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刘伟 三甲
刘伟 主治医师
深圳平乐骨伤科医院 疼痛科

颈椎的X线检查

一、概述
X线即X射线,于1895年11月8日由德国人伦琴(Rontgen)发现。X射线所具有的一种特性,就是电压愈高,所产生的X射线的光波愈短,对物质的穿透能力愈强;X射线因其波长很短,能穿透物质的原子间隙,因此,X射线(简称X线,以下相同)的光波愈短,对物质的穿透能力愈强;X线对物质的穿透能力不一样,一般地说,原子量愈高的物质,吸收X线的能力强,X线对该物质的穿透能力就低,反之,X线对原子量低的物质,吸收X线的能力就低,对物质的穿透能力大(高)!根据此原理,在行人体各部位检查时,因X线穿透不同密度的人体组织后,剩余的X线再作用于胶片上,则发生不同的感光效应,再经定影、显相(影)、清洗、凉干等一系列步骤,就可根据胶片上的黑白程度不同的阴影来分析是正常还是异常情况,从而发现病变所在;由于脊椎骨是人体的坚硬组织,含钙量多,密度高,X线不易穿透,与周围的软组织形成良好的反差对比,便于观察,我们必需要好好地掌握它!
深圳平乐骨伤科医院疼痛科刘伟

一、概述
X线是临床骨伤科(骨科)的重要检查手段之一,其效果在于检查骨(脊柱)、关节等有无实(器)质性病变,证实或验证临床的初步诊断是否正确,明确病变的部位、性质、数量、大小、程度及与周围软组织的关系,为治疗提供参考,为治疗措施提供可靠的依据,为预后提供有价值的参考,也是判断治疗效果的依据(特别是骨折、脱位、整复后的对线、对位观察等)。

二、读(阅)片的要求
1.现在我们只讲X线平片,X线片在脊柱的平片中,具有很大的实用价值!现就读(阅)片提出些要求。X线片是我们诊断脊柱相关疾病最常用的辅助手段,也是治疗该种疾病的依据,为此,我们自己要会看片,并看得准确,不能单靠放射科医生的X线报告来做临床处理,因为他们并不了解病人的病情,只是按常规作一般的描述和诊断,所以我们只能作参考,对于我们骨伤科(骨科)的临床医生,阅读好X线片,既是诊断的好依据,更是治疗的第一手资料!并要按X线片上的实际情况形象地描述,如实的记录在病历上。

二、读(阅)片的要求
2.看片,分宏观与微观,先宏观就是看X线片,就是看骨的大际情况,要上下对比、左右对比,即骨的范围、外形、大小、结构、关节(面、腔及腔的周缘骨质情况),然后重点观察病变部位!如果是复查片,必需与原始片进行对比。而微观则宜观察:①在X线片上,对病变部位的细微情况及其周围软组织要仔细观察。②CT、RMI则是很好的微观,亦要仔细而慢慢观察。

颈椎:一般情况下,拍照正、侧、开(张)口位片等三张,根据某些情况,再拍照其它位置的X线片。
(一)侧位片
1、颈曲━━正常颈椎生理弯曲度的最深距离为12±5mm,即像腰曲那样取两条线,一条直线(先取两点,一点为C2齿状突后缘的最高点,另一点为C7椎体后下角,此两点连起来则为直线),一条弧线(即为各颈椎椎体后缘的自然连结线),此两条线合起来则形成一弓弦(箭),弦的最深距离即为7~17mm,其最深处落在C4椎体后缘上部(约占1/3);颈曲的改变情况可有:

(一)侧位片
2)、最深处距离的改变有:①>17mm者,则为颈曲加深。②<7mm者,则为颈曲改变━━A.<7mm而>4mm者,则为颈曲变浅。B.<4mm而>0mm者,则为颈曲变小。 ③其最深处距离等于0 mm者,则为颈曲变直。④小于0 mm(即负数)者,则为颈曲反张。

(一)侧位片
3)、颈曲还可有呈正“S”型或反“S”型的改变。
 4)、C3~7的椎体呈横置的长方形,椎体内部为一密度均匀的松质骨,椎体的周边为光滑整齐的骨皮质包绕。
(一)侧位片
2、椎间隙:相邻椎骨椎体之间的椎间隙,正常情况下为前宽后窄,其数值大约为1.5~2.0∶1.0;椎间隙清晰,相对应缘的骨质密度均匀一致;椎间隙的变化━━椎间盘损伤:椎间隙前后等宽或前窄后宽;清晰度差(云雾状的密度增高影;模糊;模糊不清),相对应缘的骨质密度(轻度增高而不增宽;增高又增宽;既增高又增宽伴凹凸不平);椎间盘变性(椎间隙变窄,清晰度尚可,相对应缘骨质密度稍增高或微增宽)。
(一)侧位片
3、骨质增生:主长在椎体的四个角,以前上、下角居多(形态有:变尖;唇样改变;各种角样或嘴样改变;骨桥形成),骨质增生必备两个条件━━增生部分要突出所在的角,突出部分的骨质密度要增高,此两个条件缺一不可!

(一)侧位片
4.双边征与双突征:正常状态下,相邻的颈椎上、下关节突在X线片上是一条边(即重叠的线),当颈椎椎骨发生旋转性移位时,相邻颈椎的上、下关节突在侧位片上就出现双边或双突征。
(一)侧位片
5、椎体双边征:椎体的后缘在正常时,是一条边的(正常椎体的后缘不是像前缘那样为微凸的而是平面并稍微凹陷),当该椎骨发生旋转时,就出现两条边,说明此椎骨有旋转性位移
(一)侧位片
7、前后纵轫带有否钙化:正常是没有的,若受损伤后局部出血并血肿出现,若有钙沉着下来,就形成了钙化;前纵轫带的钙化出现在椎体的前上、下角的前方、前上方、前下方及椎间盘的前缘处。而后纵轫带的钙化则多在椎体的后缘处,且多呈粗线状的密度增高影。
(一)侧位片
8、环齿前间隙:是指环椎(C1)前弓的后面与枢椎的齿状突前面之间的距离,在成年人此间隙不超过3mm,若超过(大于)3mm,则为环枢关节半脱位,如大于6mm及其以上,则为环枢关节全脱位!

(一)侧位片
9、环枕连线:自硬腭后缘的中点A至枕骨鳞部皮质内缘B的连线,正常时,枢椎(C2)的齿状突的顶点正好与此连线相切或在此连线以下,若齿状突顶点超过此连线,则齿状突向上移入枕骨大孔内,患者可能出现头晕为主的临床症候群,以颅底凹陷症者多见。

(一)侧位片
10、环椎可见后环:正常情况下,看不到环椎的后环,当环椎发生旋转性位移并合并有倾斜时,则可以看到!注意与椎动脉沟环的区别
(一)侧位片
11、项轫带有否钙化:在正常情况下,在颈椎X线片上是看不到项轫带有钙化的,当项轫带受损伤合并局部出血并血肿出现,在机化的过程中,钙沉积下来,就形成了钙化,其形态可为点状、三角形、条状等等,一般常见于C4、5棘突后侧的项轫带中。
(一)侧位片
12、颈椎椎管的测量:行此项检查,可了解颈椎有否脱位和椎管狭窄。测量方法是将椎板的上、下缘作一连线(即在棘突根部作上、下缘的连线),再在相应的椎体后缘上、下角连线的中点向此连线(即棘突根部的连线)作垂直线,然后测量该垂直线的距离,此即为椎管前后径的内径;如有脱位时,椎管内径小于正常(前后径亦称矢状径,正常平均值为15.47mm±1.11mm;  横径为两侧椎弓内侧中点(上、下关节突交介内侧面)连线,正常平均值为22.58mm±1.22mm,若椎体后缘有骨质增生或后纵轫带钙化或椎间盘损伤后髓核向后逸出或黄轫带肥厚又向椎管内突入,均可使椎管内径减少而造成该处椎管狭窄。

(一) 侧位片
(二)正位片:主观察如下几点。
1、颈脊柱的某段(颈脊柱一般分为上、中、下三段)有否向左或向右侧凸,一般中段向左或向右侧凸较多见。
(二)正位片:
2、钩突是否有骨质增生:钩椎关节的钩突如有骨质增生,则以变尖较为多见,并要注意有否向外延伸(其向椎间孔还是向横突孔方向)。
(二)正位片:
3、钩椎关节的情况:主要注意观察两侧关节腔是否宽窄一致,关节腔是否清晰,腔的周缘骨质密度的情况,钩突骨质增生的类型及有否向外延伸的情况(弄清是向椎间孔方向还是向横突孔方向),多数情况下,关节腔左右不对称现象是较多见的。
(二)正位片:
4、注意第七颈椎的横突末端情况:在正位片上,注意观察C7横突是否长过第一胸椎的肋横突关节或有短小的肋骨存在,并在横突与小肋骨之间有均匀又较整齐的密度降低影相隔开,若有,此即为颈肋或称假肋。
(三)颈椎开口(张口)位片
1、齿状突轴线与环椎轴线:在正常情况下,此两条轴线是相互重叠在一起的,如不重叠,齿状突可能有向侧方移位,说明第一或第二颈椎出现解剖位移;环椎轴线的画法━━將环椎下关节突的最外侧缘连接起来,正常呈水平线AB,称为寰底线,在此线上取正中点C,由此正中点作寰底线的垂直线CD,此即为寰椎轴线;齿状突轴线(虚线)则为齿状突顶点与齿状突基部中点的连线。
(三)颈椎开口(张口)位片
2、寰齿间隙:指寰椎的左、右侧块内侧与枢椎的齿状突外侧之间的距离,正常情况下,两侧(左、右侧)的寰齿间隙是等宽的,如不等宽,C1或C2有解剖位移,在临床上,有可能出现以头部为主的相应症状(头晕、头痛、头胀、头重、视力障碍、耳鸣、睡眠不佳、多梦等等)。
(三)颈椎开口(张口)位片
3、寰枢间沟:指寰椎(C1)两侧块的底边与枢椎(C2)椎体上缘之间的距离,在正常情况下,寰枢间沟的腔隙大小、宽窄一致,且关节面平滑整齐,同时成一中国字的正“八”字,当C1或C2有解剖位移时,则两侧的寰枢间沟宽窄不一,且关节面不平整,同时也不成中国字的正“八”字,而寰枢间沟的一侧变成稍倾斜,另一侧又稍呈水平位些。
(四)颈椎左右前斜位片:主要观察颈椎椎间孔及钩椎关节。
1、椎间孔:颈椎正常的椎间孔一般呈椭圆形,且上大半圆较大而下小半圆较小,同时从C1、C2所围成的椎间孔到C6、C7所围成的椎间孔,是由大逐渐变小,如若其中有一个小的明显,不符合逐渐变小的规律或形态上发生改变,诸如上半椭圆与下半椭圆等大或反过来上小下大或呈长方形、多角形等等,此则为椎间孔变形的象征。
(四)颈椎左右前斜位片
2、钩椎关节:在颈椎前斜位片上,观察钩椎关节时,主看钩突有否骨质增生,此骨质增生向何处延伸(向椎间孔或横突孔━━其内主有椎动脉、椎静脉、淋巴管、脂肪组织等内容物在内通过或填充)。
(五)颈椎过屈、过伸位片

有些患者从小就有眩晕,而头、颈部、肩及其上肢等均未受过碰撞、跌跤、打击、坠落等外伤史,且其眩晕程度随着年龄增长而加重,在此种情况下,则需要拍照颈椎过屈、过伸侧位片,主要观察环枕关节或C1、C2有否融合(主椎体),此两部位中有一处或两处为先天性融合,从生理功能上看,其旋转、前屈、后伸的功能受到影响;从解剖角度上看,椎动脉在C1、C2及穿入枕骨大孔等处时,要经过6个弯曲,其中还有3个呈90°的弯曲,椎动脉会受到牵拉(制)和减少活动余地,从而造成眩晕,年龄不断增长,血管也随着年龄增长而弹性下降并硬性增加,故而眩晕加重;有融合存在者,该融合的两个椎骨,不能应用颈椎定点旋转复位手法进行整复!

刘伟
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