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刘孝兵 三甲
刘孝兵 副主任医师
安康市中心医院 皮肤科

第十五章 遗传性皮肤病

遗传性皮肤病是由亲代将其本身的异常或突变后的基因传给下一代,从而使下一代出生时或以后出现该基因所特有的皮肤损害。非遗传性的先天性皮肤病为数很少,主要是胎儿在母体内发育过程中受到营养、病毒或微生物感染,或化学、物理因素的干扰而引起的皮肤及其附属器的疾病。已知的遗传性皮肤病达百种以上,如雀斑、鱼鳞病、白化病等。安康市中心医院皮肤科刘孝兵

第一节 鱼鳞病

鱼鳞病是一种由角质细胞分化和表皮屏障功能异常的皮肤疾病,在临床上以全身皮肤鳞屑为特点。可分为获得性鱼鳞病及遗传性鱼鳞病,其中以遗传性鱼鳞病较为常见,其遗传模式多样,包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传和X染色体-连锁遗传方式。

【病因】

按发病原因,鱼鳞病可分为遗传性和获得性两大类。遗传性鱼鳞病通常由角质细胞分化和表皮屏障功能相关基因突变引起。获得性鱼鳞病病因复杂多样,任何影响角质层形成和分解过程中关键代谢酶的活性的因素均可能导致获得性鱼鳞病的发生,特别是影响丝聚合蛋白的合成和代谢过程的因素,其中最为常见的为系统性恶性肿瘤,特别是霍奇金病。某些自身免疫性疾病,、HIV感染、营养缺乏、以及一些影响胆固醇代谢的药物也可引发获得性鱼鳞病。

一、 寻常型鱼鳞病

最常见的角化性疾病。患病率为1/250,以半显性遗传方式遗传,该病在杂合体患者中表现出不完全的外显率,在家系内和家系之间表现出不同的表型。

【发病机制】

在角质形成细胞终末分化阶段,丝聚合蛋白原(角质透明颗粒的主要蛋白)被分解为能够聚集角蛋白中间丝的丝聚合蛋白多肽,丝聚合蛋白原及角蛋白中间丝等交叉连接到角质细胞包膜,形成表皮屏障。在寻常型鱼鳞病中,由于基因突变导致丝聚合蛋白的减少或缺失,致使角质化过程异常。角质层粘附增加和鳞屑形成被认为是丝聚合蛋白分解代谢产物保水氨基酸缺乏所致。

【临床表现】

常在出生几个月后出现皮肤干燥及轻到中度的脱屑。也可见到幼童时期才发病的迟发性寻常型鱼鳞病患者,由于腹股沟和屈侧部位潮湿而无皮损。该病多累及小腿伸侧,鳞屑较大,中央固定周边翘起。常见皮纹加深。病情严重时,鳞屑可波及躯干、头皮、前额和面颊部位,可伴有瘙痒。此外,掌跖受累较明显,常导致足跟部皮沟加深或痛性皲裂。临床症状和严重程度取决于季节和气候,在夏季和湿度增加时减轻,在干燥和寒冷环境下加重。尽管寻常型鱼鳞病在儿童期逐渐进展,但通常随着年龄的增长有所改善。

寻常型鱼鳞病常伴毛周角化和异位三联征(哮喘、枯草热和异位性皮炎),20%~50%的鱼鳞病患者伴有异位性皮炎,异位性皮炎可掩盖鱼鳞病身体屈侧无皮损的特点。

【鉴别诊断】

干性皮肤和轻度寻常型鱼鳞病之间的界限模糊,鉴别需依据主观经验。对于男性鱼鳞病患者,X-连锁鱼鳞病的鳞屑通常较大,颜色较黑,颈部和其他屈侧部位受累,母亲分娩时有迟产、滞产史,患有隐睾症及X连锁遗传特征,可以与寻常性鱼鳞病鉴别。生物化学、细胞遗传学(荧光原位杂交)或分子生物学检测可以排除类固醇硫酸酯酶缺乏。获得性鱼鳞病发病较晚,伴有营养不良、感染性疾病(如麻风病)、肿瘤(如淋巴瘤)或炎症性疾病(如肉瘤样病等),容易鉴别。异位性皮炎可以单独发病。

【治疗】

治疗的目的是通过润肤剂和角质软化剂的持续应用使鳞屑减少,有证据表明含有神经酰胺的脂质乳膏治疗有效。含有尿素和角质松解剂的制剂如α-羟基酸、乳酸和水杨酸有效,须注意防止水杨酸中毒。局部应用维甲酸有效,但可引起皮肤刺激。维生素D类药物无效。系统使用阿维A或异维A有治疗效果,但副作用较明显。保湿清洁剂和保湿剂有助于治疗。

二、X-连锁鱼鳞病

全世界男性的发病率为1/2000~1/9500,由女性携带者遗传给下一代,呈X-连锁遗传模式,只有男性发病。

【发病机制】

在受累患者中,90%的患者在位于染色体Xp22.31上的类固醇硫酸酯酶(STS)基因完全缺失,导致类固醇硫酸酯酶活性减弱或完全缺失,10%的患者由该基因失活突变引起。类固醇硫酸酯酶和脱氢表雄酮硫酸酯水解异常,继而3-硫酸胆固醇在表皮中聚集。3-硫酸胆固醇升高可以抑制转谷酰胺酶-1,据此可以解释部分临床症状与板层状鱼鳞病重叠的原因。然而目前为止,该病确切的病理机制仍知之甚少。

【临床表现】

在受累的90%的男性患者中,X-连锁鱼鳞病在生后第一周出现,伴有轻度红皮病和全身鳞屑或大片透明鳞屑脱落。典型的粘附于皮肤上的大的、多角形、暗褐色鳞屑在婴儿后期出现,并对称分布于四肢、躯干和颈部。有时下肢鳞屑更大,呈浅灰色或白色。身体屈侧可受累或不受累,但颈部几乎常常受累。在幼童时期可见头皮稀薄鳞屑,随着成长而减少。除了耳前区外,掌跖和面部不受累,具有特征性。在夏季趋于好转,但与寻常性鱼鳞病不同,不能随年龄增长而减轻。

10%~50%的男性患者和一些女性携带者可出现无症状角膜混浊,其他的视觉异常比较罕见,如绿色色盲。受累的男性患者隐睾症的发生率增加20倍,与发育是睾丸下降不良无关,发展为睾丸癌和性腺功能减退的危险性增高。其他伴随症状如癫痫样发作、反应性心理障碍、幽门肥大、腹壁先天性缺陷和急性淋巴细胞白血病等较为罕见。虽然女性携带者类固醇硫酸酯酶活性减少了85%,但剩余的活性似乎足以防止皮损的出现。

【诊断】

实验室检查类固醇硫酸酯酶缺乏或STS基因缺失可以排除其他类型的鱼鳞病。临床上,寻常型鱼鳞病身体屈侧及颈部不受累,常伴掌跖皮皮纹增多及毛周角化症,可以X-连锁鱼鳞病鉴别。在连续Xp微缺失综合征的男性患者中,X-连锁隐性点状软骨发育不良或伴有嗅觉丧失的低促性腺激素性功能减退综合征(Kallmann综合征)的临床表现与X连锁鱼鳞病相似。伴性腺功能减退的鱼鳞病(鱼鳞病样红皮病侏儒综合征,Rud’s综合征)可能不是一种独立的病,但可能由X染色体短臂末端着丝粒的亚微缺失引起。与上述疾病进行鉴别诊断,核型分析,荧光原位杂交或微点阵分析对检测患者的X/Y染色体易位和X染色体缺失是必要的。

【治疗】

润肤剂(特别是丙二醇),局部角质松解剂和维甲酸类药物单独或联合应用有效,而维生素D类药物疗效不满意且可引起皮肤刺激。通常不必系统应用维甲酸类药物。

三、板层性鱼鳞病

发病遍布全世界,估算其在成活新生儿中患病率是1/200000到1/300000之间,但在某些地区如挪威(1/91000)或近亲结合的群体还总可能更加普遍。该病通常具有遗传异质性,且在大部分家系中呈现常染色体隐性遗传特性,偶尔也会发现常染色体显性遗传。

【发病机制】

大部分LI患者是由于两个异源性TGM1基因均发生了突变,导致转谷氨酰胺酶-1的缺陷而致。转谷氨酰胺酶-1通过形成NE(谷氨酰基)赖氨酸异构肽来催化钙依赖性的蛋白交联,此酶分布在表皮上部的分化层,它促使大量结构蛋白相互交联而形成非水溶性蛋白包膜,也有利于脂质分子膜的形成,因此TGM1基因的病理性突变严重地破坏了角化和脱落的复杂过程。目前已报道的ABCA12的突变均分布在5个外显子(28-32),这些外显子编码板层小体的ABC运载体中的第一个核苷酸结合区域,该部位对脂类基质以能量依赖方式进行跨膜运输起到重要作用。CYP4F22基因编码在脂氧合酶通路中发挥作用的细胞色素P450酶,最近发现,该基因突变与伴发掌纹增多的LI表型相关。目前仍有近一半的LI患者的病因尚不清楚。

【临床表现】

患者在出生时就明显表现出严重症状,而且一直持续终生。  大部分患儿在出生时被一层火棉胶膜包裹,伴隐性红皮病。在患儿出生后数周左右,火棉胶膜逐渐演变为泛发的大片鳞屑。LI典型皮损的特征为大片状、灰色的盘状鳞屑,呈镶嵌或树皮状,不伴或伴有轻微红皮病表现。鳞屑中央附着、边缘游离,从而易形成皮肤表面皲裂。泳衣鱼鳞病是板层状鱼鳞病的一种特殊表型(由TGM1基因发生的一种特殊突变导致),患者表现为仅躯干和头皮受累,面部皮肤受紧张牵拉常导致睑外翻、唇外翻以及鼻部、耳廓软骨发育不良。严重的睑外翻还会引起睫毛脱落、结膜炎及继发于角膜炎的眼睑闭合不全等。紧张皮肤的牵拉、压迫还可以导致瘢痕性秃发,以头皮外周区域表现最为严重。发干正常但常被增厚的角质层包绕。掌跖角化的轻重程度不一,表现可从掌跖皮肤纹理加重至呈现严重的角质增厚伴裂口、皲裂。由甲板增厚所致的继发性甲营养不良及甲皱襞炎症引的甲纵嵴也并不少见。表皮内汗腺管的收缩可引发严重的热耐受不良,而且鳞屑的聚集还可导致外耳道闭塞,滋生细菌及反复发作性耳部感染。

【鉴别诊断】

新生儿期,此症在临床表现上与其他伴发火棉胶膜的先天性鱼鳞病表型有大量重叠,特别是CIE、自愈性火棉胶样儿及Sjö;gren-Larsson综合征。随着病程发展,LI表现出特征性的大片灰色的盘状鳞屑,睑外翻及无可辨认的红皮病等特点,故易于其他鱼鳞病相鉴别。

【治疗】

重症患儿常需要从幼童时期即开始以维甲酸类药物进行系统治疗。可以有效减轻过度角化及鳞屑的生成。治疗通常先从小剂量开始,根据病程和病情的轻重程度逐渐调整至最小有效剂量。治疗还有助于改善睑外翻,从而避免眼部并发症和眼睑外科重建手术。然而,若长期应用维甲酸类药物系统治疗,必须权衡考虑其潜在的毒性作用。在有严重脱屑及皮肤屏障功能损伤情况下需要局部治疗,通常禁用角质剥脱剂,因其有皮肤刺激性而且增加了全身吸收的危险性,对于儿童尤其如此。局部应用维生素D3的衍生物和他扎罗汀以及在基质中含乳酸和丙二醇成分的乳膏均有疗效。对于热耐受不良常用姑息疗法进行缓解,如经常用水或应用空调和加湿器以保持皮肤润泽。

四、大疱性先天性鱼鳞病样红皮病

估计本病在全世界的患病率为1/300000~1/200000,为完全外显的常染色体显性遗传病,男女患病概率相等。约50%的病例为散发病例,提示为新发突变。

【发病机制】

BCIE由分别位于染色体12q13.3和17q21.2上编码角蛋白1(KRT1)和角蛋白(KRT10)的基因杂合变异所致。这些角蛋白在表皮颗粒层和基底层上部表达,该部位就是病理学发病的部位。KRT1突变通常伴有严重的掌跖角化,而KRT10突变,掌跖不受累,因为在掌跖部位KRT10基因无表达。大部分突变为非保守氨基酸置换突变,聚集于α-螺旋杆区边界,可影响角蛋白的排列、寡聚化和角蛋白丝装配,因此削弱细胞骨架,损害了表皮的机械强度和细胞的完整性,引起细胞溶解和水疱。表皮棘层肥厚和角化过度可能由过度增殖、脱屑减少和其他因素引起。皮肤的屏障功能遭到明显破坏,引起经皮水分丢失增加和角质层细菌菌定植,螺旋边界外侧的突变罕见,临床表现较轻。

【临床表现】

出生时就出现红皮病、糜烂、脱屑和大片皮肤剥脱。皮肤角化过度也可以在出生时出现,或在婴儿期出现,随着年龄增长,皮肤脆性、水疱和红皮症减轻或减少,而已皮肤角化过度为著。在患者之间和家系之间,临床表现差别很大,包括至少6种已知的伴有或不伴掌跖受累的临床表型。例如,在NPS1-3型中,常见到身体屈侧沿皮纹的隆起,而关节伸侧过度角化形成鹅卵石样外观。家系内成员的临床表型和病程相对一致。

伴有表皮松解性角化过度的环状鱼鳞病和环状表皮松解性鱼鳞病为BCIE少见类型,分别由KRT1和KRT10基因突变引起,BCIE病程长,患病新生儿围生期患病率和致死率与败血症和水电解质平衡紊乱有关,皮肤起疱和继发感染导致长期遭受病痛。患者经常出现大片表皮脱落,基底面潮红,伴有明显的恶臭,偶尔可引起姿势和步态的异常。其他的伴随症状有口角炎和头皮受累,头皮受累导致毛干被包埋和毛发脱落。

【鉴别诊断】

新生儿期出现的大疱,糜烂及局部皮肤缺损的BCIE可以与非大疱性先天性鱼鳞病区别。临床上要与各型大疱性表皮松解症、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症和中毒性表皮松解症相鉴别。需要用光学显微镜和电子显微镜对新鲜水疱边缘的皮肤活检组织进行观察鉴别,除此之外还需要进行细菌培养。新生儿期出现的大疱,糜烂及局部皮肤缺损的BCIE可以与非大疱性先天性鱼鳞病区别。临床上要与各型大疱性表皮松解症、葡萄球菌性烫伤样皮肤综合症和中毒性表皮松解症相鉴别。需要用光学显微镜和电子显微镜对新鲜水疱边缘的皮肤活检组织进行观察鉴别,除此之外还需要进行细菌培养。

【治疗】

主要是对症治疗。新生儿阶段应为患者提供隔离防护并防治脱水、电解质紊乱和表皮多重感染。出现败血症必须用广谱抗生素治疗。对新生儿小心操作,使用护垫和润肤油可以使皮肤糜烂和缺失尽快愈合。对于儿童和成人,治疗的目的是减少角化过度的形成,去除痂皮和软化皮肤。含有尿素、水杨酸和α-强酸的角质溶解霜剂和洗剂有效,由于药物具有烧灼感和刺痛感,通常患者不易耐受,尤其是儿童。应避免大面积外用高浓度水杨酸制剂,以防系统性水杨酸中毒。局部外用维甲酸和维生素D制剂有效,但会引起皮肤刺激。经常使用润肤剂和皮肤舒缓及结合对角化性皮肤的水和作用(如木鱼石浸泡)和机械摩擦(如用软刷、海绵等轻轻擦洗)会有良好的效果。皮肤细菌感染很常见,并可引发大疱,需局部或系统应用抗生素治疗。使用消毒剂如抗菌皂或洗必泰可以帮助控制细菌定植。应避免持续预防性治疗(口腔或局部抗生素),因为可发生抗生素耐药。防止机械损伤也很重要,因为机械损伤可能使皮肤脆性增强(如穿着柔软的衣物和鞋)。人工合成的口服维甲酸可以彻底减少角化过度症和泛发型BCIE感染发生的频率,但同时也增加的表皮的脆性和起疱的频率。因此,推荐使用应从低浓度初始量开始,逐渐增加剂量并仔细监测,直至确定最小维持剂量。

五、先天性鱼鳞病样红皮病

先天性鱼鳞病样红皮病(CIE)较板层性鱼鳞病常见,其发生率约为1/200000。在绝大多数家系中,CIE表现为常染色体隐性遗传特征,偶尔也有个别报道其呈常染色体显性遗传。

【临床表现】

CIE患者出生时通常伴有火棉胶膜,随后就发展为泛发型红皮病和持续性的脱屑,症状伴随终身,变化轻微。CIE的临床症状较LI轻,且在红皮病的程度、鳞屑的大小和形状上表现出更大的差异性。对于重症患者,CIE的典型特征为严重的大面积红皮病症状伴弥漫性白色、粉末状的细小鳞屑,可伴发睑外翻、瘢痕性脱发。在下肢的伸侧可以出现较大颜色较深的盘状鳞屑。

CIE患者常有重度弥漫性皲裂性掌跖角化,身体其他部分则呈现细小的透明鳞屑。轻型患者仅呈现较轻微的红皮病,但仍有全身泛发型鳞屑和不同程度的掌跖受累。患者的汗腺管、汗孔的阻塞可导致少汗和热耐受不良,继发性甲营养不良和甲癣也较常见。虽然大部分CIE患者的生长发育都是正常的,但严重的剥脱性红皮病可能引起生长期患儿发生影响较大的代谢性应激和慢性发育不良。

【鉴别诊断】

出生时伴火棉胶样儿应考虑到各种可呈现这一症状的先天性鱼鳞病类型,尤其是LI、自愈性火棉胶样儿、中性脂质沉积病,随着临床表现的转变,明显的红皮病表现和细小白色鳞屑可以区别典型的CIE和典型的LI。Netherton综合征与本病皮损相似,组织病理呈银屑病样改变,但其常合并明显发育停滞、反复发作性皮肤或全身系统感染、自觉瘙痒、血浆中IgE水平明显升高及毛干异常。大疱性先天性鱼鳞病样鱼鳞病具有特殊的临床和组织学特点,包括有出生时以屈侧为重的多发性糜烂,反复发作性水疱且不伴发睑外翻。寻常型鱼鳞病的皮损更加局限,屈侧一般不受累且面部无紧绷表现。

【治疗】

可参考板层性鱼鳞病的治疗方案,特别注意补充红皮病患者足够液体、热量,摄入铁和蛋白质来补充经皮肤丢失的物质。口服维甲酸类药物进行系统治疗可以减少脱屑,但对于红皮病的控制效果甚微。

【预防】

鉴于上述遗传性鱼鳞病有一定的几率会遗传给下一代,因此进行基因诊断明确患者的基因突变位点有重要意义。另外,已知致病位点后对孕妇进行产前诊断可明确胎儿是否携带致病突变,从而有助于降低患病率,指导优生优育。

第二节 毛周角化病

毛周角化病,又称毛发苔藓或毛发角化病,是一种遗传性皮肤病,主要由于毛周口角化所致,病因尚不明确,多与遗传有关。

【病因】

该病病因目前尚不明确,多数文献认为此病有遗传倾向,为常染色体显性遗传性皮肤病,但致病基因尚不明确,其遗传与性别无关,男女都可以发病,机会均等。除遗传因素外,该病好发于有过敏性或异位性体质者、或营养不良者(特别是维生素A缺乏的人)及寻常型鱼鳞病患者中。此外,环境的湿度低、空气干燥,以及焦油、油脂等某些刺激物,也容易导致该病的发生。

【临床表现】

本病常见于青少年,发生率高达40%~50%,皮损常随年龄增长而改善,主要分布于上臂、股外侧及臀部,有时可见面部损害。损害通常在冬季明显,夏季好转。

皮损为针尖到粟粒大小与毛孔一致的坚硬丘疹,不融合,顶端有淡褐色角质栓,内含卷曲的毛发,剥去角栓后遗留漏斗状小凹陷,但不久又在此凹陷中新生出角栓,丘疹的炎症程度不一,可无红斑或有明显红斑,后者易导致炎症后色素沉着。皮疹数目较多,分布对称,好发于上臂、股外侧和臀部,部分患者可累及腹部,受累部位有特殊的粗糙感,皮损冬季加重,夏季减轻,一般无自觉症状,亦可伴有轻度瘙痒。

【诊断】

根据与毛孔一致的角化性丘疹,毛囊口有角栓,好发年龄及好发部位,无明显的自觉症状,组织病理毛囊口张开,有层板样角栓,偶见扭曲或螺旋状毛发,稀疏的毛囊周围可见单核细胞浸润。易于诊断本病,应与维生素A缺乏症,小棘苔藓,瘰疬性苔藓,角化性痤疮相鉴别:

【治疗】

通常患者可通过加强皮肤护理来减免此病的发生,如温和去角质,洗澡后要涂抹有护肤作用的油脂,以保护皮肤的柔润。在冬季气候干燥时,因皮肤失水较多,容易发生此病。因此,在冬季洗澡不宜过勤,也不宜过多使用碱性强的洗浴用品。在饮食上可摄取一些富含维生素A的食物,如胡萝卜、绿色蔬菜、新鲜水果等。另外,涂抹防晒油、口服维生素C也可减少此病的复发。

症状轻者平时可擦含果酸或去角质成分的保湿乳液,较重者使用外用药物涂抹患处,如20%尿素膏、0.1%维甲酸软膏,以减轻皮肤干燥。皮疹泛发严重者可口服维甲酸及维生素A。激光、磨皮等治疗方法,对该病也有一定的疗效。

第三节 掌跖角皮症

掌跖角皮症是一组以掌跖部弥漫性或局限性角化过度为特征的遗传性皮肤病,为常染色体显性遗传。

一、弥漫性掌跖角皮症

弥漫性掌跖角皮症又称遗传性掌跖角化症,或对称性掌跖角质瘤,也有称为胼胝症或Thost-Unna综合征者。

【病因病理】

属常染色体显性遗传,可见于所有种族中。Rogaev等确定本病的遗传座位是在17染色体上,与酸性角蛋白基因所在的染色体区域相同。

病理变化:组织象为非特异性,包括表皮显著的角化过度,颗粒层增厚,棘层肥厚和真皮上部轻度炎症细胞浸润。

【临床表现】

多从婴儿期开始发病,持续终身,青春期后可有缓解。轻者仅有掌跖皮肤粗糙,严重时掌跖出现弥漫性斑块状、边缘清晰的角质增厚,表面光滑、色黄,酷似胼胝,或呈疣状增厚,足弓一般不受累,常可因皮肤弹性消失而发生皲裂和引起疼痛,造成手足活动困难。局部一般无炎症,但因常伴有多汗症而引起浸渍的外观。角化过度损害可延伸至掌跖侧缘或手足背,但膝、肘很少累及。甲板也常增厚而呈浑浊状。皮损一般呈对称分布,角化损害持续终生而不会自动消退。部分患者可合并鱼鳞病或其它先天性异常,如假性趾(指)断症和指(趾)端溶骨症等。通常无自觉症状,有时可伴有瘙痒、触痛或疼痛性皲裂,冬季尤重。

【诊断检查】

根据患者幼年发病,常有家族史以及皮肤呈胼胝状等特点,一般诊断不难。但有时需与胼胝或胼胝性湿疹相区别,除发病年龄不同外,皮损在胼胝仅局限于受压力或摩擦部位,而在胼胝性湿疹则有炎症和瘙痒症状。

【治疗】

本病尚无特效的治疗方法。其治疗原则为减少角质层增厚,润滑皮肤,预防皲裂,减少压力和摩擦,应以局部治疗为主。 

(一)局部治疗 

1.外用角质松解剂。可外用10%~20%水杨酸软膏,通过溶解角质层细胞结合物而达到角质松解作用,最后使增厚的角层脱落;6%水杨酸丙二醇凝胶和12%乳酸铵液也值得一试;10%氯化钠亲水性软膏,10%~20%尿素软膏外用或用30%尿素溶液浸泡有时也有效。 

2.外用0.1%维A酸霜或0.25%蒽林软膏,最好采用晚间封包治疗,也有角质剥脱的效果。 

3.皮质类固醇软膏封包治疗或硬膏(如肤疾宁)外贴。 

4.郝祥林(1986)报告用0.5%普鲁卡因40~50mL,苯海拉明20mg,维生素B1和地塞米松5mg,混合后于掌面局部进行浸润注射,每次封闭一侧,双侧交替进行,10d为一疗程,共3个疗程而使1例治愈。 

(二)全身治疗 

1.维A酸类。一般认为在服药期间角化肥厚损害会有所减轻,但停药后即复发。如口服阿维A酯每日0.6mg/kg,并调整剂量以达到满意的临床疗效,维持1年,维持量范围约为5~35mg/d,平均为27.5mg/d;或口服异维A每日0.5~1.0mg/kg(分2~3次服)。如与外用维A酸软膏联合治疗,则效果更佳。 

2.β-胡萝卜素可抑制角质细胞增生,达到平衡状态后细胞脱落增加。每日1~2.5mg/kg治疗6周后,病情可明显改善,但停药后会有不同程度的复发。 

3.Menni等用口服辅酶和生物素10mg/d 2个月,然后再用50mg/d共2个月治疗3例病人,结果掌跖皮肤变薄变软,手活动度和触觉改善。 

4.用维生素A10~15万IU/d和维生素E0.3~0.6g/d联合治疗,效果欠佳。

二、点状掌跖角皮症

点状掌跖角皮症又称播散性角质瘤、掌跖播散性角皮症、丘疹性掌跖角化症。本病是掌跖角皮症的一个特殊类型,属常染色体显性遗传,常有家族史。

【临床表现】

本病并不十分少见,可发于任何年龄,通常始于10~30岁,皮损分布于双手掌和双足跖部,为高出正常皮面的圆形或椭圆形角质丘疹,数目多而分散,一般直径仅0.2~7.5px,但大者可达25px,色泽暗黄,质地坚硬,部分皮损中心呈喷火口形凹陷,在足跟及其它压力部位损害较多。一般位于足跖者较手掌者为大,且前者可有明显触痛而后者一般无症状。有少数患者皮损同时可累及手足背、肘、膝等部,甚至其它部位。本病不伴发多汗症,而可并发类似银屑病的指(趾)甲营养不良改变,表现为纵裂、弯甲或缺甲。Bennion等报告一大家族合并有消化道癌肿(主要在结肠);全国良报告伴有家族性高甘油三酯血症(两代人共有7人患病)。

【诊断及治疗】

1.根据发病年龄、家族史以及临床表现等特点,一般可明确诊断。

2.阿维A酯和阿维A对此型病人有较显著的疗效。尽量避免创伤,避免用肥皂。

三、残毁性掌跖角皮病

残毁性掌跖角皮症又名残毁性遗传性角质瘤或Vohwinkel综合征,系1929年由Vohwinkel首先描述并命名,为一种罕见的常染色体显性遗传性疾病。Gibbs等强调本病的家族性发病,女性发病率比男性高,欧洲白人女性尤为多见。病因不明。

在婴幼儿期发病,掌跖部呈弥漫性角化过度,表面呈蜂窝状小凹,手足背的皮损呈特殊的海星状角化或条状角质增生,角化过度可以向足背、腋、踝、肘、膝及足底等处扩展,肘与膝部呈线状角化,掌跖并可发生暂时性大疱。另一方面,从4~5岁以后,患儿趾(指)发生纤维性收缩窄带,呈进行性趾(指)断症改变,以小趾(指)为最多见,最终可有几个趾(指)被累及,但累及拇指者较少见,且出现环形缩窄的时间也似与掌跖角化的程度无关。趾(指)甲可有嵴状拱起及残缺不全。患者掌跖皮肤常因高度角质增生、多汗或趾(指)部缩窄而诱发皲裂、浸渍或感染,并导致疼痛和活动障碍。本病多数患者趾(指)在发生环形缩窄后多年可仍无断离和自截,可见比阿洪病要轻。

本病偶可伴有先天性鱼鳞病,表皮松解性角化过度,瘢痕性秃发,高频性耳聋,听觉丧失,口周脂溢性鳞屑,暗红色角化斑及腋窝浸渍性白斑等,还能合并性机能减退及脊髓空洞症。如残毁性掌跖角皮病合并口周皮肤病,则称为Olmsted综合征,属常染色体显性遗传的一种弥漫性掌跖角皮症,可伴有关节松弛和脱发,用阿维A酯治疗有明显疗效。

第四节 遗传性大疱性表皮松解症

大疱性表皮松解症(EB)分为遗传性和获得性两种。遗传性EB至少包括23种不同类型,依据发病部位不同可分为三类: ①单纯性大疱性表皮松解症(EBS),水疱在表皮内 ②交界性大疱性表皮松解症(JEB),水疱发生于透明层; ③营养不良性大疱性表皮松解症(DEB),水疱发生在致密下层。

【临床表现】

各型大疱性表皮松解症的共同特点是皮肤在受到轻微摩擦或碰撞后就出现水疱及血疱。好发于肢端及四肢关节伸侧,严重者可累及任何部位。皮损愈合后可形成瘢痕或粟丘疹,肢端反复发作的皮损可使指趾甲脱落。   

1.单纯性大疱性表皮松解症:单纯型仅累及肢端及四肢关节伸侧,不累及黏膜,皮损最表浅,愈后一般不留瘢痕。

2.营养不良性大疱性表皮松解症:可累及任何部位(包括黏膜),常以肢端最为严重,病情多较重,常在出生后即出现皮损,且位置较深,愈合后遗留明显的瘢痕,肢端反复发生的水疱及瘢痕可使指趾间的皮肤粘连,指骨萎缩形成爪形手;口咽部黏膜反复溃破、结痂可致张口、吞咽困难,愈后不佳. 

3.交界性大疱性表皮松解症:出生后即出现广泛水疱、大疱及糜烂面,预后差,多在2岁内死亡。

【检查诊断】

1.根据家族史、临床特点,结合免疫组化及透射电镜检查一般可以确诊及分型。

2.透射电镜和免疫组化显示EBS的水疱位于表皮内,DEB的水疱位于致密下层,JEB的水疱位于透明层内。

3.应与获得性大疱性表皮松解症鉴别,后者临床表现与遗传性大疱性表皮松解症相似,血清中可有抗基底膜带自身抗体。此外还应与大疱性类天疱疮、天疱疮进行鉴别。

【治疗】

目前尚无特效疗法。应保护皮肤,防止摩擦和压迫,可用非粘连性合成敷料、无菌纱布或广谱抗生素软膏防治感染,同时应加强支持疗法。

第五节 家族性良性慢性天疱疮

家族性慢性良性天疱疮又称Hailey-Hailey病,系一种少见的常染色体显性遗传病。

【临床表现】

一般在10~30岁发病。好发于颈侧、项部、腋窝和腹股沟,少见于肛周、乳房下、肘窝和躯干,少数患者可有黏膜损害,主要累及口腔、喉、食管、外阴及阴道。皮损为红斑基础上发生的松弛性水疱,尼氏征阳性,常表现为一个部位多发性水疱,疱壁薄,易破溃形成糜烂和结痂,损害常向周围扩展,边缘上一般有水疱和结痂,中央愈合伴色素沉着或出现颗粒状赘生物,局部潮湿。自觉症状可有瘙痒和灼热感,间擦部位常有浸渍及皲裂引起活动性疼痛。一般在数月后愈合,不留瘢痕,但病程慢性经过,反复发作。

【诊断】

依据家族史、临床表现,结合组织病理与免疫病理一般诊断不难。应与寻常型天疱疮,增殖型天疱疮鉴别。

    【治疗】

    1.局部治疗:抗生素或抗真菌剂及糖皮质激素软膏外用对部分患者有一定的疗效,对顽固及皮损肥厚者可选用软X线局部照射治疗。

2.全身治疗:根据不同疾病和疾病的严重程度,选择皮质类固醇激素、免疫抑制剂等药物,病情控制后,还需要小剂量药物维持数年。突然停药,疾病就会反复,反复一次就比上次难控制。系统应用抗生素有效。

3.平时日常生活要注意避免感冒、上呼吸道感染,生活有规律,避免暴饮暴食,禁饮酒。在服激素药物维持治疗时,多吃一些含维生素及微量元素的食品,如燕麦、西瓜、桔子、香蕉等富含钾,牛奶、排骨汤、鱼等富含钙的食品;少吃含糖量高的食品,避免患糖尿病。

真诚赞赏,手留余香
刘孝兵
刘孝兵 副主任医师
安康市中心医院 皮肤科
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