导航图标 网站导航
搜索
刘悌
刘悌 主治医师
无为市人民医院 医学影像科

发现肺部结节怎么办?

对肺癌高危人群进行CT筛查,每检查4个人就会发现1例肺部结节,但其中90%的患者并没有患癌。
1.发现结节不用恐慌:对肺癌高危人群*进行CT筛查,每检查4个人就会发现1例肺部结节,但其中90%的患者并没有患癌。
2.发现结节以后应该做的事情:就诊。
3.忽视或者盲目手术均不可取。
4.低剂量CT筛查十分必要:对于高危人群,CT筛查较胸部X光片可降低肺癌死亡率20%

*高危人群:此处定义的高危患者为:55-74岁,至少30包·年的吸烟量
本文主要参考美国NLST研究,对研究人群之外的结论外推应当慎重。

Part I 体检发现的肺部结节是否是恶性?

我们看看关于肺癌筛查领域迄今样本最大的研究——NLST研究的相关数据。
*NLST,即「美国国家肺癌筛查研究」(National Lung Screening Trial) ,研究针对肺癌高危患者,进行3年低剂量CT和胸部X光筛查。

研究共纳入53454人,其中CT筛查组26722人,筛查中阳性发现(结节直径≥4mm或怀疑肺癌)的比例为24.2%,意即每4个人就有1人会有阳性发现。——那么在这24.2%的人群中,有多少是肺癌呢?

509名患者通过手术确诊为肺癌,109名通过非手术性的创伤性检查(比如穿刺活检)确诊,另还有31名患者通过非创伤性的检查(比如CT、PET/CT)确诊。总计649名患者最终确诊为肺癌,占所有CT检查有结节患者数目的10%左右。

如果把所有3年检查的次数均加起来,共有17702次检查时可发现阳性结节,确诊肺癌的比例就更加低了。

Part II 发现结节以后怎么办?

上一段中我们知道,在高危人群*中,CT下的发现结节有10%可能是恶性的。

有人会觉得这个几率仍然很高,非常担心,咱把它切了不就拉倒了么?

高危人群这个限制很重要,对于非高危人群,研究结论外推应谨慎。

我们当然愿意为了治疗肺癌付出一些代价,比如手术创伤、化疗副反应、经济负担等,但假若是为了良性疾病呢?——更何况,这个「疾病」可能没有给你带来任何不适。

我们来看看进一步检查的代价——并发症(如伤口感染、肺炎、脓胸、血胸等)。

先看手术:在通过手术检查的673例患者,发生并发症的几率为28.4%,严重并发症的几率为14.4%。手术后60天内共有7名患者死亡,死亡率为1%。

再看手术以外的创伤性检查(穿刺取检或气管镜):共有402名患者进行了手术以外的创伤性检查,发生并发症的几率为8.0%,其中9名患者在操作后60天内死亡。

这些术后并发症、甚至围术期死亡的几率,意味着这些操作、检查并不是我们想当然的那样轻松自在,实际上,NLST研究中,就有2名手术患者、4名接受支气管镜检查的患者病理并不是肺癌——却死于检查后并发症。这样的结果,你是否又可以接受?并发症如影随形,跟误差一样,是无法完全避免的。

或许你认为你的主刀医生技艺更加高超——但其实这事不太好说,万一相反呢?而且,患者本身情况也是术后并发症的影响因素。如何解决这个矛盾?答案也很简单:提高术前诊断的准确率——降低无效创伤嘛。

如果所有CT下有结节的患者都去面临1%的检查死亡率,我们当然不能接受,因为那样会导致过多的本不必要的创伤(first, do not harm)。但医生结合临床症状、疾病史、CT上的特征,是可以对结节的良恶性做出倾向判断的。

良性可能性大的,我们继续观察;恶性可能性大的,我们就取个病理(手术或穿刺);模棱两可的,定期再复查一下看看变化。

在NLST的研究人群中,通过医生们的判断,共有673名患者接受了手术,最终有509名患者确诊为肺癌,术后病理为恶性的比例为76%;气管镜和穿刺患者402名,共有109名患者确诊肺癌,阳性率为27%。

剩下的将近5400名患者,虽然CT上发现有结节,但通过非手术的方式即可给出诊断,从某种意义上来说,医生的存在使得超过80%的患者可以免除不必要的创伤性检查。所以, 发现结节以后怎么办?答案其实很简单:咨询您的经治医生。

*如何判断结节良恶性不属于本文讨论范畴,个人认为也不属于科普内容。

Part III CT筛查广告时间

既然引用了NLST的研究结果,说说这个研究好了。

研究在美国33个中心共纳入肺癌高危人群* 53 454人,随机分配至CT筛查组和胸片筛查组,每组均筛查3年。

结论:阳性发现率:CT组24.2%,胸片组6.9%(意即:CT能比胸片发现更多的结节)。与X光筛查相比,CT筛查组的肺癌相关死亡率降低20%。CT筛查组的晚期肺癌人数更少。

另外,根据纳入15万人的PLCO研究结果,X光筛查并不能降低肺癌的死亡率。

*肺癌高危人群:55-74岁,至少30包·年的吸烟量;如果已戒烟,戒烟时间不超过15年。
吸烟量的计算:平均每天吸烟量(包)×吸烟时间(年)=吸烟量(包·年)

Part IV 筛查是否能发现所有肿瘤?

很遗憾的是,并不能。通过阳性筛查,CT组发现了649例肺癌,然而还有44例在阴性的筛查结果之后仍然发展成为了肺癌,此外367名最终诊断为肺癌的患者错过了筛查,或者为筛查期过了以后发展为肺癌。

筛查时间及推荐不属于本文讨论范围。

Part Final
医生在发现肺部结节建议你手术时可能是因为你的结节为恶性的几率可能高达76%(NLST的33家中心整体数据),而建议你观察的时候是因为判断你的结节良性可能性高,不需要去冒那1%术后死亡率的风险。

本文为转载文章,如有侵权请联系作者删除。

刘悌
刘悌 主治医师
无为市人民医院 医学影像科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开