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转载 失眠的心理治疗

刘文娟 主治医师 杭州市第七人民医院 临床心理科
2018-03-02 220人已读
刘文娟 主治医师
杭州市第七人民医院

失眠的心理治疗现在常用的是失眠认知行为治疗(CBTi)包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知疗法、睡眠卫生宣教、放松疗法、催眠疗法。

当一名失眠患者过来就诊,临床医生首先要了解他的睡眠卫生相关情况,看看他的睡眠环境如何,像是卧室的亮度、声音、温度、空气是否流通、床具是否舒适等等。其次,要了解患者的昼夜节奏的维持状况,如他是否有维持固定的上床、起床时间,白天是否有多照阳光;再者,患者是否有增强晚间的睡眠欲望,让他避免午睡或白天小睡,尽量减少卧床时间,白天运动,夜晚按摩,睡前冲温水澡等。最后,我们要教会他怎么解决脑海中的问题再上床睡觉,注意饮食调节,如避免咖啡因、尼古丁、酒等。
当我们跟患者进行睡眠卫生宣教后,我们可以着手处理患者的认知问题,这时需要进行认知疗法。很多慢性失眠的患者都存在自动化思维,会被特定情境所促发,常不被意识到,常是非理性的,不符合逻辑规则的,貌似符合事实,但通常也是对客观事实的歪曲的认知,常伴有强烈的情绪反应。自动化思维影响语言及行为。

慢性失眠患者存在许多歪曲的认知,如:
选择性注意:信息过滤,过分关注负性信息。
极化思维:功能不良性的完美主义倾向。
过度概括化:由某一件事件得到普遍性的结论。
灾难化思维:当体验到并不一定构成灾难性事件的情境时,立即想到最坏和最可怕的结果,这会使当事人陷入很深的恐惧。
认知治疗以改变患者对睡眠的错误观念和态度为目标,临床上可以通过睡眠的错误观念和态度量表(DBAS)对其进行量化评定。该量表评定了五方面的内容:
对失眠成因的错误观念,如“人老了就会失眠,根本没有办法治疗”;
控制和预期睡眠的感知能力下降,如“如果我一晚睡不好,它会影响我一周”;
不切实际的睡眠期望,如“我每天必须睡8个小时才能保持白天的良好工作状态”;
夸大和错误估计失眠的后果,如“长期失眠会给身体带来严重的后果”;
对促进睡眠的行为的错误认识,如“当我难以入睡时,我应该躺在床上去努力入睡”。

另外,患者对睡眠认知往往有偏差,他们会以每天睡8h作为睡眠好坏的标准;对失眠本身感到恐惧,过分关注不良后果,如把失眠与健康状况下降、美丽容颜丧失甚至死亡联系在一起;往往把治疗后的睡眠时间、质量与没有失眠时作比较,认为自己以前躺下即睡,直至天亮,而现在即使治疗了半个月,睡眠仅好了一点点,因此灰心丧气,焦急不安。

除了认知治疗,CBTi更核心的是行为治疗,包括睡眠限制疗法、剌激控制疗法、放松治疗。
1、睡眠限制疗法
主要用于慢性心理生理性失眠。睡眠限制通过缩短卧床时间(但不少于6h),提高睡眠效率。正常人的睡眠效率在95%左右。
睡眠限制疗法的步骤是卧床总体时间控制在不低于6小时,当睡眠效率提高至90%以上,则允许每天增加15min卧床时间,当睡眠效率低于80%,应减少15min卧床时间,睡眠效率在80%~90%之间则保持卧床时间不变。
2、刺激控制疗法
剌激控制疗法基本目标是恢复床作为诱导睡眠信号的功能,并减弱它和睡眠不相容活动的联系,减少对睡眠内源性唤醒的刺激,使患者易于入睡。它是治疗失眠的方法中研究得最多、也是最有效的方法。包括:睡眠教育、自我监测、睡眠卫生、特殊指导。
具体步骤
①只在出现睡意时再上床;
②不要在床上做睡眠以外的事,如阅读、看电视、吃东西或想烦心的事情;
以上两条原则的目的在于加强床与迅速入睡之间的联系;
具体步骤
③如果卧床20min仍不能入睡,就起床去另一个房间做些平静的活动,直到产生睡意时再回到卧室睡觉;
④如果在短期内仍然不能入睡,请重复第3点,必要时在夜间不厌其烦地重复。如果在半夜醒来而且不能在10min内入睡,也可以用这种方法;
⑤每天早晨把闹钟调到同一时间,它一响就起床,不要考虑晚上睡了多少时间或白天将会有多累;
⑥白天不要打瞌睡或午睡。
注意:第5和第6步有助于逐步确立稳定的自然睡眠节律。应让患者有心理准备,在第1周时睡眠可能会变得更糟,但只要坚持,最终是能够逐步建立正常睡眠觉醒节律。
3、放松疗法包括:认知或冥想放松法、腹式呼吸放松法、渐进性肌肉放松法、自我暗示法、生物反馈法。
4、时相治疗
适用于治疗睡眠节律失调性睡眠障碍、睡眠时相延迟综合征、睡眠时相提前综合征、时差综合征等。
5、光照治疗
通过抑制褪黑素的分泌而达到治疗效果,适用于睡眠节律失调性睡眠障碍、年龄相关性睡眠障碍。
6、运动疗法、阳光疗法

失眠的心理治疗切记不要急于求成,大多要经过不断强化,需要6-8周左右的时间。开始也许是痛苦的,甚至会加重失眠的不适感,但坚持就是胜利,定会柳暗花明。

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