首页 我的
刘续磊 三甲
刘续磊 主任医师
山东省耳鼻喉医院(山东省第二人民医院) 神经外科

鞍区肿瘤显微手术入路和技巧的探讨

【摘要】 目的 探讨鞍区肿瘤的手术入路的选择及显微手术的技巧。方法回顾性总结126例鞍区肿瘤的临床资料,均行显微手术,经翼点入路51例,鼻蝶入路45例,额下入路手术14例,经胼胝体-透明隔-穹窿间入路7例,经翼点联合颞下入路6例,经侧脑室额角-三脑室入路3例。应用脑室镜辅助41例。山东省耳鼻喉医院(山东省第二人民医院)神经外科刘续磊

结果肿瘤全切113(例89.7%);大部分切除13例(10.3%),肿瘤残腔内置入I125放射性粒子行内放射治疗。患者术后临床症状和体征有不同程度的改善,无死亡病例。本组病例手术效果良好,治疗效果满意结论 应用的理想的手术入路和显微手术技巧治疗鞍区肿瘤可以获得满意的临床效果。

【关键词】 鞍区;肿瘤;显微手术;入路;技巧

鞍区为位于颅底中部,以马鞍形蝶鞍为中心,鞍内容纳脑垂体,其上方是视交叉,视交叉后方为下丘脑,蝶鞍两侧为海绵窦。鞍区的疾病种类繁多,多起源于鞍区的组织结构,如垂体、海绵窦、脑膜、血管、神经或骨组织。鞍区是颅内肿瘤的好发部位,良好的手术入路显露和手术技巧是切除该部位肿瘤的关键 [1.2]作者自20075~20115月采用多种入路显微手术多种类型鞍区肿瘤126例,效果良好,现报告如下:

1临床资料

1.1 一般资料本组男6 9例,女57例;年龄2~79岁;平均年龄34.8岁;病史1~8.5年,平均1.8年。

1.2 临床表现头痛78例;视力减退视野不同程度缺损81例;失明2例;肢端肥大32例;停经泌乳27例;性早熟3例,其中1例出生后5个月来月经;痴笑样癫痫4例;性功能减退29例;性格变化10例;尿崩23例,水电解质紊乱26例;不同程度的脑积水41例。

1.3 辅助检查全组均行头颅CTMRI平扫加强化检查(部分在外院检查),行视力、视野及眼底检查,泌乳素、性激素及生长激素等内分泌检查。

1.4 手术方法经翼点入路51例,鼻蝶入路45例,额下入路手术14例,经胼胝体-透明隔-穹窿间入路7例,经翼点联合颞下入路6例,经侧脑室额角-三脑室入路3例。应用脑室镜辅助41例。

1.5肿瘤类型据手术后病理学检查,其中垂体腺瘤61例(48.4%);颅咽管瘤35例(27.8%);脑膜瘤21例(16.7%);下丘脑错构瘤43.2%)例,一例为巨大错构瘤(附图1);Rathke囊肿2例(1.6%);神经纤维瘤病Ⅰ型(视神经、视交叉及下丘脑均侵袭)1例(附图2);胶质瘤2例。其中实性肿瘤103例(81.7%),囊性肿瘤17例(13.5%),囊、实性肿瘤6例(4.8%)。

2 结果

肿瘤全切113(例89.7%);大部分切除13例(10.3%),肿瘤残腔内置入I125放射性粒子行内放射治疗。患者术后临床症状和体征有不同程度的改善,如停经泌乳患者,月经恢复,停止泌乳;无死亡病例。并发症:1例出现瘤腔出血破入脑室,行脑室外引流后治愈。硬膜下积液13例,该组患者术前脑积水明显,手术后脑室变小,出现硬脑膜下积液,给与对症处理。一过性尿崩27例,长期尿崩1例。脑脊液鼻漏1例,行腰大池置管1周治愈。颅内感染1例,积极调整抗生素治愈。本组病例治疗效果满意。

3 讨论

鞍区肿瘤种类众多,根据部位可分为鞍内、鞍上、鞍旁、鞍前、鞍后和鞍底部肿瘤。该区肿瘤常常会引起病变部位自身生理功能的紊乱,及占位效应对邻近组织结构推移、压迫、侵蚀或破坏的作用,从而表现出相应的临床症候和综合症。神经外科显微微创理念包括手术入路的选择和设计、术中对肿瘤的处理和对重要血管、神经等重要结构的精细保护[1-4]

3.1 手术入路的选择手术入路的选择要根据患者肿瘤的位置、形态、大小及与周围结构的关系,术者的手术习惯、熟练程度、经验,手术室的条件、设备及手术器械等因素相关。

翼点入路采取的头位是头顶向下约100~200,轻度抬高,并向对侧旋转200~300,使颧弓位于手术区内为最高点。使额叶从眶尖部自由坠落,颞叶从蝶骨嵴自由下垂。此入路可以达到同侧和对侧的前颅窝底,同侧眼眶区、鞍区、鞍旁、海绵窦、斜坡及岩骨区、同侧中颅窝底和颞叶中底部区域。从单侧入路就可以暴露整个willis环,包括同侧大脑中复合体、颈内动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉A1段及A2段近端、前交通动脉基底动脉远端、大脑后动脉P1段及P2段近端;对侧颈内动脉、大脑前动脉A1、颈内动脉分叉处、近端大脑中动脉M1和眼动脉的鞘内部分。该入路关键是必须摆好头位,沿蝶骨翼咬除足够颅骨,从基底池和外侧裂池释放脑脊液,全面分离并打开外侧裂的近端。经翼点入路该组病例应用最多,占40.5%

经蝶窦入路切除鞍区垂体腺瘤已历经百年,通过不断地改进和发展,目前仍然是治疗垂体和其他区鞍区肿瘤的最佳入路选择。近20年来,人们开始尝试在经典的经蝶入路手术的基础上向鞍结节、蝶骨平台、鞍旁海绵窦以及斜坡方向扩展,切除累及上述部位的肿瘤[5-7]详细了解和掌握鞍区解剖知识是开展经蝶入路手术的基础[8-10]。良好的手术显微镜、内镜、神经导航系统可为经蝶手术提供必要的保证。术前、术中反复阅读CTMRI影像资料,有时需要几个解剖标志相互印证,最后确定正确位置。

本组部分病例采用额下入路、经胼胝体-透明隔-穹窿间入路、经翼点联合颞下入路、经侧脑室额角-三脑室入路。根据患者肿瘤生长位置、大小、形态及侵袭邻近结构的情况进行选择,还根据术者的习惯和经验进行个体化选择,必要时应用脑室镜辅助。如1例为巨大错构瘤(附图1)采用翼点及颞下联合入路;1例神经纤维瘤病Ⅰ型(视神经、视交叉及下丘脑均侵袭)1例(附图2)采用额下入路,肿瘤切除满意。

3.2 显微手术技巧显微手术的技巧取决于多种因素,如肿瘤的质地、血运及邻近结构的粘连程度等,如术者基础知识、经验、判断力、操作熟练程度以及术者胆识、情绪、果断性、耐心和耐力等。术者进行总结,体会如下:1)神经外科知识的不断丰富和经验的积累,培养良好的心理素质、胆识、判断力和应激能力,根据肿瘤及邻近结构的影像学检查,建立起立体三维的思维习惯。准备出不同的手术预案,根据术中情况及时调整方案,思路清晰。2)选择好合适的入路后,要沿脑池解剖,充分释放出脑脊液,保护正常的界限和界面,在相对安全的间隙中进行无创的显微操作。注意保护正常的结构、神经和血管(包括静脉系统),仅阻断肿瘤供血,每一部探查应细致的止血,保持术野的清晰无血状态。3)对不同的肿瘤则采取不同的个体化、特殊化的手术技巧,如先瘤内切除减小肿瘤体积,然后严格分离肿瘤的边界。囊内切除后囊壁塌陷变形易粘连邻近的神经血管,可将棉片或明胶海绵置入囊内,保持肿瘤的轮廓和外形,利于分离全切肿瘤。先处理肿瘤供血动脉,保护正常的血管,要辨别供瘤血管、穿行血管、过路血管、被挤压移位的血管等。

参考文献

1 Nakamura MRoserStruck M, et al. Tuberculcm sellaemeninggiomas: clinical outcome considering different surgical approaches [J].Neurosurgery ,2006,59(5): 1019~10028.

2雷鹏,周杰,王钰,等.应用 Yasargil 入路及其改良方式切除鞍区及蝶骨嵴大型和巨大型肿瘤[J]. 中国微侵袭神经外科杂志,200387):303~305.

3 雷鹏,田立桩,王钰,等.眶上锁孔入路显微手术切除鞍区大型和巨大型肿瘤[J].中国微侵袭神经外科杂志,200492):542~543.

4Reisch R,Perneczky A. Ten-year experience wih the supraorbital subfrontal approach through an eyebrow skin incision [J]. Neurosurgery ,2005,57(4 supple): 242~255.

5Farioli B, Esposilo V, SantomA , et ala. Transmaxillophenoidal approach to tumor invading medial compartment of the cavernous sinus . J Neurosurgery , 1995 , 82 :63-69.

6Masahiko K , Mamuro T .Extensive transsphenoidal approach with submucosal posterior ethmoidectomyfor parasellar tumors . J Neurosurg ,2001,94:999-1004.

7 Kato T ,Sawanura Y ,Ahe H ,etal .Transsphenoidal-ranstuberculum sellar approach for superdiaphragmaic tumor technique note .Acta Neurochir ,1998,140:715-719 .

8 魏宇魁,康军,王任直,等.扩大经蝶窦入路海绵窦段显微镜、内镜下的解剖研究. 中国微侵袭神经外科杂志,20081364-67.

9康军,魏宇魁,张子衡,等.经鼻-蝶窦入路至鞍区内镜解剖与显微解剖的比较研究.中国微侵袭神经外科杂志,20081325-27.

10王任直,康军,苏长保,等.海绵窦内侧壁的显微解剖与扩大经蝶窦入路治疗侵袭海绵窦的垂体腺瘤(附103例分析).中国微侵袭神经外科杂志,200813100-103.

真诚赞赏,手留余香
刘续磊
刘续磊 主任医师
山东省耳鼻喉医院(山东省第二人民医院) 神经外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开