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刘卫卫 三甲
刘卫卫 主任医师
沧州市中心医院 耳鼻喉科

关于过敏性鼻炎

第一问:什么是过敏性鼻炎?
答:过敏性鼻炎是以往的名称,现在已经改称为变应性鼻炎。

过敏性鼻炎是一种与特异性体质有关的上呼吸道变态反应性疾病。如果病变反应部位以鼻部为主,称变应性鼻炎;如果反应部位发生在气管、支气管为主,则称哮喘病,或支气管哮喘。有些患者在这些部位均发生反应,则两病可以同时发生或先后出现。还有不少患者同时伴有过敏性结膜炎(眼痒、红肿),或者其他过敏性疾病病史或症状,如皮肤荨麻疹,以及耳部或耳内作痒、咽喉作痒等。

临床上,过敏性鼻炎有两种表现类型,一是季节性变应性鼻炎(也称花粉症、枯草热),二是常年性变应性鼻炎。前者主要是患者对植物类花粉引起的变态反应性,所以有季节性发作的特点;后者则是对多种物质都会出现变态反应,最常见的是螨虫(存在于空气灰尘中,特别是在自家居室内),以及各种动物的毛、鸡蛋、鱼、牛奶,等等,所以一年四季均可发病,如果对花粉也过敏,则还有季节性加重的表现。

如果平时注意到对某种物质容易产生过敏反应,如接触(或进食,包括药物)后可以引起变态反应性鼻炎或哮喘、皮疹、皮肤瘙痒等病症,就应当尽可能避免接触或不要食入,以免诱发或加重症状。
第二问:过敏性鼻炎是如何发生的?
答:过敏性鼻炎的发生主要与特异性体质有关,这种特异性体质,实际上就是过敏体质。过敏体质的人,内分泌功能、植物神经系统功能、免疫功能大多处于失调状态,因此容易对某些物质产生过敏,反复感受这种物质,就引起了过敏反应,出现疾病的表现。
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过敏性体质可以被改善,那么,过敏性鼻炎就可以不再发作;过敏体质也可以由不是过敏体质转变而来。有些女性生育后,就出现了过敏性鼻炎,这实际上是生育后体质有所虚弱引起的,符合中医学的“邪之所奏,其气必虚”的道理——因生育、哺乳,耗损人的正气。过敏体质也可由遗传而来,如父母亲有过敏性疾病的病史,子女也可能容易患过敏性疾病。但过敏性鼻炎本身并无遗传性,也就说,有过敏性鼻炎、哮喘病史的父母,其子女不一定必得过敏性鼻炎。
第三问:如何诊断过敏性鼻炎?
答:诊断过敏性鼻炎一般不难。其诊断要点有以下几个方面:

1、阵发性鼻痒,并同时出现连续性多个喷嚏(少数患由于喷嚏严重,有可能引起鼻黏膜破裂而导致鼻出血),随即流大量清涕,持续时间一般不长,几秒钟至几分钟,发作过后与正常状态无区别。这种症状,在遇到冷、热空气刺激(所以早晚晚易发)、刺激性气体刺激等情况下容易发生,而且多为每天发生。常年性者,四季均如此;季节性者,只在某种植物花粉在空气中播散季节出现。除鼻部症状外,可能伴有眼部作痒、耳部作痒、咽部作痒,有的还伴有皮肤作痒,或伴哮喘发作等过敏症状。很多患者有家族过敏性疾病病史(指父系、母系、兄弟姐妹妹中,可能有过敏性疾病病史者)。

2、如果要知道是对什么东西过敏,一般应进行过敏原试验。过敏原试验的方法有多种,最常用的是在手臂上皮下注射过敏原,如果对某种物质过敏,15分钟内,在注射这一物质的皮肤部位会出现超过正常反应范围的红斑,称为皮试阳性,红斑范畴的大小通常用1~4个“+”表示过敏的程度。1个+为轻度,4个+为最严重(极重度)。不是阳性反应则用“—”表示,为皮试阴性。

3、如果皮试阴性,不能完全排除是过敏性鼻炎。因为通常所用的过敏原是有限的,可能是对其他的东西过敏。为了确诊,在有必要的情况下,医生还会采取其他诊断手段进行确诊。

4、如果采用了多种手段进行检查均难以诊断是过敏性鼻炎,那么,根据病史等有关情况,医生可能作出其他疾病的诊断。这些其他疾病主要有二种,一是血管运动性鼻炎,二是非变态反应性嗜酸性细胞增多性鼻炎。后两个疾病在西医的一般治疗方法上与过敏性鼻炎并无不同,所以大多数情况下(科研除外),医生都不会进行繁琐的检查;如果采用中医治疗,又无科研之必需,中医则更不必进行这些繁琐的检查;患者也不必有任何诊断不明的思想负担。
第四问,经常性感冒,是不是过敏性鼻炎?
答:有些患者所讲的“经常感冒”,实际上是指的过敏性鼻炎,因为症状、病史,都符合过敏性鼻炎;但有些患者讲自己经常感冒,或容易感冒,可能确实是感冒(也称急性鼻炎)。感冒(急性鼻炎)的特点是:多为受凉后引起,首先是周身不适,或有头痛、畏寒、发热,早期有鼻内发干,喷嚏、流清涕,持续1-2天后,鼻涕转粘,鼻塞加重,经过治疗后,逐渐好转。感冒的自然病程有七天左右,病程不同,表现不同。但是,过敏性鼻炎是每天发作,天天如此,并无病程长短而症状不同的特点。这就是感冒(急性鼻炎)与过敏性鼻炎之间的区别。过敏性鼻炎按感冒(急性鼻炎)治疗会有一些效果(抗感冒药有抗变态反应性的某些作用),但不能解决复发的问题,所以总是难以完全治好;而急性鼻炎容易反复,主要原因是体质差引起的。
第五问:过敏性鼻炎对身体有何严重影响?
答:过敏性鼻炎主要是影响生活质量,对于从事社交活动的人有时可能会引起一些小的尴尬,一般不至于对身体有特殊严重的影响,也不会转变为癌症。但是,病程较久的、较严重的过敏性鼻炎,有可能诱发哮喘。由于变态反性鼻炎可以引起鼻内泌物、鼻塞,因此还可以引起慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、嗅觉障碍,以及非化脓性中耳炎(耳内痛、胀闷、闭塞感、耳鸣与听力减退)、鼻咽炎、咽炎、鼻后漏综合征,在小儿可以引起腺样体肥大(打鼾、张口呼吸)等。
第六问:西医如何治疗过敏性鼻炎?
答:西医对过敏性鼻炎的治疗主要包括以下方面:

1、避免过敏原攻击:这一方法对于季节性过敏性鼻炎具有重要意义。由于季节性过敏性鼻炎主要是对在这一季节开花的植物的花粉过敏,因此,到此植物开花之季节,即离开这一地域,就可避免过敏性鼻炎的发生了。对常年性过敏性鼻炎的患者,则只能采取调离该地域工作、生活的方法了。

2、内服药物:主要是使用抗变态反应药物,其中最常用的有三类:
①抗组织胺类药物,如扑尔敏、息斯敏、地氯雷他定(恩理思、芙必叮、地恒赛)、氯雷他定(开瑞坦、大生瑞丽)、敏奇(氮淖斯汀)、盐酸左西替利嗪片(优泽)、盐酸左西替利嗪片(迪皿)、盐酸西替利嗪片;
②细胞膜稳定剂或炎症介质阻释剂,如色甘酸钠、酮替芬、托普斯特;
③白三烯受体拮抗剂,如扎鲁司特、孟鲁司特,等。
临床上,一般以抗组织胺药物为多用,一般用一种即可。这些药物主要的作用特点是起效快,能很快控制鼻痒、喷嚏、清涕等发作性症状,盐酸西替利嗪片、盐酸左西替利嗪片等还对改善鼻塞有明显效果。但这些药物对过敏性鼻炎没有根治性作用。此类药物的主要副作用是引起打瞌睡感,因此,可以只在睡前服一次即可。但很多患者对这些药物均可以出现“耐药性”现象,即服用一段时间后,效果越来越差。对此,可以另选其他一种。

3、鼻腔滴(喷)用药:治疗过敏性鼻炎的鼻腔用药主有三类。
(1)减充血剂滴鼻(喷雾)剂:用一种即可。如麻黄碱滴鼻液(呋麻液)、赛落唑啉鼻雾剂(诺通)、盐酸羟甲唑啉滴鼻液、盐酸萘甲唑林滴鼻液,等等。这类药物的主要作用是能够迅速地解除鼻塞,并控制流涕症状,但长期使用均可能引起药物性鼻炎(如果每天使用-2次,连续使用四周,即有可能形成药物性鼻炎),得不尚失。因此,使用这类药物时,应注意2次使用之间的间隔时间至少在6小时以上,而且最好是使用几天后,停用几天,不是较重的鼻塞,不轻易使用,这样可以延长使用该类药物的安全期限,以不至于引起药物性鼻炎。
鼻塞重时,可以使用减充血剂,开始治疗的第一周可以连续使用(如果有必要的话),但以后只能间歇性使用,不得每天不连续使用(使用时,一天内最好只用一次,不超过2次,并尽可能少用。)。必须有其他治疗方法为主时,才可以考虑配合性应用减血剂,不得作为主要治疗方法使用。
(2)局部使用激素:用一种即可。常用的有辅舒良(丙酸氟替卡松鼻喷雾剂)、伯克纳(丙酸倍氯米松)、曲安奈德鼻喷雾剂、内舒拿(糠酸莫米松鼻喷雾剂)等。这类药物具有抗变态反应的作用,效果维持时间也较长,但很多患者认为,使用一段时间后,其效果越来越差。据很多研究报告认为,鼻用激素未发现明显的副作用。
(3)其他抗变态反应性鼻炎药物:有一种即可。如干扰素滴鼻液、氮淖斯汀鼻雾剂(敏奇),酮替芬滴鼻液、色甘酸钠滴鼻液,均可较长期地使用,但酮替芬滴鼻液的副作用较为明显,主要是引起瞌睡、口干,或胃肠道反应等。是否使用久后效果减退,本人尚不清楚。
以上三类滴鼻经(喷鼻药),激素一般为必用,选择其中的一种即可。
此外,如果有眼痒,可以滴色甘酸钠滴眼液。

4、鼻甲注射:鼻甲(或鼻丘)内注射药物可以使用中药制剂,但更多的是使用西药制剂,常用的是激素类药物,如曲安奈德注射液,或强的松注射液强的龙松注射液。强的松、强的松龙注射液有很好的效果,疗效维持时间可长达半年,但该药不是局部用激素,有一定副作用。另外,据近年的一些报道,下鼻甲注射这类药物,出现了视网膜中央动脉阻塞的报告至少5例以上,以及外展神经麻痹(1例)。

5、脱敏疗法:脱敏疗法有两类。
第一类方法是非特异性脱敏(如磷酸组织胺、鼻腔感染细菌制成菌苗,等),通过肌肉注射给药,疗程较长,有些患者难以坚持。另外,也采用胎盘脂多醣、斯奇康注射等,有增强免疫力的效果。
第二类是特异性脱敏疗法(见第七问),这是世界卫生组织推荐治疗变态反应性鼻炎唯一具有根治性效果的方法。疗程至少一年至一年半,最好三至四年,作用维持期在10年以上乃至终身。
目前临床上使用的畅迪,主要适用于对螨虫过敏引起者,属于常年性变态反应性鼻炎,而不是季节性变态反应性鼻炎。

6、理疗:主要有激光、冷冻、离子透入、射频治疗等,目的是改变鼻黏膜的高敏感状态。由于鼻腔黏膜局部的敏感性升高只是这一疾病的局部病理状态,而变态反应性鼻炎最根本的因素是整体的过敏体质,因此此类方法具有一定效果,但仍有可能复发。

7、手术:手术治疗过敏性鼻炎有不同的针对性:
一是改变鼻腔变异情况,同时也可能改善鼻腔的高敏感状态:此类手术方法主要有:鼻息肉摘除术、鼻中隔矫正术、鼻中隔黏膜下矫正术、鼻中隔黏膜下剥离术、鼻窦开放术等,有时这些手术可能需要联合应用。
二是切断神经(亦可采用微创术的方法),或黏膜划痕:目的是阻断神经传导,从而阻止过敏性鼻炎的发生。由于过敏性鼻炎是一种整体性疾病在局部的反应,而手术只是解决了局部的问题,因此手术疗法亦可取得一定疗效,但难免有复发的可能。
三是改变鼻腔黏膜病理状态,以及消除“扳机点”:“扳机点”多位于鼻腔前部,当此区域受到刺激时,容易引起变态反应性鼻炎或哮喘发作,故称“扳机点”,可以运用激光、微波、低温等离子射频消融术(都会破坏鼻黏膜),以及鼻阈(鼻腔外侧壁前部)划“井”字手术进行治疗,多能取得一定疗效。
值得说明的是,儿童患者不适合于手术治疗:一是由于儿童正处于发育阶段,不适合破坏的手术处理;二是这些手术没有必要全身麻醉,而儿童对局部麻醉的治疗操作难以配合;三是小孩术后不能配合清理鼻腔易出现鼻腔粘膜粘连情况。

8、其他治疗:如果伴有眼部作痒的过敏症状,可以眼部滴用色苷酸钠滴眼液。但若耳痒,不必特殊用药,用抗过敏的药物口服即可;若有皮肤痒,亦无必要使用局部药物,以口服抗过敏的药物就行,当然也可以考虑使用抗皮肤过敏药物局部涂用。
第七问:什么情况下适合于采用特异性脱敏疗法?
答:也即特异性脱敏疗法最主要的适应证是:只对脱敏疗法所用过敏原(药物)产生过敏反应的疾病具有适应性。由于目前临床上使用的特异性脱敏疗法的药物多是螨虫过敏原,因此,经过过敏原试验检查(皮肤试验,或血清学试验),如果只对螨虫过敏(过敏试验阳性),是最合适的适应证。

1、临床上,如果进行了过敏原皮肤试验检查,什么结果对脱敏疗法最好呢?

A、只对室尘螨、粉尘螨过敏,并且属于3+,或者4+,脱敏疗法效果最好;

B、只对室尘螨、粉尘螨过敏,属于1+,或者2+,脱敏疗法效果一般,或不理想;
C、对室尘螨、粉尘螨过敏属于3+,或者4+,同时对蟑螂过敏表现为2+、3+、4+,脱敏疗法的效果一般不会理想,可以不必考虑进行脱敏疗法。
D、对室尘螨、粉尘螨过敏属于3+,或者4+,同时还对其他几种过敏原也有阳性反应,脱敏疗法的效果不可能理想,完全没有必要进行脱敏疗法。
2、如果对多种过敏试验阳性,就失去了高效应用价值。理由是:因为只对一种过敏原进行了脱敏,对过敏疾病有一定效果,但由于没有对其他过敏原都进行特异性脱敏,所以仍有可能出现过敏性疾病。
3、目前还不能同时对多种过敏原进行脱敏疗法。这与药物研制有关,也与人们的经济承受能力有关。
4、儿童过敏性鼻炎(或伴哮喘)只对螨虫过敏,是否可以进行脱敏疗法?
答:根据上述原理,在此种情况下,是可以用螨抗原脱敏药物进行脱敏疗法的。但个人不主张,理由如下:(1)学龄前儿童是身体免疫功能最差的年龄阶段(3~9岁),自母体带来的免疫力已经消耗,而自身的免疫力尚未建立或正在建立之中,当年龄增大,免疫功能增强后,变态反应性疾病有自愈的机会。如果家庭经济条件好,可以进行特异性脱敏疗法,否则,可以采用其他更为经济的治疗方法(根据目前药品价格,特异性脱敏疗法每月医药费用220元左右);(2)儿童期,身体处于发育阶段,免疫功能尚未稳定(15岁以前),对过敏原的情况可能也存在不稳定状态,随着年龄的增长与身体素质的变化,如果出现其他物质也过敏,单纯地对螨抗原脱敏的治疗效果就失去了高效应用价值,仍将出现过敏性鼻炎的症状,不能达到预期效果。
第八问:过敏性鼻炎为何难以治愈,病情容易反复发作?
答:过敏性鼻炎的主要因素是过敏体质,但与鼻腔局部的情况也不无重要关系。如果既能解决鼻腔局部的变异情况(如鼻中隔偏、鼻中隔黏膜肥厚、鼻黏膜有慢性炎症等),又能较好地解决体质问题,则治疗过敏性鼻炎的效果应当是较快而且疗效巩固的,但事实上很难达到这种境界。比如,只用西医的方法治疗,最大的优势在于解决局部问题,难以解决体质问题,因此疗效难以巩固;单纯采用中医疗法,最大的优势在于能较好地调整机体体质问题,但对于局部的情况又难以解决,以致起效慢或有反复。即使是既用中药内服,也用了西医的治疗方法,也可能仍然存在疗程不到位、针对性不强等因素,容易导致复发。
第九问:中医、西医两种方法治疗变态反应性鼻炎的优势各有哪些,如何结合起来治疗本病?
答:西医对本病有多种治疗方法。①细胞膜稳定剂或炎症介质阻释剂,如色甘酸钠、酮替芬、托普斯特;②抗组织胺类药物,如扑尔敏、息斯敏、地氯雷他定、氯雷他定(开瑞坦);白三烯受体拮抗剂,如扎鲁司特、孟鲁司特;③鼻用激素鼻腔局部应用,如丙酸倍氯米松(伯克纳)鼻雾剂、丙酸氟替卡松(辅舒良)喷雾剂、曲安奈德(珍德)鼻喷雾剂、布地奈德(雷诺考特)气雾剂;④鼻腔用减充血剂,如麻黄碱滴鼻液、盐酸赛洛唑啉喷鼻液;⑤非特异脱敏疗法,如细菌脱敏、组织胺脱敏、封闭抗体脱敏(胎盘脂多醣)疗法,以及特异性脱敏疗法,如尘螨滴剂(畅迪)、尘螨注射剂(安脱达);⑥其他治疗方法。其中临床上用得最广泛的是前四种方法,主要针对变态反应的病理,具有针对性强、起效快的优点,但均有一定副作用,停药后可能易于复发。非特异性脱敏疗法具有增强患者机体对变态反应原耐受力的作用,效果较巩固,疗程较长;特异性脱敏疗法是近几年才被推广应用的新方法,但适应证太窄,疗程一年半左右,很难对多种变态反应原全部起作用,效果尚有待临床进一步评价。

中医对本病的优势,主要体现在通过辨证论治而达到调理机体阴阳平衡状态,即固根本、防复发;现代中药药理研究表明,很多药物能够对于变态反应的多个病理环节起干预作用,控制其发作状态有一定效果,但总体上不及西药针对性强、起效快。
第十问:治疗过敏性鼻炎有何最佳方案,使过敏性鼻炎治愈后不再复发,或尽可能减少复发?
答:回答患者朋友关于:“本病的治疗,是看中医好,还是看西医好?”根据上述中、西医治疗的基本方法与本病的病因病理情况看,个人以为,治疗过敏性鼻炎应当有最佳方案,这就是中西医结合治疗,而且这还不够,还得针对具体的个人情况,制订不同的中西结合治疗方案。以个人经验看来,取得比较巩固的效果并不是很难的,以下方案可供参考:

方案一:药物疗法综合方案
适用于各种过敏性鼻炎。
1、采用西药内服(抗组织胺药为主),以迅速控制症状。症状一旦控制,即可以不服,再次发作,又再次服用,不必每天2次地服。个人喜欢使用盐酸西替利嗪糖浆或片、开瑞坦糖浆或片。
2、选用合适的滴(喷)鼻药物,以快速控制症状。可以坚持用药,但不必使用同一种药物,以免减效。我个人习惯是成人用辅舒良喷鼻,8岁以上的小孩用辅舒良,8岁以下的小孩用内舒拿喷鼻。
3、服中药或中成药为辅(按辨证论治原则处方),以调整机体体质状态,并适当较长时间服药(可以断续服药)。个人习惯喜欢加用口服鼻渊通窍颗粒或苍耳子鼻炎胶囊或滴丸。

方案二:脱敏疗法综合方案
适用于只对螨虫过敏的过敏性鼻炎。
1、采用特异性脱敏疗法。(畅迪,滴于舌下用;安脱达,皮下注射用。这两种均属于对螨虫脱敏的药物)
2、采用西药内服(抗组织胺药为主),以迅速控制症状。症状一旦控制,即可停药,再次发作,又再次服用。
3、选用合适的滴(喷)鼻药物,以快速控制症状。应当坚持用药,但不必使用同一种药物,以免减效。
此外,仍然可以服中药或中成药治疗。

方案三:辅助治疗方案
每一条单独成为一个方案,每次可用1-2个方案配合于方案一、方案二使用。
1、手术疗法:适用于对鼻部有异常情况者(鼻中隔偏、鼻中隔肥厚者、慢性鼻窦炎、鼻息肉)、经过正规的保守治疗无效的患者。应由医生提出,患者同意。我的习惯是行双侧鼻腔对称性扩容术可以减轻过敏性鼻炎的症状。
2、鼻中隔粘膜划痕疗法(手术疗法)。
3、鼻部神经切断术或微创术,如筛前神经切断术或翼管神经切断术等。
4、理疗法。
5、非特异性脱敏疗法。

刘卫卫
刘卫卫 主任医师
沧州市中心医院 耳鼻喉科
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