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刘孝兵 三甲
刘孝兵 副主任医师
安康市中心医院 皮肤科

第二章 皮肤病与免疫

第一节  免疫系统

免疫是人体的一种生理功能,人体依靠这种功能识别“自己”和“非己”成分,从而破坏和排斥进入人体的抗原物质,或人体本身所产生的损伤细胞和肿瘤细胞等,以维持人体的健康。抵抗或防止微生物、寄生物的感染或其它“非己”生物侵入的状态。安康市中心医院皮肤科刘孝兵

皮肤和黏膜是人体免疫系统的第一道防线,在功能正常的条件下,免疫系统主要功能如下:

一、免疫防御

在正常情况下,可防御或消灭病原微生物及其毒性产物或其他异物的侵害,以保护机休免受感染。在异常情况下,若防御反应过低(或缺陷),机体易发生反复感染或免疫缺陷病;反之,当该功能过于亢进,防御反应过强,则可引起超敏反应。

二、免疫自稳

人体组织细胞时刻不停地新陈代谢,随时有大量新生细胞代替衰老和受损伤的细胞。正常情况下,免疫系统能及时识别清除体内损伤、衰老或死亡的细胞或抗原抗体复合物,而对自身组织成分不发生免疫应答,处于免疫耐受状态,从而保持人体的稳定。若此功能失调,则可出现自身免疫性疾病。

三、免疫监视

免疫系统具有及时识别、杀伤并清除体内突变细胞和异常有害细胞,防止肿瘤发生的功能,称为免疫监视。免疫监视是免疫系统最基本的功能之一。如果此功能降低或失调,则可发生肿瘤或持续性感染。

四、免疫调节

这是机体的免疫系统、神经系统及内分泌系统共同构成的神经-内分泌-免疫网络调节系统。其不仅调节机体的整体功能,亦调节免疫系统本身的功能。

预防接种就用抗原刺激人体使人体产生抗体,提高机体抗御能力。清除突变或畸变的细胞,清除肿瘤细胞,破坏已被病毒感染的细胞。当该功能发生异常,细胞癌变将不能得到及时遏制,持续感染将不能得到及时清除。

第二节  皮肤病的免疫学基础

一、皮肤构成成分可以有抗原性    

角质形成细胞参与表皮结构的完整性,在表皮免疫学中起核心作用。它们在表面表达MHCⅡ类分子和ICAM-1 ,并释放细胞因子。角质物质的“自己”抗体(IgG)在正常健康人的血清中即有发现,但是健康人具有一种屏障使“自己”抗体不能侵入角层。而银屑病患者的这种屏障被破坏,抗角质“自己”抗体即侵入角层内,从而在此处即引起免疫反应,补体被活化,嗜中性白血球也会移动过来。

表皮细胞间物质是表皮细胞分泌的糖蛋白质,患天疱疮时针对这种物质出现IgG型“自己”抗体。和这种自己抗体发生反应的抗原不仅存在于细胞间、细胞膜上,口腔、食道黏膜上皮细胞间也很多。广范围的药疹有时也一过性地发现这种抗原。

表皮下基底膜物质是从基底细胞分泌的物质和糖蛋白,类天疱疮、妊娠性疱疹时可产生针对这种物质的“自己”抗体。

有报告指出,胶原病,白癜风,恶性肿瘤时出现表皮细胞胞浆特别是对线粒体、微粒体的“自己”抗体,但这种抗体缺乏疾病特异性。SLE、泛发性硬皮病及混合结缔组织病时出现针对细胞核成份的“自己”抗体,核抗原包括n-DNa 单链DNA,RNA、ENA、RNP等,这些核抗原也缺少脏器特异性和种属特异性。

恶性黑色素瘤时可产生对黑色素细胞的抗体,肿瘤特异性抗原问题是今后的重要课题、临床上很有意义。疱疹样皮炎患者已证实可以产生对真皮成分网硬蛋白的抗体(IgG)。

上述的皮肤成份都具有对自己有抗原性,也可以产生出自己抗体,但是这种“自己”抗原存在于细胞内时不能直接与抗体发生反应,这种抗体若和抗原发生反应必需细胞膜被损伤,内部的抗原成份露出到外面才能发生反应,紫外线照射、感染、外伤、炎症等往往为其诱因。

假如皮肤成份本身不能直接成为抗原的话,异种抗原物质侵入皮肤内时,在其侵入部位也能产生抗体而引起免疫反应,与外界的各种接触,感染、外伤、昆虫刺螫以及注射时把各种抗原物质(细菌、病毒、霉菌、异物、昆虫毒素等)带进皮肤即引起免疫反应。

二、皮肤也是运动抗体的场所

它可以把入侵的抗原性物质迅速而准确地捕捉后而除去。结缔组织中的组织细胞,纤维母细胞以及血管内皮细胞的细胞表面有补体(C3)和免疫球蛋白(Fc)的受体,所发生免疫反应时,它们可以捕捉抗原抗体复合物。表皮内的郎格罕细胞也有同样的功能。肥大细胞的胞膜上有IgE的Fc受体(一个细胞上有4—9万个),所以非常容易和IgE抗体结合,当抗原侵入时即发生反应而脱颗粒,放出组织胺,五羟色胺,缓慢反应性物质,ECF-A系列的生物活性物质。

三、免疫不全

先天性和后天性机体产生抗体的功能下降,对入侵的抗原不能有效地进行预防而引起的各种疾病称免疫不全症。

缺乏T淋巴细胞或B淋巴细胞或功能下降,白血球异物吞噬功能、杀菌功能下降时都会引起免疫应答不全;一般T淋巴细胞的功能下降容易罹患病毒和霉菌感染,B淋巴细胞功能下降时易患细菌感染症。

后天性免疫不全的原因有抗癌药,副肾皮质激素,免疫抑制剂,X线长期大量照射和抗原性物质长期入侵等。

四、补体异常和皮肤病的关系

1.遗传性血管神经性水肿其主要原因是补体系统的酯酶抑制物C1抑制物先天性缺乏。C1抑制物缺乏有2种形式:①是该抑制物完全或接近完全缺失(占60%);②该抑制物结构与含量与正常相同。但无活性(占40%)该病输入含有C1抑制物健康人血清或给予雄性激素刺激C1抑制物合成可产生疗效。

2.系统性红斑狼疮  C1q、C2.C4的缺陷引起经典途径活化受阻,自身抗体形成的循环免疫复合物不能被有效清除,而红细胞表面补体受体CR1表达减少亦可异致循环免疫复合物清除障碍,从而使其沉积在血管壁,其结果可引起或加重自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮。

3.皮肤感染  Clr、Cls、C2.C3.备解素、D因子的缺陷可引起膜攻击复合物不能形成。不能有效地溶解外来微生物,C3缺乏可致吞噬细胞的吞噬、杀菌作用明显减弱。结果可导致严重的感染。

4.中性粒细胞破碎性血管炎  大多数病例在病变活动期血清总补体水平低于正常,C1.C2.C3.C4水平下降。此外,早期皮损的直接免疫荧光检查可见血管壁上有C3及免疫球蛋白的沉积。沉积在皮肤终末血管及小血管的免疫复合物激活补体的经典途径,产生C3a和C5a。它们对中性粒细胞有趋化作用,造成炎性浸润。

5.银屑病  银屑病患者血清中C3a和C4a含量明显高于正常人,C4a浓度的增高比C3a更加显著。在银屑病患者鳞屑和角层亦发现多量的C3a、C4a、C5a的存在。

6.艾滋病  HIV感染时C3.C4水平明显增高,C3通过调理作用促进了HIV的感染。补体在艾滋病的发病中起到一定作用。

五、免疫球蛋白异常症  

血中出现异常免疫蛋白或来源于特定株(Clone)的免疫球蛋白异常增加者称免疫球蛋白血症,冷球蛋白(Cryoglobulin)是在37℃以下发生沉淀的蛋白质,血中出现冷蛋白时称冷球蛋白血症。它在SLE、PSS、Sjgren综合征、天疱疮、类肉瘤、麻风等都是阳性。尽管抗原抗体各不相同,但是冷球蛋白血症的共同的皮肤改变基本上均有四肢未端的发绀、紫癜、坏死雷诺氏现象。

1.多克隆性高免疲球蛋白血疾的皮肤表现

多克隆性免疫球蛋白血症,皮肤症状较少,但结缔组织病特别是系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、干燥综合征、类风湿关节炎时,因为同时出现冷球蛋白血症,引起血液黏稠,导致血管阻塞而出现相应的皮肤症状。

2.单克隆性免疫球蛋白症(M蛋白血症)的皮肤表现

由于良性浆细胞病或恶性浆细胞病引起单克隆性浆细胞异常增生,合成和分泌化学结构和免疫特异性完全相同的单克隆免疫球蛋白或其多肽链单位,临床上称为M成分或M蛋白。

3.原发性单克隆性免疫球蛋白病

包括多发性骨髓瘤、单发性骨髓瘤、骨髓外浆细胞瘤、巨球蛋白血症、原发性淀粉样变、重链病。因有大量M蛋白存在,血清黏稠度上升,可造成血管闭塞,并可出现浅层黏膜渗血和皮肤紫癜,骨髓瘤细胞浸润皮肤组织可出现结节性红斑。由于M蛋白缺乏免疫活性,而正常多克隆免疫球蛋白又显著减少,故易发生带状疱疹或水痘等病毒性疾病。M蛋白的轻链与多糖复合物沉积于组织器官,可造成淀粉样变,包括巨舌和皮肤苔鲜样或结节性病变。

4.其他  淋巴网状系统肿瘤、造血系统的转移癌、自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、天疱疮等)、结节病、肝病、药物反应等可有单克隆性浆细胞反应性增升,也可出现数量有限的M蛋白,但并不直接引起临床症状。

六、变态反应的分类

机体受抗原(包括半抗原)刺激后,产生相应的抗体或致敏的淋巴细胞,当再次接触同一种抗原后在体内引起体液性或细胞性的免疫性反应,由此导致组织损伤或机体生理机能障碍称为变态反应,又叫过敏反应。

变态反应可以分为六型:

 (一)第Ⅰ型变态反应,即速敏型。此类反应是由于抗原与IgGE为主的抗体相互作用所引起。它可以导致肥大细胞内嗜碱性颗粒脱落,释放颗粒中化学介质,如组胺,缓慢反应物质嗜酸性白细胞趋化因子等,这些物质作用于靶器官,引起局部平滑肌痉挛,血管通透性增高,微血管扩张充血,血浆外渗,水肿,腺分泌亢进及嗜酸性白细胞增多等。

属于此型的常见皮肤病有荨麻疹、血管性水肿等。

(二)第Ⅱ型变态反应,又称细胞毒型或细胞溶解型。是机体产生对细胞本身成分或固着于细胞的抗原(半抗原)的抗体,当与相应抗原发生抗原抗体反应时,由补体参与而发生细胞溶解或组织损伤。

属于此型的皮肤病有:药物过敏引起的贫血、血小板减少性紫癜等;自身免疫病中的天疱疮、类天疱疮等。

(三)第Ⅲ型变态反应,即免疫复合物反应型。对某种抗原产生的沉降性抗体与该抗原形成的抗原抗体复合物即称免疫复合物。其沉着于血管壁基底膜及其周围,发生以小血管壁为中心的变化,由此发生器官及组织损伤。

属此型变态反应皮肤病有:某些药物引起的血清病样综合征、血管炎、SLE肾小球肾炎等。

(四)第Ⅳ型变态反应,即迟发型变态反应,是由致敏淋巴细胞引起的免疫反应,与血清抗体无关。机体受抗原刺激后,T淋巴细胞大量分化、增殖,最后形成效应淋巴细胞,这种细胞再遇抗原时,常在1~2天后发生剧烈反应。可以使巨噬细胞向局部游走、聚集、并使巨噬细胞激活。因而迟发型变态反应部位的浸润细胞重要是巨噬细胞与淋巴细胞。

属此型的皮肤疾患有:结核菌素型皮肤反应,接触性皮炎及湿疹类皮肤病等。

七、皮肤病与人类白细胞抗原(HLA)

人类白细胞抗原(HLA)实际上是指人体内主要的人类组织相容性抗原系统,它不仅与器官移植有密切关系,且对某些疾病发生也有一定影响。大量研究表明,HLA是部分皮肤病的遗传易感因子,特殊型别的HLA检出与某些皮肤病的发生率关系密切。因此。分析HLA)与疾病的相关性。不仅有助于了解遗传因素在发病中的作用,而且对疾病的诊断和鉴别诊断以及优生优育都有一定意义。

刘孝兵
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