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刘文能 三甲
刘文能 副主任医师
华西第四医院 微创外科—胃肠外科·疝外科·甲状腺乳腺外科

无症状胆囊结石患者如何选择外科治疗

无症状胆囊结石的概念:

    经彩超、胆囊造影或X片、CT等影像学资料检查发现胆囊内结石,但从未出现过胆囊结石症状(应该排除就诊时处于发作间歇期,除外将胆囊结石症状误诊为胃十二指肠疾病等的患者),且肝内外胆管无结石者,称为无症状性胆囊结石。
无症状胆囊结石外科干预的目的:四川大学华西第四医院微创外科—胃肠外科·疝外科·甲状腺乳腺外科刘文能
    胆囊结石本身甚至并发胆绞痛都不会致命, 但胆囊结石的并发症(例如急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、胆囊积脓、坏疽并穿孔等) 却是胆囊结石病人出现死亡的主要原因。所以防止胆囊结石并发症或解除胆绞痛急性发作的痛苦, 降低病死率是对胆囊结石病人包括无症状性胆囊结石病人进行治疗的目的之一。另外, 胆囊结石与胆囊癌关系密切。胆囊癌虽然罕见, 但预后极差, 故预防胆囊癌的发生也是治疗无症状性胆囊结石的一项主要目的。有些研究显示, 胆囊癌的发生与胆囊结石存在着极为密切的关系。有人指出, 有胆结石的病人患胆囊癌的危险性是无结石者的6-15倍, 结石的大小与胆囊癌的发生率也存在密切关系, 40% 的胆囊癌病人结石直径> 3 cm, 12% 的< 1 cm, 且直径3 cm 以上者发生胆囊癌危险性要比1 cm 以下的高10倍。患结石时间长短亦与胆囊癌发生相关, 胆囊结石长期存在往往会引起胆囊萎缩, 胆囊壁钙化, 而钙化的胆囊或瓷性胆囊病人中, 有20%-60% 的病人发生胆囊癌。还有人认为, 胆囊切除不因胆囊存在结石, 而且有了结石的胆囊还是并发胆囊癌的场所。因而切除一个可能癌变的胆囊给病人带来的益处比手术风险更大。
无症状胆囊结石的外科手术指征:
    目前, 国内外学者认为无症状性胆囊结石有下列情况之一者可行择期胆囊切除:1、B 超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷性胆囊;2、胆囊结石直径≥2cm 以及结石嵌顿于胆囊颈部者,细小结石直径≤1cm或泥沙型结石容易在胆囊管及胆总管内移动、阻塞, 出现胆绞痛、梗阻性黄疸、胆囊萎缩、坏疽甚至穿孔,胰胆管梗阻则导致胆源性胰腺炎, 症状反复发作,非手术治疗难以奏效, 需要手术治疗;3、 胆囊结石合并胆囊息肉样病变, 病灶>1 cm 者;4、胆囊结石合并糖尿病者(在糖尿病已控制时)或合并心血管症状者;5、有胆囊癌家族史者;6、老年人和(或)有心肺功能障碍合并胆囊结石者,因为胆囊结石一旦发作或发生并发症而被迫施行急诊手术时, 危险性远较择期手术大7、口服胆囊造影胆囊不显影, 胆囊无功能者;8、儿童胆囊结石, 因儿童胆囊结石多数与某些易感因素有关, 如遗传性球形红细胞增多症, 不仅出现溶血性贫血, 亦致胆囊结石, 其患病率随年龄增长而增加, 20岁以上患者有50%并发胆囊结石;9、无症状性胆囊结石病人,居住在不能作胆囊切除的地区或即将出国者,以免出现并发症时得不到及时合理的治疗,可考虑预防性胆囊切除。
胆囊切除术后的几个问题:
    1、胆囊切除所引起的消化不良、脂肪性腹泻。胆囊切除后, 由于失去胆囊对胆汁的储存、浓缩功能, 机体对脂肪的消化作用短期减弱, 部分病人可出现消化不良、脂肪性腹泻, 但一般只发生在胆囊切除术后2周内。因胆囊切除后, 胆管可代偿性扩张,替代胆囊的部分功能。因此建议胆囊切除患者术后2周内尽量低脂饮食,缓慢过渡到正常饮食多可以避免此问题出现。若胆囊切除后, 如近期脂肪性腹泻较重, 适当对症用药, 可收到较好的效果, 不会给病人造成太大的危害。
     2、胆囊切除后十二指肠液的胃返流, 胃液的食管返流。有些病人手术前有十二指肠液的胃返流, 胃液的食管返流, 行胆囊切除后会加重, 这是由于胆囊调节功能消失, 胆汁持续排放的结果, 口服如吗丁啉、莫沙必利等一类的胃动力药可达到治疗效果。
     3、胆囊切除后对结肠癌发病率的影响。早在20年前, 许多欧洲学者发现患结肠癌的病例中, 不少病例都有胆囊切除的病史。理论上分析认为胆囊切除后胆囊功能丧失, 肝胆管分泌出的初级胆酸24 h持续不断地流入肠道与细菌接触,从而产生大量次级胆酸, 使近端结肠内次级胆酸的浓度较高, 且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠, 故胆囊切除术后癌变好发于右半结肠。然而国内外学者随访发现胆囊切除术后患大肠癌危险性并无增加。因此, 关于这方面的问题尚待进一步论证。
真诚赞赏,手留余香
刘文能
刘文能 副主任医师
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