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刘挺立
刘挺立 主任医师
山东新中鲁中医医院 口腔科

扁平苔藓中西医结合治疗要点

口腔扁平苔藓(Oral  Lichen PlanusOLP)是一种发生于口腔黏膜和皮肤原因不明的非感染性慢性浅在炎性病变。口腔的典型表现为珠光白色条纹交织、延伸,形成条索状、网状、树枝状、环状及斑块状等多种形态的黏膜损害。在白色病损区间的黏膜色泽可正常或充血。有时还可以出现丘疹、水疱、糜烂、萎缩、色素沉着等病损重叠或先后发生。临床常分为斑纹型(单纯型)、糜烂型(混合型)和萎缩型。该病好发年龄为13~80岁。男女比例是11.5;主要见于中老年,女性多见,约有54%患者伴有皮肤损害。发病率不超过1%,且有一定程度的恶变机率。山东新中鲁中医医院口腔科刘挺立

本病属于中医“口藓”、“口蕈”、“口破”等范畴。

【病因病理】

    1.西医病因病理  病因尚未明确,可能与下列一些因素有关。

    1)细菌与病毒  有人提出细菌,也有人提出病毒可能是本病的病因,但后来的很多研究,均未能在病区细胞内见到有细菌或病毒存在。

    2)神经精神因素  临床上发现,很多患口腔扁平苔藓的病人有精神过于紧张,或精神抑郁,或精神创伤情况,因此很多人都认为紧张和焦虑可能是本病的病因。

    3)内分泌功能紊乱  可能与性激素、糖代谢紊乱有关。

    4)免疫学因素  近来对口腔扁平苔藓的免疫学研究日益增多,对其性质有了更深人的了解,普遍认为口腔扁平苔藓是一种由T淋巴细胞介导的机体免疫应答。

    2.中医病因病机  中医将其病因病机归纳为以下三个方面。

    1)湿热上蒸  风热湿毒之邪侵袭口腔,留着不去,或脾失健运,湿浊内生,郁而化热,湿热上蒸于口,湿热邪毒蓄积于局部,则引起糜烂、充血病变。

    2)肝郁气滞  情志不畅,则肝气郁滞,气机失和,气滞则血瘀,局部血液运行不畅则形成黏膜斑纹和疼痛症状。

    3)阴虚内燥  肝肾阴虚,阴虚火旺,虚火上炎于口,或血虚黏膜失于濡养,则发生黏膜粗糙、萎缩或增厚。

【临床表现】

主要特征为口腔黏膜任何部位出现珠光白色条纹。其形状、范围、轻重程度各不相同,在此基础上可转变为糜烂充血和萎缩样损害,并可相互重叠。病变可累及口腔黏膜任何部位,以颊部、舌部、下唇、附着龈、移行部黏膜最多。发生于颊部的病损,往往具有左右对称性,黏膜柔软,弹性正常。病人有异物感、烧灼感或自发性疼痛。病情迁延反复,长期不愈。口腔扁平苔藓病损在口腔黏膜上消退后,会留下色素沉着。

    1.斑纹型  表现为白色花纹及丘疹性白色损害,多见于颊、唇、附着龈及移行部黏膜,损害区黏膜的柔性与弹性基本正常。病人自觉黏膜表面粗糙。

    2.糜烂型  在白色斑纹的基础上,呈现充血剥脱糜烂面,多见于颊黏膜、舌背、舌腹、形状不规则,糜烂面有时有极薄的淡黄色假膜。软腭部尚可见到上皮菲薄的水疱,或疱破后形成的糜烂病损。

    3.萎缩型  常见于舌背部,表现为圆形、椭圆形的乳头萎缩斑片,呈稀疏云雾状白色损害,表面平伏。硬腭的萎缩斑呈不规则星状形,略红色斑片,周围常有乳白角化斑点。损害除单独发生于口腔外,也可皮肤与黏膜先后或同时罹患。皮肤损害的特点,为扁平而有光泽的多角形丘疹,如绿豆大小、浅紫色、融合后状如苔藓。损害区粗糙,以石腊油涂在丘疹表面在放大镜下观察可看见细白纹。

此外,皮肤及指(趾)也有病损。皮肤的病损为微高出皮面的扁平丘疹,绿豆大小,呈多角形,边界清楚,多为紫色。指(趾)甲病损,为甲增厚,多见于拇指(趾),常有甲板纵沟及变形。

【实验室及其他检查】

    1.病理检查

为上皮角化过度与角化不全;有时可见锯齿状上皮钉突,基底细胞坏死液化变性;基底膜下形成宽细胞带(大部分是淋巴细胞),有大量淋巴细胞浸润。浸润的炎症细胞主要有辅助性T及诱导性T淋巴细胞组成。表皮内诱导性T淋巴细胞数量多而且随疾病的活动数量还会增加。

    2.血液流变学测定

全血比粘度、红细胞电泳时间。细胞聚集指数、血小板粘附率、全血还原比粘度、血小板聚集率、血浆纤维结合蛋白率、纤维蛋白原等指数均增高。

3T细胞亚群(OKT单克隆抗体)测定

OKT3下降,OKT4下降或升高,OKT4OKT8比例下降。

    4.血清干扰素(IFNr)、白细胞介素(IL-2 )检查二者均增高。

    5.幽门螺旋杆菌检测

部分患者病损区幽门螺旋杆菌检测阳性。

【诊断与鉴别诊断】

    1.诊断要点

口腔颊、舌、唇、龈等黏膜上见有白色斑纹,形成条索状、网状、树枝状及环状等。中间或挟有糜烂及充血。反复发作,病程迁延不愈                                                                          

    2.鉴别诊断

    1)与皮脂腺异位鉴别  皮脂腺异位多发于颊黏膜与唇红部,呈淡黄色,颗粒状,分布密集或散在,表面光滑,质地柔软。

    2)与白斑鉴别  白斑单独发生于舌背部扁平苔藓有时难与白斑区别。舌背扁平苔藓病损局部为灰白而透蓝色,舌乳头萎缩微凹,质地较软,平滑润泽;而白斑多为白色斑块,有裂隙,界限清楚,触之较粗糙,病程进展缓慢,无自觉症状。

    3)与口腔红斑鉴别  口腔红斑是一种红色口腔黏膜癌前损害。临床表现特征为持续鲜红色斑,边缘清楚,触诊柔软,类似“天鹅绒”样。无明显疼痛或不适。

    4)与盘状红斑狼疮鉴别  盘状红斑狼疮多发于唇红缘皮肤黏膜交界处,病损中央萎缩红斑,周围有白色放射状条纹。

【治疗】

    1.治疗原则

目前尚无满意疗法。应消除精神紧张,治疗慢性病灶。西医治疗本病是以肾上腺皮质类固醇及磷酸氯喹为主,对改善黏膜充血糜烂有一定效果,但对过度角化无作用,且长期服用会带来副作用。而中医药治疗本病具有安全、持久、稳定的特点,对糜烂充血的改善及白纹的消除均有一定的作用,且能改善患者全身症状。临床应根据患者的具体情况,采取相应的治疗方法。

    2.西医治疗

    1)选用维生素B1、维生素B12、维生素E、维生素A、维生素B6等口服。

    2)对于糜烂病损长期不愈者,可考虑应用肾上腺皮质类固醇及免疫抑制剂,如有细胞免疫功能低下者,以免疫增强剂治疗,还可根据病情选用抗幽门螺旋杆菌药物。

①肾上腺皮质类固醇  如泼尼松,每次15mg,每日3次,共服l2周。可用角炎舒松注射液等激素类药物局部注射。

②免疫抑制剂  磷酸氯喹,每次0.25g,每日2次,1个月为1疗程。必要时应检查白细胞数。雷公藤,每日2次,每次34片。昆明山海棠,每日3次,每次2片。

③免疫增强制  转移因子,皮下注射,每次1mg,每周l2次,10支为1疗程。

④抗幽门螺旋杆菌  三钾二枸橼酸铋剂,每次110mg,每日4次,2个月为 1疗程,配合甲硝唑,每次200mg,每日3次,羟氨卞青霉素,每次250mg,每日3次。

⑤根据病情适当选用抗霉菌治疗  参照有关章节。

    3.中医治疗

    1)辨证论治

①湿热内阻证

证候  两颊、舌、唇部白纹,间有形状不规则糜烂,并有黄色渗出物覆盖,局部疼痛明显;伴有口干或口苦,便结溲赤;舌红,苔薄黄或腻,脉滑数。

治法  清热解毒祛湿。

方药  平胃散合二妙丸加苡仁、土茯苓、夏枯草。便秘者,加瓜蒌仁;咽干甚者,加北沙参。

②肝郁血瘀证

证候  口腔颊、舌、唇、龈等出现白色斑纹,中间挟有充血红斑,轻度疼痛不适,进食时局部敏感;往往伴有性情急躁或抑郁,胸胁胀满,月经不调;舌紫暗有瘀点,脉弦涩。

治法  疏肝理气,活血化瘀。

方药  柴胡疏肝散加丹参、藏红花、郁金。充血红斑明显者,加丹皮、生地。

③阴虚内燥证

证候  黏膜呈白色损害,表面粗糙、萎缩或增厚,无光泽。

治法  滋阴清热,养血润燥。

方药  知柏地黄汤加麦冬、当归、白芍、丹参、生黄芪等。

    2)外治法

①中药含漱 金银花、黄芩、白藓皮等量煎水含漱。

②中药外敷 养阴生肌散、锡类散等涂敷糜烂面。

    3)针灸疗法

①体针  取双侧侠溪、中渚,留针15分钟,每日1次,2周为1疗程。

②耳针  神门、交感、皮质下及压痛点,每次留针2030分钟,隔日1次,10次为1个疗程。

【预防与调护】

    1.保持精神愉快。

    2.避免辛辣刺激性食物,戒烟酒。

    3.保持口腔卫生,消除口腔内不良修复体,去除牙石

    4.生活有规律,适当进行体育锻炼。

【预后】

本病一般预后良好,对于红斑、糜烂经治不愈或基底变硬时,应及时进行活体组织检查,防止恶变可能。

 

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