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刘文龙 三甲
刘文龙 主治医师
临沂市人民医院 小儿内科

水痘感染合并完全性房室传导阻滞一例

患儿,男,6 岁,因癫痫发作和意识丧失而入院,入院途中有 3 次全身强直痉挛发作。一周前,患儿发热 38.5℃ 并且腹部出现典型的 VZI 皮疹。重要体征如下:患儿面色差且意识丧失,心率 40 次 / 分,呼吸频率 26 次 / 分,体温 36.5℃,血压 32/76 mm Hg。体格检查发现腹部有数个水泡样皮损,无心脏杂音,S1 和 S2 均正常。无呼吸窘迫。无重大疾病史和家族史。临沂市人民医院小儿内科刘文龙

患儿按土耳其全国免疫计划进行免疫接种,但由于水痘疫苗是新加入项目的,所以并未接种水痘疫苗。实验室检查显示肾功能和电解质均正常。全血细胞计数:血红蛋白 12.1 g/dL,白细胞计数 8400/mm3,中性粒细胞 30%,淋巴细胞 54%,血小板计数 1.74×105mm3,红细胞沉降率第一小时为 32 mm。谷丙转氨酶水平 125 U/L(正常范围 9~57 IU/L),谷草转氨酶水平 209 IU/L(正常范围 13~30 IU/L)。

入院时心电图显示三度房室传导阻滞,心室率 40 次 / 分(图 1)。血清肌酸激酶同工酶水平为 23IU/L(正常范围 0~25IU/L),肌钙蛋白 I 水平为 65.5 pg/mL(正常范围 0~34 pg/mL)。超声心动图显示心功能正常(短轴缩短率 32%,正常范围 28%~40%),无二尖瓣或主动脉瓣关闭不全及心包积液。水痘通过皮损特征和入院当天水痘带状疱疹病毒 IgM 抗体(+)确诊。图 1_meitu_2.jpg
图 1 完全性房室传导阻滞并发于水痘带状疱疹病毒感染 

患儿入院后立即经股静脉进行临时心脏起搏器移植。随后开始阿昔洛韦治疗,剂量为 30 mg/kg/d,每 8 小时给药。起搏器移植后立即给与 1 g/kg/2 h 的 IVIG 治疗。IVIG 治疗后心电图显示一度房室传导阻滞,PR 间期为 236 毫秒,伴左束支传导阻滞,QRS 持续时间为 176 毫秒(图 2)。

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图 2 静脉注射免疫球蛋白治疗后的心电图 

IVIG 治疗 6 小时后,心电图显示 PR 间期和 QRS 波分别缩短到 188 毫秒和 108 毫秒(图 3)。入院第 4 天取出心脏起搏系统,持续静脉使用阿昔洛韦 10 天。患儿入院后病情逐渐好转,入院 10 天后出院,随访 6 个月,表现良好。
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图 3 IVIG 治疗 6 小时后 PR 间期和 QRS 波缩短 

虽然 VZI 在大多数情况下是自限性疾病,但在未接种疫苗的患儿身上仍有可能发生严重的心脏并发症,且预后较差。患儿可出现心肌功能不全或心律失常并继发心衰,包括室上性心动过速、室性心动过速、心脏颤动和需要永久起搏器治疗的 CAVB。早期发现和治疗能有效的拯救患儿性命。

IVIG 可用来治疗病毒性心肌炎的原理在于它的抗病毒及免疫调节作用。急性心肌炎患儿在接受 IVIG 治疗一年后,左心功能和生存状况均有改善。但尚不明确 IVIG 治疗对急性或亚急性心肌炎引起的 CAVB 是否有效。

该病例表明,每个癫痫发作或晕厥,同时伴水痘的患儿必须立即排除危及生命的心律失常。在临时心脏起搏器植入术后应用 IVIG 治疗能有效改善这些患儿的 CAVB。


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