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刘王明
刘王明 主任医师
未收录医院 心血管内科

高血压浅谈 危险杀手

 

17,高血压是第一杀手

  世界各国高血压流行病学的变化过程基本是一样的,有其共同的规律。随着经济的发展,高血压及其相关疾病(冠心病、脑卒中等)发病率会逐步升高。在发达国家工业化初期,人群中的主要疾病是传染病、饥荒和营养缺乏,心血管病仅占5-10%,而且以风湿性心脏病为主。在经济发展第二阶段,人群平均年龄增长,饮食结构改变,盐食入增多,使高血压及心脑血管病患病率增加,此时因高血压未能有效控制,人群中有10-30%死于心脑血管病。经济继续发展,个人收入增加,食物中脂肪和热量也增加,这就是第三阶段。此时交通发达,行走等体力活动减少使心脑血管病提早出现于40-60岁的人群,死亡率可达40-60%之间。到了第四阶段,由于经济高度发达,人们生活有了很可靠的保障,对生命健康的需要增加了,高血压等慢性疾病成了公共卫生问题,医疗及预防水平提高。此时期高血压死亡率及发病率开始下降,可降至40%以下。未收录医院心血管内科刘王明

  我国正处于经济发展的第三阶段, 而且发展中国家由于经济发展快速,心血管病发生率更高,近五年来我国发表的每年疾病病死率报告显示脑卒中与高血压`冠心病等心脑血管病都是名列第一位。

全世界每年死于冠心病及脑卒中的人数在500万左右,我国每年死于心脑血管病的人数在200-300万之间。所以,高血压及其相关心脑血管病就被人们称为人类健康的第一杀手。

  根据我国三次高血压普查资料显示,若以国内外公认的高血压诊断标准(血压>140/90mmHg或正在服用降血压药物的病人)计算,1991年我国超过15岁的高血压病人在9000万左右,1999年已达到一亿二千万人以上,2004年抽样调查可以确定我国目前高血压病人至少在一亿六千万以上。

  我国2002年进行一次高血压病普查发现我国高血压病知晓率非常低,仅有30.2%。也就是说每100个高血压病人中,只有30个人知道自己患有高血压。在美国2000年普查高血压知晓率有70%,远远超过我国.。此外,我国高血压的治疗率及控制率只有24.7%和6.1%,也就是说我国高血压病人大多数没有得到治疗和控制在目标水平以内。所以在我国高血压病危险性特别高,应引起全社会重视。

高血压导致死亡的主要原因是它的并发症:如高血压心脏病、冠心病、心肌梗死、心力衰竭、脑出血、脑梗塞、尿毒症及猝死等。     

18,何谓高血压心脏病

高血压性心脏病是指因为血压长期升高而使心脏发生了许多变化,特别是引起左心室肥厚,左心室扩大,最终导致心功能不全,发生心力衰竭。高血压病人一般在发病10年左右可能会出现高血压性心脏病,但是也有病人在5-6年后就发生高血压性心脏病。血压越高,出现心脏损害的时间就越快。

  高血压心脏病早期就可出现劳累后心慌、胸闷、气急等情况。一般在休息或血压下降平稳后这些情况的发生即可减少。如血压继续在较高水平,高血压性心脏病就会近一步发展,可出现休息中气急、胸闷、特别在夜间突然发生的呼吸困难,被迫端坐呼吸。有时还会咳嗽,咳出粉红色泡沫痰,口唇发紫,这就是心力衰竭。发生急性心力衰竭后如不及时治疗就会导致死亡。有些病人的心力衰竭会慢慢出现,一步一步发展,最后导致左右心脏功能都出现衰竭,这就是全心衰竭。这些病人除了可能有上面说的症状以外,还可能出现少尿、浮肿、腹胀和腹水。

19,高血压与动脉粥样硬化

  高血压与动脉硬化是一对亲兄弟,可以同时出现,但是动脉硬化可能会在更早一些时间发生。动脉硬化的全称是动脉粥样硬化。有学者将动脉硬化分为三类:动脉粥样硬化,动脉纤维增生性硬化,动脉退行性硬化。后二类基本是老年化病变过程,我们就不多谈了。

  什么叫动脉粥样硬化?就是高血压、吸烟、大吃大喝、少活动、精神情绪波动等因素引起动脉血管内膜损害,再加上血脂升高,在动脉血管壁上沉积了一层或一块像小米粥样的脂肪斑块,外面还包裹了一层纤维帽,这就是粥样斑块。动脉粥样硬化形成后,斑块会逐渐扩大,也可能多个斑块在多条动脉中形成,导致动脉弹性降低,管腔变狭窄,血流通过发生困难,就会导致狭窄血管的供血区域缺血性改变。甚至出现血管闭塞性病变,造成供血区域组织坏死。发生在脑部就是脑卒中,在心脏冠状动脉就出现心肌梗死。有时血压或某种压力的升高会造成斑块破裂,流出的血块及组织会堵塞血管,也会造成脑梗塞或心肌梗死。

  高血压是促进动脉粥样硬化发生,发展和产生并发症的重要因素,而动脉因粥样硬化导致的血管狭窄又可引起血压升高。因此,二者之间互为因果,互相影响。高血压引起的动脉硬化多发生在大动脉和中动脉,以脑动脉、心脏冠状动脉、颈动脉和肾动脉最多见。                          

20,高血压是冠心病的主要危险因素

  冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病。引发冠心病的因素很多,但是在我国主要原因是高血压与高血脂。长期血压升高会引起冠状动脉血管内皮损害,令局部的血小板聚集,使血液中的胆固醇很容易进入血管壁,并沉积在血管壁上。许多胆固醇汇成一个脂质块,像小米粥样一团,上面覆盖一层纤维帽,其下面的平滑肌增生,最后形成粥样斑块。粥样斑块逐渐扩大,造成冠状动脉狭窄。当狭窄超过60-75%左右时,病人可能会出现心绞痛。当管腔完全堵塞时就出现心肌梗死。有时斑块造成的狭窄并不严重,但是其上面覆盖的纤维帽较薄,而脂质块又较大,这时血压升高或者局部压力改变就可能导致斑块破裂,局部形成血拴块,也会使管腔堵塞,导致心肌梗死。

  还有一种情况,是由于血压长期升高,心脏泵血越来越吃力,消耗的能量越来越大。冠状动脉狭窄后供血越来越少,长期的心肌缺血和高能量消化,心肌组织首先开始代偿性肥大、增粗,然后心肌组织纤维化,心脏逐渐扩大并最终导致冠心病心力衰竭。

  高血压病人交感神经容易兴奋,再同时伴有冠心病心肌缺血,心肌的电稳定性变差,就可能出现心律失常,甚至产生心跳突然停止,医学上称之为”心脏猝死”。

 21,高血压脑病

  高血压脑病是指血压突然升高引起脑组织的局部病变。往往表现为在血压急剧升高到180-200/120-140mmHg以上的同时,伴有剧烈头痛、头昏、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、气急、视力模糊、眼前发黑、神志不清、昏迷、肢体抽搐、心跳减慢、脉搏慢而有力。一些病人可能会出现一过性肢体瘫痪失语、半身感觉障碍。眼底检查可见视神经乳头水肿。

高血压脑病起病急,变化快而多,进展迅速。如不及时治疗,可能会因脑水肿脑疝、脑出血、持续性抽搐而死亡。但是,如果及时治疗后血压能很快下降,不少人可能因此得救。

高血压脑病常常是脑卒中的前兆,不少人可以直接转化为脑出血,而且出血量较大。症状比较轻的人,可能在积极治疗后症状减轻,甚至消失。但是,这类病人一定要多加注意,严格控制好血压。否则,再出现血压急剧升高,可能会加快出现脑出血的可能性。因为这类病人的脑血管已经发生明显的损害,很易破裂或发生血拴块形成。

有些人在血压升高的同时会出现短暂的头昏、眼花、眼睛一片发黑、部分肢体活动受限,临床称为一过性脑缺血发作(TIA)。这种情况也是脑卒中发生前的重要提示,大多可能发展为脑梗塞。

 22,高血压病人容易中风

  中风就是脑卒中,也就是医学上称的”脑血管意外”。

中风分为二大类:出血性中风与缺血性中风。出血性中风包括脑出血(又称脑溢血)和蛛网膜下腔出血。按照脑血管出血部位可分为大脑出血、中脑出血、小脑出血、脑干出血、内囊出血及丘脑出血等。高血压与出血性中风的关系非常明确,除了先天性脑血管畸形及脑外伤外,几乎所有的脑出血都是高血压导致的危险结果。

 高血压病人容易发生脑出血的原因大致分为三类:一是脑血管长期受到血压升高的作用,血管内膜损害,局部缺血,管壁变薄,血管内压力持续升高可促使局部突出,形成微小动脉瘤。一旦血压突然升高微小动脉瘤即破裂,就发生脑出血。二是正常人颅内压较低,仅为6-13.5mmHg是全身组织压力最低的部分,而动脉压是其十倍。 脑动脉承受压力升高的能力在动脉发生病变后很快降低,一旦血压升高,很容易破裂而出血。其三,高血压病人常有头昏、眩晕等症状,非常容易跌倒或被撞,在重力突然作用下脑血管也很容易破裂而出血。

缺血性中风包括脑梗塞(脑血拴形成)、脑栓塞、一过性脑缺血发作等。除了脑栓塞可能是由于心脏内或者身体其他部位的栓子脱落,顺着动脉血流而进入脑内,造成动脉血管堵塞外,其余都与高血压有关。至于栓子的来源可能与各种心脏病有关,但是主要是由于心律失常,特别是心房纤维性颤动(心房纤颤)引起。过去多见于风湿性心脏病,而现在已多见于冠心病心房纤颤病人,特别是血液粘度较高的人更容易发生。脑梗塞与高血压动脉硬化关系密切,常常在动脉硬化狭窄的基础上,血管内血流发生流速不均,加以血粘度升高,脑血管发生堵塞,即形成脑梗塞。

脑卒中的危险性与危害性很大,不仅生命危险,随时可能死亡,而且有些病人昏迷时间很长,需要多人照顾。既消耗许多人力,又消耗许多金钱。不少病人最后还会遗留瘫痪等后遗症,需要终生照料。

23,糖尿病与高血压

  糖尿病患者发生高血压的情况很多见,调查结果显示大约是非糖尿病病人的2倍左右。糖尿病患者有50%以上的人有高血压,其中合并大血管和微血管病变的人较为普遍,其发生年龄比正常人提早10年出现。如果大血管与微血管均有病变,此人就非常容易患有冠心病、脑卒中和肾功能衰竭、心力衰竭。研究发现糖尿病患者脑卒中的死亡率几乎是非糖尿病者的3倍。65%的糖尿病患者死于冠心病。

  血糖升高可以直接损害血管内皮细胞,刺激血管收缩,平滑肌增生,血管壁增厚,管腔狭窄。许多动脉血管都发生了狭窄,于是外周动脉血管阻力就会增高,久而久之,血压就逐渐升高,导致高血压。也有学者认为早在高血压发病之前就已经有糖代谢紊乱,糖尿病与高血压是一对”双胞胎”。

近年来许多研究发现,高血压合并糖尿病的病人,控制血压更为重要。除了血糖要控制到使空腹血糖在5.1-6.1mmol/L,餐后2小时血糖在7.0-7.8mmol/L外,血压要控制在130/80mmHg以下。要控制到这个水平,一般要使用2-3种降高血压药物。

24,尿毒症与高血压

  尿毒症是高血压的晚期并发症之一,但是高血压引起肾脏损害一般都发生得较早。高血压病人平均生存时间为20-30年左右,大约10-20%的高血压病人最后死于肾功能衰竭,即尿毒症。

  高血压发生5-10年后,开始有肾脏小动脉病变,可以出现动脉变性及动脉内膜增厚,然后出现肾脏实质损害,肾小球和肾小管缺血性损害。此时常常可以检查出尿蛋白,当高血压程度严重,尿蛋白可以明显增多在1-3.5克/日之间。随着病情发展,肾脏进一步损害,血中肌酐(Cr)和尿素氮(Bun)开始升高,这就是尿毒症的开始。

   早期发现肾脏损害很重要,如高血压病人夜间小便次数增多;小便中尿蛋白出现并慢慢增加;小便中发现有其他细胞及管型等。特别是夜间小便次数增多应重视,因为大多数人是不会引起注意的,以为是水喝多了,夜晚没有睡好的关系,实际上这就是肾脏损害的开始。

 25,眼睛与高血压

  高血压病人常常有眼睛的损害:如视网膜动脉痉挛、视网膜动脉狭窄、视网膜血管出血、液体渗出、甚至视网膜动脉闭塞导致眼睛失明,单眼或双眼瞎掉。最多见的是眼睛的球结合膜下出血。

  在高血压早期动脉硬化就开始了,其中也包括眼底动脉硬化。发展到一定阶段,眼底检查就可以看见视网膜动脉增粗,反射变亮,出现动脉静脉交叉压迹。发展下去就会出现眼底视网膜动脉狭窄,人的视力就会下降。如果继续发展,那就可能出现视网膜渗出或出血,导致眼睛失明。由于动脉硬化是广泛的,另外一只眼睛也可能有同样病变,最后下场就是双目失明。高血压常常合并有糖尿病,而糖尿病可能导致白内障及视网膜变性,这给高血压病人的眼睛损害又增加了许多危害。

26,高血压性心力衰竭

  高血压合并心力衰竭一般出现在疾病的中晚期,血压突然升高是心力衰竭的主要原因。但是,精神紧张、情绪波动、过度劳累、 几夜未眠、严重感冒、严重肺炎等因素会诱发血压升高而出现心力衰竭。

  高血压心脏病是高血压心力衰竭的病理基础,在高血压发生3-5年后心脏开始肥厚,继而扩大,心脏功能逐渐从代偿走向失代偿,最后出现心力衰竭。在心力衰竭早期,病人可能感到活动时气急,容易疲劳,运动受到限制。如果血压控制较好,一般可维持日常生活。如果血压突然升高,超过原来血压水平很多,就会出现急性心力衰竭。

  高血压急性心力衰竭发病很急,在血压急剧升高的同时,很快出现胸闷、气急、呼吸困难、夜间不能平卧、需要端坐呼吸。咳嗽并且可能咳出粉红色泡沫痰。气急加重时心跳很快,呼吸次数加快,并且可能口唇紫绀,甚至四肢未端发紫。如果及时降低血压,还有可能控制心力衰竭。但是,如果心力衰竭时间太长,已经到了晚期,病人会出现休克,昏迷,最后就会导致死亡。

  有些高血压病人心力衰竭会缓慢发展,这是病人血压控制不够满意而导致,经过较长一段时间会逐渐发展成慢性心力衰竭。此时病人除了有气急、心慌、咳嗽、活动受限等左心衰竭的表现外,还会出现少尿、浮肿、腹胀、腹水等情况,说明已有全心衰竭。

27,高血压病危险分层

  世界卫生组织(WHO)对高血压病人提出要进行危险性分层,也就是说要对每一个高血压病人评价其出现危险的可能程度。在血压分级中已经初步将病人根据血压高低分为1级(轻度)血压在>140/90mmHg,2级(中度)>160/100mmHg,3级(重度)>180/110mmHg。

  但是,对高血压病人的危险分层不仅要根据其血压水平,还要根据下列四个方面的情况:(1),其他危险因素存在多少;(2),是否并存糖尿病、心、脑、肾血管病等;(3),靶器官(心脑肾血管)损害情况;(4),患者个人治疗是否认真等情况。

  简单的说,就是把高血压病人分为四档危险情况:低危,中危,高危,很高危(极高危),每档的危险程度还有不同。

  低危:血压在1级,没有其他危险因素。

  中危:血压在1级,伴有1-2个危险因素,

血压在2级没有/或伴有1-2个危险因素。

  高危:血压在1级或2级,伴有3个或超过3个危险因素;靶器官损

害或有糖尿病;  或者血压在3级,没有危险因素。

很高危:血压在1级或2级,伴有严重临床情况如:脑血管疾病(缺血性脑卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作TIA);心脏疾病(心肌梗死,心绞痛,冠状动脉血运重建,充血性心力衰竭);肾脏疾病(糖尿病肾病,肾功能衰竭:血浆肌酐浓度>177umol/L);血管疾病(夹层动脉瘤,症状性动脉疾病和周围动脉闭塞疾病);重度高血压性视网膜病变(出血或渗出,视乳头水肿).;血压在3级以上,伴有1个或1个以上危险因素,有靶器官损害或有糖尿病。

上面的危险性分层提到的危险因素有以下几点:

   男性>55岁;女性>65岁;吸烟;总胆固醇>5.72mmol/L(220mg/dl) ;糖尿病 ;早发心血管疾病家族史(发病年龄男<55岁,女<65岁)。

  靶器官损害包括:左心室肥厚(心电图,超声心动图或X线);蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177umol/L;超声或X线证实有动脉粥样斑块(颈`股  或主动脉);视网膜普遍或灶性动脉狭窄。

刘王明
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