首都医科大学附属北京胸科医院胸外科刘树库

本文原载于《国际呼吸杂志》2011年第4

2010年英国胸科协会在《Thorax)>杂志上颁布了Local anaesthetic thoracoscopyBritish ThoracicSociety Pleural Disease Guideline 2010[1j。指南就内科胸腔镜的临床需求、内科胸腔镜作为疾病诊断和治疗工具的证据、内科胸腔镜的适应证及内科胸腔镜的操作等进行了全面阐述。本文重点解读指南的临床实践部分,读者如果需要全面了解指南,请阅读原文。

静脉给予镇静药物联合局部麻醉的情况下行胸腔镜检查。称为“局麻下胸腔镜”或“内科胸腔镜”。在呼吸内科临床上应用已越来越普遍。本文将采用“内科胸腔镜检查”这样的表述,旨在与国内呼吸内科临床接轨。

l  内科胸腔镜检查的需求

目前胸膜疾病在临床上不断增加.尤其恶性胸腔积液成为一个常见的临床问题。如果按目前肿瘤发病率计算,估计到2025年,每年英国将新增100 000例肿瘤患者。约15%死于肿瘤的患者尸检时存在胸腔积液。研究硅示,由肿瘤所致的渗出性胸腔积液占大多数(42%~77)。到2020年.胸膜间皮瘤也将增多。每年死于间皮瘤的患者数逐渐上升。未来lO年中.间皮瘤死亡数预计每年达2 450例。据推测。在2001年至2050年间。将有65 000例患者死于间皮瘤。

在美国,恶性胸腔积液的发生率约为250 000例/年。据此推断,在英国,每年约有50 000例新发恶性胸腔积液的患者。也就是说。每年在1 000名人群中就有1例新发恶性胸腔积液的患者。估计仅仅60%的患者能够通过胸腔穿刺引流得以诊断。同时只有60%~80%患者通过肋间引流管能够实施成功的胸膜腔闭锁术。这些病例中。患者均能够从内科胸腔镜检查中获益。因此,无论是原发于胸膜的肿瘤还是从其他器官或部位转移到胸膜的恶性胸膜疾病的患者均需要进行内科胸腔镜检查。

2  使用内科胸腔镜检查的证据

2.1内科胸腔镜在胸膜恶性疾病检查中的诊断作用 胸腔积液患者在单纯的胸腔穿刺引流后常得不到明确诊断。大约仅60%的患者在第1次诊断性胸腔穿刺引流后能获得阳性的恶性疾病的细胞学诊断。第2次胸腔积液检杏的诊断价值仅略有增加(大约1 5),而第3次胸腔积液检查无明显作用。胸腔积液细胞学检查在诊断间皮瘤方面效果很差,只有32%的患者能获得阳性结果。

通常“盲法”胸膜活检(非影像学引导下胸膜活检,也称为闭式胸膜活检或Abrams针胸膜活检)可应用于不明原闪的细胞学检查阴性的渗出性胸腔积液患者。这种检查技术相对简易.仍然用于l|缶床。然而。这种“盲法”活检在诊断恶性胸膜疾病的敏感性低于CT引导下的胸膜活检或内科胸腔镜榆查。对于胸膜恶性疾病.直视下直接观察胸膜往往能够发现病变呈不规则班片状分布,且病变最易累及靠近膈面部分的胸膜。对于恶性胸腔积液,使用“盲法”胸膜活检较单独胸腔积液细胞学检查增加了7%~27%的诊断率。对于间皮瘤,“盲法”胸膜活检联合胸腔积液细胞学检杏使得诊断率增至50%。其他方法有超声和CT引导下的胸膜活检。

对于细胞学阴性的胸腔积液患者。胸部增强CT是可选择的检查。胸膜增厚区或者胸膜结节可通过CT定位。随后在影像学引导下进行活检,常能够有相对高的诊断率。然而,异常的胸膜表现并不一定出现在胸部CT中,故活检有时也可能阴性。

内科胸腔镜能够直视胸膜腔,同时对异常部位进行活检.因此具有最大的诊断价值。22项病例研究中均报道了内科胸腔镜对于恶性疾病的诊断价值。显示胸腔镜对于恶性胸膜疾病有926%的诊断率。8项研究表明,这些研究中细胞学检查均为阴性。而内科胸腔镜仍具有相当高的敏感性,高达901%。Hansen等回顾性分析了内科胸腔镜对147例患者的诊断价值,其中136例胸腔积液患者3次细胞学和微乍物学检查均阴性。总的诊断敏感性为904%.对于恶性疾病的敏感性为88%。特异性为96%。Menzies等前瞻性地评价了内科胸腔镜在102例患者中的诊断价值。其中86例患者在胸腔穿刺引流和胸膜活检后仍不能明确诊断。诊断恶性疾病的总敏感性为96%。一项纳入149例患者的顾性研究中,66“盲法”胸膜活检诊断为炎症的患者中32(48)患者在胸腔镜检查后更正丫诊断(其中16例为恶性间皮瘤,13例为癌.3例为结核)

在恶性间皮瘤的病例研究中,内科胸腔镜有相当好的诊断价值。在188例恶性间皮瘤的病例研究中,胸腔镜活检的敏感性大于90%。考虑到恶性间皮瘤患者胸腔积液细胞学检查及“盲法”胸膜活检的诊断率非常低,因此内科胸腔镜的高诊断率特别重要,这样町避免多次胸膜穿刺或活检。恶性疾病患者需尽可能迅速地诊断和治疗,内科胸腔镜检查提供了一种对恶性疾病具有很高诊断效力的方法,且同时为一种有效的治疗手段。在初期胸腔积液细胞学检查阴性的患者。“盲法”胸膜活检是一种相对简易且容易实现的技术,但其诊断效力低下,并能导致患者诊断和治疗延迟。如果更早地使用具有高诊断效力的技术,这样将有助于缩短诊断和治疗所需的时间。

总之,研究表明对于穿刺细胞学检查阴性的渗出性胸腔积液患者,内科胸腔镜检查是具有最高诊断率的检查方法之一。内科硬质胸腔镜和电视辅助胸腔镜外科手术(VATS)具有同样高的诊断率。

2.2内科胸腔镜作为一种治疗方法

当采用胸腔积液细胞学检查,“盲法”胸膜活检或者影像学引导下胸膜活检明确胸膜恶性疾病的诊断后,症状性胸腔积液常需进一步的治疗。常用方式为胸腔置管引流并给予“药物致胸膜腔固定”或VATS下胸膜固定术。通过胸腔引流管给予各种药物的“内科”胸膜腔固定术能在约60%的患者中获得成功。其余患者需要进一步采取措施,内科胸腔镜同时可进行诊断和治疗,特别适合于胸膜间皮瘤的诊治,此时可减少胸腔操作,这对降低活检针道转移及降低可能需要的活检部位的放疗非常重要。

如果直视下胸膜呈现明显异常,应用滑石粉喷洒造成胸膜腔同定术可在内科胸腔镜下立即进行。研究表明恶性胸膜疾病患者采用滑石粉喷洒在1个月时的有效率(影像学评价)84%左右。对肺癌或乳腺癌胸膜转移的患者亚组分析提示滑石粉喷洒也具有明鼹的优势。总之,滑石粉喷洒是胸膜腔闭锁的一种非常有效的方法。内科胸腔镜下滑石粉喷洒术后平均住院天数为46 d。故内科胸腔镜检查提供了很高的疾病诊断效力和有效的胸膜腔闭锁的治疗手段。

2.3内科胸腔镜检查的安全性

许多诊断未明的胸腔积液患者并不适合外科方式的诊断和治疗策略.如VATS,主要是患者存在各种合并症及不能耐受全麻。此时静脉给予镇静药物之后行内科胸腔镜检查是十分合理的选择。患者能很好地耐受。同时能完成诊断和胸膜腔闭锁术。

总的来说,内科胸腔镜检查是一项安全的操作。从47项报道了内科胸腔镜并发症的临床研究看,死亡发生率为034(164 376)。而28项为诊断性胸腔镜检查。其死亡率为0(012 421)19项研究为滑石粉喷洒治疗,其合并死亡率为069(162 315)。在47项研究中。严重并发症(脓胸、出血、肿瘤针道转移、支气管胸膜瘘、术后气胸或漏气以及肺炎)的发生率为18(864 736)。然而,在31项研究中,报道轻微并发症(皮下气肿、少量出血、手术部位皮肤感染、操作过程中低血压、体温升高、房颤)的发生率为73(1772 411)。滑石粉喷洒的并发症发生率可能与所用滑石粉的剂量和类型有关。在一项关于滑石粉喷洒治疗恶性胸腔积液的大型随机临床研究中。222例滑石粉喷洒的患者中有9(41)以及240例其他治疗的患者中有7(29)死于可能与滑石粉相关的呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。所有的这峰病例可能与使用等级差、不均匀的滑石粉有关。最近研究显示:使用质量上乘的滑石粉,在558例患者中,未发现与局麻胸腔镜下滑石粉喷洒相关的急性呼吸窘迫综合征或者死亡。总之,内科胸腔镜是一项安全的检查。在考虑使用滑石粉喷洒治疗时,必须使用质量上乘的滑石粉。

3  其他情况下的应用

3.1肺结核

在怀疑结核性胸膜炎时,“盲法”胸膜活检是一种有效的诊断方法,因结核性胸膜炎往往表现为胸膜弥漫受累。在结核高发流行区,“盲法”胸膜活检具有很高的诊断价值。因此,“盲法”胸膜活检对于怀疑结核性胸膜炎的患者是一个很好的初始诊断方法。但对于结核性胸膜炎患者,内科胸腔镜检查较“盲法”胸膜活检具有更高的诊断价值。内科胸腔镜的诊断率为933(4245)。一项在结核高发地区进行的比较内科胸腔镜检查和Abrams胸膜活检的前瞻性l临床研究中,胸腔镜检查具有100%的诊断敏感性[组织培养和()组织病理学诊断],而“盲法”胸膜活检只有79%的诊断敏感性。因此,对结核性胸膜炎具有最高诊断价值的检查方法是内科胸腔镜。然而,“盲法”胸膜活检具有相对高的诊断敏感性,因此在怀疑结核性胸膜炎患者中,其可以作为首选的诊断方法。如果“盲法”胸膜活检仍未能明确诊断,内科胸腔镜可考虑为下一步的诊断手段。

3.2脓胸

内科胸腔镜对治疗胸膜感染非常有帮助,能够分离局部分隔及黏连,准确放置胸管和引流。在欧洲,内科胸腔镜检杏已经作为治疗脓胸的初始治疗手段。3项研究报道-r使用内科胸腔镜检查治疗胸膜感染,研究显示治疗成功率高达916%.且尤并发症。

然而,目前在英国内科胸腔镜检查并未用于胸膜感染的初始治疗或作为二线治疗的手段。对于初始内科治疗效果不佳的患者.胸外科手术治疗是目前治疗的选择。因此,需要进行大的前瞻性随机对照临床研究去阐明内科胸腔镜在胸膜感染治疗中的确切作用。内科胸腔镜可能是将来由内科胸腔镜医师和胸外科医师相互合作使用的一项治疗胸膜感染的技术。

3.3气胸

在欧洲.局麻胸腔镜下滑石粉喷洒是治疗原发性自发性气胸患者最常用的手段。在欧洲一项研究报道了存内科胸腔镜下滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术治疗持续性漏气(>7 d)或复发性气胸的患者,具有较好的长期疗效.平均5年的随访中显示有93%成功率(未再出现相同侧的气胸)。一项随机对照研究比较滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术和经肋间胸管引流作为原发性自发性气胸患者的初始治疗的效果.显示滑石粉喷洒(复发率为51%.359)较经肋间胸管引流(复发率为34%,1647)效果更好。因此.滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术似乎是原发性自发性气胸患者一种有效的治疗手段。然而.在英国。原发性自发性气胸的外科治疗被认为是确切的治疗策略.手术死亡率低且颁后良好。此外.肺大疱切除术、胸膜剥脱术以及胸膜腔闭锁术通常需在单肺通气和全麻下进行.属胸外科干预范畴。对这螳患者,内科胸腔镜町能存将来有所发展并作为治疗策略,但也需进一步研究与外科手术这一金标准相比以确定其治疗作用。而且。对于具有正常胸膜表面的患者.滑石粉喷洒疼痛明显.故治疗可能需要深度镇静或者全麻。

慢性阻塞性肺疾病患者出现继发性气胸预示死亡率增加及需要延长住院。这些患者因肺功能差而不适合手术,同时进行全麻时风险大。这些患者町通过胸管注入滑石粉浆治疗。亦可在局麻胸腔镜下治疗。一项临床研究评价了41例患者滑石粉喷洒胸膜腔闭锁治疗慢性阻塞性肺疾病(平均第1秒用力呼气量占预计值41)相关气胸的疗效,平均3年的随访巾胸膜腔闭锁成功率约为95%。4例患者在术后30 d内死亡,7例患者出现超过7 d的持续性漏气。

由此可见。滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术对原发性和继发性气胸都是一种有效的治疗手段。然当前对气胸患者的标准治疗为胸外科手术(VATS或小开胸下胸膜腔闭锁术伴或不伴肺叶切除)。如果临床不适合进行外科手术或某些继发性气胸伴有明显高危肉素的患者。可由操作经验丰富的医师进行内科胸腔镜检查。

3.4肺活检

内科胸腔镜下“小块”肺活检在欧洲某屿地方开展以协助诊断弥漫性肺问质疾病或者免疫抑制患者的双肺弥漫病变。3项临床研究报道了局麻胸腔镜下“小块”肺活检的结果。3项临床研究纳入148例患者,87例为间质性肺疾病患者,余为免疫抑制患者。无患者死亡,与手术相关的主要并发症发生率为3 oA(5148)。这些研究中的诊断率非常高。达91(131148)。考虑到目前英围关于间质性肺疾病和免疫抑制患者弥漫性肺实质病变诊断和治疗的临床实践,内科胸腔镜检查存英国尚未推荐用于这些情况。当气管镜下经支气管肺活检结果阴性或认为不适合进行经支气管肺活检时.若患者条件允许。这种弥漫性肺实质疾病的诊断常常采取外科肺活枪。将来弥漫性间质性肺疾病诊断流程可能会使内科胸腔镜成为一种J“泛使用的方法,但往往局限于高水平的内科胸腔镜操作者。

4  内科胸腔镜检查的适应证

4.1一般原则

内科胸腔镜检杏通常应在影像学证实有胸腔积液的患者进行。同时也只能在患者有较好的体能状况(WHO体能状况评分02)时。但由于胸腔积液导致的呼吸困难能通过此手术得到缓解。冈此单纯气短并不是手术的禁忌证。内科胸腔镜通常应在预计有一定生存期的患者中进行,而对处于疾病终末期的患者并不适合。任何类型的诊断方法。包括内科胸腔镜应在那些组织学诊断能够影响治疗决策的患者中施行。应综合其对诊断/治疗的影响、创伤性和住院时问的延长等因素来考虑胸腔镜检查。进行内科胸腔镜检查的大多数患者首先得进行胸部CT扫描。在条件许可及胸腔镜操作者经验尚不足时.麻在胸腔镜检查之前进行胸部超声检查。

4.2其他事项

胸腔镜检查需要静脉给予镇静药物.故要求患者具有合适水平的血氧饱和度(术中吸氧条件下.血氧饱和度>90)。临床研究评估了胸腔镜检查期间静脉给予氢可酮、哌替啶以及咪达唑仑镇静。并且患者在吸氧情况下呼吸气体交换的状况。研究显示。在手术期问仅仅PC()。和POz有轻度的改变[PCO2的改变为(1.76±071)kPaP():的改变为(o61±o43)kPa]。对于呼吸困难严重的患者.如给予镇静药物则需要提高警惕。特别是当使用两种药物时。这螳最好是能咨询麻醉医师的意见。

4.3知情同意

对于意识清楚、有判断力的患者,胸腔镜检查必须获得其知情同意,谈话需由训练有素、经验丰富的胸腔镜医师进行.并且遵守英国医学总会相关指南的规定。在谈知情同意前必须向患者提供书面的知情同意书和胸腔镜检杏相关信息。

4.4绝对禁忌证和相对禁忌证

内科胸腔镜的绝对禁忌证如下:①整个胸腔肺均与胸擘有黏连;②高碳酸血症和严重的呼吸窘迫;③不可控制的咳嗽;④对于意识清楚、有判断力的患者.未签署知情同意书。相对禁忌证为:①对于显著肥胖的患者.胸腔镜检查在技术上非常困难。且可能因为套管不够长使得无法进入胸腔。②任何临床上可逆的病症(如感染、气道疾病),胸腔镜检查前须得到充分的治疗和处理。具有明显合并症的患者尤其需要谨慎.如缺血性心脏病、近期心肌梗死(胸腔镜检查至少推迟至心肌梗死后4)、凝血功能异常、肾功能衰竭和免疫抑制患者。这些情况在胸腔镜检查前须仔细考虑。权衡利弊。③肺萎陷是治疗性胸腔镜检查的一个相对禁忌,因为这意味着成功地进行胸膜腔闭锁则不太可能。④中心气道肿瘤梗阻是胸腔镜的一个相对禁忌。此时。气管镜是诊断和治疗的首选。

4.5内科胸腔镜检查在诊断流程中的地位

英国胸科协会关于单侧胸腔积液诊治指南中,已提供关于诊断方法和策略次序的流程。对1次(某些患者为2)诊断性胸腔穿刺检查结果均为阴性的渗出性胸腔积液患者,可根据胸腔积液跫的多少决定下一步检查。对胸腔积液量超过13胸腔的患者.须行胸部CT检查。CT结果可指导下一步检查的选择:CT引导下的活检或内科胸腔镜检查或VAsT检查。决定患者能否按照诊治流程前进的冈素包括:患者体能状况。预计生存时间,是否有合适的靶病灶适合CT引导下的活检。胸腔积液量的多少,肺复张的可能性。考虑是否行胸膜腔闭锁术.如果行胸膜腔闭锁还需在每例患者权衡采取滑石粉喷洒法还是滑石粉匀浆涂布法。

显然.体能状况差和(或)预计生存期短的患者不适合胸腔镜检查.无论是采用局麻或VATS。如CT显示有明确的靶病灶,则在胸腔穿刺引流术后,CT引导下病灶活检可考虑为下一步的检查方法,但如果考虑拟行滑石粉喷洒胸膜腔闭锁术。则选择内科胸腔镜替代。胸腔积液的量将决定是否适合行胸腔镜检杳.但是如同胸腔积液的量一样。并没有硬性和严格快速判断标准决定是否行胸腔镜检查。胸腔镜检查与否决定于每个个体的具体情况以及操作者训练情况和经验。在很少胸腔积液或无胸腔积液的情况下。胸腔镜检查能够导致气胸,因此需要由具有丰富操作经验的医师实施。

“盲法”胸膜腔活检适合于尚无其他进一步诊断技术的机构。必须指出的是,“盲法”胸膜活检与影像学引导的活检或胸腔镜检杏相比。其疾病诊断价值较低。除非在怀疑结核件胸膜炎的患者。总之,如患者怀疑结核且居住在结核高发区,此时才考虑“盲法”胸膜活检。通常。如简单的诊断方法并未尝试时(如穿刺细胞学检查)。内科胸腔镜不应作为第一选择。然而。由于内科胸腔镜能在一次操作中完成疾病诊断和治疗。所以早期使用内科胸腔镜(特别是高度怀疑恶性胸膜间皮瘤的患者)作为疾病诊断的检查措施可避免反复胸膜腔穿刺操作。

通常在细胞学检杳阴性的患者中考虑内科胸腔镜检查,但是对于具有明确阳性细胞学结果的恶性胸腔积液患者进行胸腔镜检查也是合适的。特别是那些细胞学检查仅仅是肯定存在“可疑”细胞或者是准确的组织学诊断能够导致治疗方案改变的患者(如小细胞肺癌、乳腺癌、胸膜间皮分化来的腺癌),内科胸腔镜检查具有指征。

对于化疗高度敏感的肿瘤患者(如淋巴瘤和小细胞肺癌),治疗基础的肿瘤能够导致胸腔积液的吸收而不需要引流或者采用胸膜腔闭锁。但当患者明确诊断为淋巴瘤或小细胞肺癌时,局麻胸腔镜下胸膜腔闭锁用以控制胸腔积液就不冉推荐了,而是主要依靠化疗。

CT检查在胸腔镜检查之前并不是绝对需要,但是仍强烈推荐。胸腔镜检查之前进行胸部CT扫描能够准确地确定胸腔积液患者的胸膜结节。也能够发现潜在的阻塞性支气管肿瘤,这种情况下合适的进一步检查手段是气管镜。而且。胸部CT检查能够进行准确的治疗前分期。检查的次序主要取决于患者的具体临床情况和当地医院生资源。

内科胸腔镜医师应与胸、心外科医师就某些特殊的病例进行讨论,以决定患者更适合外科手术(VATS/开胸术)还是内科胸腔镜检查,讨论的主要内容是这两种方法在具体患者中的利弊平衡问题。

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刘树库
刘树库 主任医师
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