首页 我的
刘跃梅 三甲
刘跃梅 主任医师
赣南医学院第一附属医院 儿科

如何面对儿科急诊病人

  在临床上,目前儿童传染性疾病的发病与死亡率显著降低,但慢性疾病逐渐增加,现已达所有儿科疾病的10%~20%。 ­

      慢性病患儿社会问题的发生率要比正常儿童高2.5倍。社区医生应加强对儿科疾病(尤其是重症)敏感性的训练,并给予及时、恰当的诊断、治疗、抢救或转运,力争避免误诊、误治或不合时宜的转运。 ­赣南医学院第一附属医院儿科刘跃梅

早期识别重症病人是我们儿科医生的基本功

      ­现在儿童疾病大多数为常见、多发疾病,如上感、腹泻或其他多数急性感染等。一般病情不重,经治疗数日即可痊愈。但部分患儿病情严重,且缺乏特异性表现,年龄越小症状越不典型。社区医生应加强对重症疾病的早期敏感性的训练,重视提示疾病严重的危险信号,从而给予及时恰当的诊断、治疗、抢救或转运,力争避免误诊、误治或不合时宜的转运。 ­

­1。体温过高或过低 ­:

高热  儿童高热常见于急性感染。各种病原体所致的感染均可出现高热。持续高热,或伴随反应低下、精神萎靡或昏睡、退热后精神状态仍很差、皮肤黏膜损害,出现心、肝、肾损伤或功能不全等,均是病情危重的表现。 ­

低体温  常见于寒冷损伤、营养不良或感染,新生儿或婴儿体温不升。 ­

2。­进食或进水困难 :­

患儿不愿进食、进水,常提示病情严重。医生应详细询问并现场观察患儿能否进食、进水。在询问病史及体格检查时,医生应注意患儿是否伴有重症感染、心肺疾病或神经系统体征。由于新生儿或婴儿的鼻腔黏膜十分柔嫩,血管丰富,因此在发生上感等急性炎症时,容易充血水肿导致鼻腔阻塞,甚至因鼻腔分泌物黏稠或鼻痂也可导致进食、吃奶时呼吸不畅而影响进食,所以应注意鉴别。 ­

­3。反复或剧烈呕吐 ­:

­必须应注意呕吐的次数、量与呕吐物的性状。如果出现胆汁、咖啡色或血性呕吐物,则提示病情较重。体检时,应留意有无腹肌紧张、反跳痛等急腹症体征,还应注意有无惊厥、意识障碍、脑膜刺激征、颅内压增高等神经精神征候。因为当小儿发生中枢神经系统感染或其他颅脑疾病时,反复或剧烈呕吐相当常见。 ­

4。­惊厥 ­:

­惊厥也叫抽搐,常提示儿童病情严重。应注意患者体温、一般状况、意识状况、神经系统体征,尤应注意是否存在颅内感染或局灶性颅脑病变体征。 ­

­5。意识障碍 ­:

­当病人出现不同程度的意识障碍时,提示小儿病情严重。早期仅表现为眼神呆滞,对周围环境刺激反应淡漠。发生昏迷时,则会丧失对外界的主动反应。医生需密切注意患儿的体温情况,是否伴有呕吐、呼吸困难、脱水、酸中毒,以及是否伴有神经系统症状和体征。­

6。常见的重症征候群­

1)­呼吸系统 ­

­声音嘶哑,发音困难及喘鸣。 ­

­喘息、烦躁与呼吸增快:婴幼儿≥50次/分,学龄前后≥40次/分。 ­

­呼吸困难:有下胸部、锁骨上窝及肋间隙凹陷,即三凹征。 ­

­心功能不全:心率增快,脉搏细数,肝脏增大。 ­

­紫绀及全身性感染中毒症状。 ­

­以上征候多见于急性喉炎、气道异物、支气管哮喘、重症肺炎等。 ­

­2)消化系统 ­

­脱水、酸中毒。 ­

­嗜睡或昏迷。 ­

­眼窝和囟门深陷。 ­

­皮肤弹性很差(将皮肤掐起1秒,松开后恢复原状非常缓慢(>2秒)。 ­

­面色发灰,肢端厥冷,低血压或休克。 ­

­不能喝水或喝水很少,无尿。 ­

­呼吸深大且节律不整。 ­

­全身感染中毒症状。 ­

­以上征候多见于严重腹泻。在夏秋季节,中毒型细菌性痢疾的中毒症状常常十分严重,与脱水的程度不平行。 ­

­3)重度感染 ­

­高热或低体温。 ­

­反应低下,目光呆滞。 ­

­抽风、昏迷。 ­

­囟门膨隆张力增高。 ­

­感染中毒症状。 ­

­内脏功能障碍。 ­

­弥散性血管内凝血。 ­

­皮肤瘀点、瘀斑。 ­

­以上征候常见于脓毒血症、化脓性脑膜炎、感染性心内膜炎、内脏脓肿等。 ­

­4)急性中毒 ­

­小儿突然发生不明原因的意识障碍、严重惊厥或其他难以解释的神经精神症状,应注意急性中毒的可能。 ­

­医生在询问病史时,应特别注意询问发病经过,有无服药,是否接触有毒植物、农药或化学药品,周围是否有相同发病患者,以及家中备用药物情况。 ­

­若能确定为中毒,应明确毒物的名称、成分、误服量、误服时间、起病方式、主要表现和处理经过。 ­

­在体检时,应注意有无具有诊断意义的体征,例如神志情况、口腔黏膜有无腐蚀、瞳孔变化情况、呼吸是否规则、血压和脉搏情况、有无腹张和肝脾肿大、是否有肢体震颤和肌肉麻痹等,并详细记录。 ­

­5)改善癫痫预后 ­

­癫痫是一种多种病因引起的慢性脑功能障碍综合征。在癫痫的治疗过程中,社区医生首先应了解其本质,掌握抗癫痫药物治疗的重要原则: ­

­1.确诊后尽早治疗。一般癫痫发作2次即应开始用药。 ­

­2.合理选择抗癫痫药。应根据癫痫发作类型或癫痫综合征选用药物。 ­

­3.尽量单药治疗,单药治疗确实无效时,可考虑安排合理的联合治疗。 ­

­4.规律服药,足够疗程。合理换药或停药,避免自行调药、停药以及滥用药物。 ­

­5.避免熬夜和饮酒。 ­

­6.进行科学宣教。据调查,我国农村地区癫痫患者就医于游医或巫医者达12%。有些难治性癫痫患儿的父母则对患儿丧失信心,放弃治疗,放弃教育及引导,使患儿彻底失去了缓解症状、减轻损害、获得较好预后的机会。要帮助患儿家长认识到癫痫的慢性病特点,不要因发作短期内未能得到控制就失去信心,不遵医嘱,频繁地换医换药。家长急于使患儿得到根治的心态,很容易使其听信“包治癫痫”秘方、验方的广告,各地奔波,最终导致巨大的经济损失,甚至精神崩溃。 ­

­社区医生应引导居民摈弃对癫痫这一慢性疾患的歧视态度和行为,给患儿提供良好的社会环境氛围,并鼓励患儿积极参加适当的体育和娱乐活动,增进患儿的社会参与能力,缩短他们与正常儿童之间的距离。对于发作得到控制的患儿,无需严格禁止其游泳、骑自行车,以防伤害其自尊心。对于发作尚未完全控制者,可让其结伴活动。 ­

6)识别病理性哭闹 ­

­生理性哭闹  原因包括饥饿排尿,排便,疲倦困乏,生活规律紊乱,衣着或环境不适,出牙,要求或欲望未得到满足等。 ­

­病理性哭闹  原因包括:佝偻病,感染性疾病,功能性腹痛,维生素A、D中毒,头痛等。腹痛是儿童哭闹常见的原因。尖声哭叫往往提示疼痛剧烈。 ­

­7)诊断与处理步骤 ­

­1.怀疑生理性哭闹应查明诱因。常见诱因为:①饥饿。②排尿或排便。③闹觉。④牙齿萌出。⑤日夜颠倒。 ­

3.怀疑病理性哭闹应明确病因。①量体温。如有发热,并伴有其他症状(如咳嗽、腹泻、呕吐等),可考虑感染性疾病。②问病史。询问患儿有无外伤史、有无维生素D缺乏的病史、有无维生素D过量及其他药物或毒物接触史。③认真体检。要注意骨骼关节有无局部红肿、出血等,有无局灶病变体征(如皮肤溃烂、湿疹、痱子、口腔溃疡、鹅口疮等),有无精神萎靡、频繁呕吐或颈项强直,有无佝偻病的体征(如枕秃、方颅、颅骨软化、肋骨串珠等)。④及时转诊。对于不明原因的剧烈哭闹需要进行密切观察,尤其要密切观察患儿的面色和精神状况。如果患儿一般状况差,应及时转诊。 ­

­病案  明明出生6个月时,出现阵发性哭闹。1岁以后更加明显,一到晚上更是哭闹不止。弄得父母烦恼不已,严重影响了生活和工作。 ­

­    病案分析  婴幼儿哭闹最常见原因是腹痛,其中绝大多数为功能性肠痉挛所致。研究显示,有约半数患儿的阵发性腹痛由急慢性便秘引起,可以说便秘是儿童急性腹痛、阵发性哭闹的最常见病因。母乳喂养儿大便一般较多、软,易于排出。随着年龄增大,母乳减少或断奶、添加辅食后,不少婴幼儿出现便秘,有些甚至是顽固性便秘。 ­

­孩子自出生2个月后由于母乳不足而采用混合喂养,5个月后完全用配方奶喂养。此后明明大便次数减少、干燥,经常2~3天哭闹半天才大便一次。 ­

­医生诊断其为便秘所致哭闹,经通便处理后哭闹缓解。经指导家长进行饮食调整,增加富含纤维素的绿叶蔬菜,给予短期缓泻剂,如乳果糖制剂,保持大便通畅,明明的哭闹现象明显改善。 ­

­对于严重的便秘,可给予专用治疗配方奶粉。同时,训练其每天排便的习惯。 ­

­

急性发热的处理 ­

­发热可分为低热(37.5~38℃),中度发热(38.1~39℃),高热(39.1~40.4℃)和超高热(大于40.5℃)。根据持续时间,发热又分为急性发热(<2周)与慢性发热(>2周)。 ­

­急性发热 ­

­常见病因  引起儿童急性发热的病因以上呼吸道感染、喉炎、肺炎、腹泻、胃肠炎最为常见。   ­

­特点  起病突然,有咽痛、流涕、咳嗽、恶心、呕吐、腹泻等。检查时可发现淋巴结和脾脏肿大,甚至有脑膜刺激征。 ­

­儿童发热伴皮疹者以病毒感染为多,常见于幼儿急疹、风疹、水痘或麻疹。 ­

­多数急性感染性疾病不出现皮疹。当出现皮疹时,应分析皮疹的性状、分布、出疹时间(发热第几天)、伴随症状和患儿一般状况等,结合预防接种史和传染病流行特征等判断病因。 ­

­处理 

 1.低中度发热。发热是机体抵抗疾病的防御机能之一,有利于机体清除致病微生物,因此对于低中度发热一般不必特殊处理。只要孩子一般状况良好,进食或进水基本正常,则表明病情不重,可居家观察治疗。 在家中观察时,家长应每2~5小时给患儿测一次体温,伴有腹泻的患儿要留大便标本,并送到医院化验。避免给患儿盖得过厚,以防影响散热降温。 ­

­ 2.高热。①物理降温。冷水或冰水袋冷敷、酒精擦浴、温水浴等,可用于高热或有热性惊厥史患儿的早期家庭护理。②药物降温。对高热或采用物理降温效果不明显者,可适当使用对乙酰氨基酚、布洛芬等退热剂。有高热惊厥史者可在发热早期提前服药。 ­

­如果用药后出现大汗淋漓、面色苍白、软弱无力等虚脱现象,应及时饮水,必要时给予静脉补液。患儿发生病毒性感染的早期常常高热不退,服药后效果不理想或退而复升。对这类患儿应注意服药间隔,一般4~6小时方可再次服药。­

­掌握惊厥的救治要领 ­

­常见的儿童高热惊厥多发于2~5岁小儿,多于发热早期(一般为12小时内,不超过24小时)、体温急剧上升时发生抽搐。发生惊厥前后,患儿一般状态良好,发作后意识很快恢复,不伴有其他神经精神征候。 实际上,绝大多数惊厥发作的持续时间很短,待医护人员赶到时,多数已经缓解。因此应对婴幼儿家长进行惊厥现场救治的正确指导,使其掌握以下要领: ­

­1. 不要急于送往医院。否则有可能因搬运体位不当而发生窒息,增大生命危险。 ­

­2. 将正在抽搐的患儿放平,将头歪向一边,以免误吸入口中流出的分泌物引起窒息。 ­

­3. 为防止患儿因误吸而窒息,家人或救助者应始终守护在一旁,随时擦去吐出物。 ­

­4. 尽可能不刺激患儿,更不要强行往患儿口中塞任何物品。 ­

­5. 对发作数分钟仍不缓解或既往有惊厥持续状态史的患儿,应在采取以上措施的同时呼救。 ­

­6. 密切观察惊厥发作的特点。因为详细的发作描述对于按上述方法看护病人,做好现场救治,保持呼吸通畅,即可使其安全度过发作期,待发作后再根据情况进一步诊治。 ­

­惊厥的现场处理 ­

­1. 如果患儿惊厥已经缓解,社区医生应详细询问其发作时的具体表现、持续时间、意识状况及全身状况,有无伴随疾病(如发热、病程时间、脑外伤等),并加以详细记录。 ­

­2. 如惊厥发作长时间不缓解,可经静脉或直肠给予安定类镇静药物。 ­

­3. 在没有治疗条件或用药后仍不能控制的情况下,需要尽快将患儿转运到上级医院。在转运途中,要保持患儿颈部的舒展,特别要注意防止无意中捂住患儿的口鼻导致窒息。 ­

­急性腹泻处理要点 ­

­腹泻是指排便次数增多(与平时排便次数相比)和(或)粪便性状改变(稠度降低、稀便、水样便或脓血便),是由不同病因引起的全球性多发病,也是5岁以下儿童死亡的重要原因之一。儿童腹泻多为病程在2周以内的急性腹泻。绝大多数患儿系非感染性原因或病毒感染所致,给予一般对症治疗,尤其是预防和纠正电解质紊乱,数日即可逐渐痊愈。某些细菌性肠炎需要抗菌药物治疗,应根据临床特点合理选用。 ­

­对于病程为2周~2个月的迁延性腹泻和病程>2个月的慢性腹泻患儿,应建议家长转诊。 ­

­诊断步骤 ­

­1.根据病程分析,患儿是急性腹泻还是迁延性或慢性腹泻。急性腹泻大多数为饮食不当或肠道感染所致。慢性腹泻的病因复杂,不同的年龄病因不一。 ­

­2.对于急性腹泻,首先应考虑急性肠道感染,也应注意是否存在其他系统(尤其是呼吸道)感染。还应甄别是否存在喂养问题,比如喂养过多,添加辅食过多过快等。还要注意腹泻是否与某种食物有关,如牛奶、鱼类或豆类等,以排除过敏性肠病。 ­

­3.在排除非感染性因素后,一般可考虑急性感染性腹泻。还应根据大便性状、发病季节及患儿的一般情况等,对致病病原作出初步判断。秋冬季节婴幼儿腹泻,大便呈蛋花汤样或水样,就可初步断定为轮状病毒肠炎。如果是在夏季,患儿大便呈脓血便,就应注意急性细菌性痢疾的可能。长期应用抗生素的患儿若突然出现腹泻,大便呈豆腐渣样,就可能患了真菌性肠炎。 ­

­病案  11个月的乐乐每天拉稀水样便5~8次,每次大便量也多。奶奶认为孩子越吃越拉,于是决定给他禁食,口服抗生素消炎。但乐乐症状并未减轻,还出现了尿少、眼窝凹陷等脱水表现,精神萎靡不振,只好赶紧到医院治疗。经补液和药物治疗,乐乐很快好转,3天后就出院了。 ­

­病案分析  民间对急性腹泻有采用禁食、饥饿疗法的说法,这实际上是错误的。因为急性腹泻时,患儿胃肠道的消化吸收功能并没有完全消失,对营养物质的吸收仍可达到正常的60%~90%。较长时间的饥饿不仅不利于患儿营养的维持,而且影响肠黏膜的修复和更新,降低小肠的吸收能力,使免疫力下降,容易继发感染。因此,婴幼儿腹泻不宜禁食,而应采用合理继续饮食的原则。 ­

­秋季腹泻是由病毒感染引起的,使用抗菌药治疗不仅无效,反而能加重肠道菌群紊乱。事实上,70%左右的婴幼儿急性腹泻为非感染因素、病毒感染或非侵袭性细菌感染所致,无需抗菌药治疗。只有在发生侵袭性细菌感染,例如痢疾、沙门氏菌感染、部分致病性大肠杆菌肠炎等,有明显脓血便时,才需要给予抗菌药治疗。 ­

­治疗原则 ­

­概括起来,急性腹泻的治疗原则为:调整饮食,控制感染,预防和纠正脱水,预防并发症。 ­

­1.调整饮食。母乳喂养儿应继续哺乳,暂停辅食。人工喂养儿可喂等量米汤、稀释的牛奶或其他代乳品,由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。对于呕吐重的患儿,可暂时禁食4~6小时(但不禁水),待好转后继续喂食。 ­

­2.预防和纠正脱水。脱水往往是急性腹泻死亡的主要原因,因此,液体疗法是降低病死率的关键。 ­

­根据世界卫生组织的推荐: ­

­轻度脱水  可用口服液量50~80ml/kg,中度脱水80~l00ml/kg,并在8~12小时将累积损失量补足。脱水纠正后,可将余量用等量水稀释,按病情需要随意口服。对于早期症状不重的患儿,应指导其合理服用。需要注意的是,对于新生儿腹泻和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全或其他严重并发症的患儿,不宜采用口服补液。 ­

­中重度脱水或吐泻严重的患儿  宜给予静脉输液。输液成分、量和滴速须视患儿脱水的程度和性质,并结合其年龄、营养状况、自身调节功能灵活掌握。有条件的建议转诊。 ­

­3.药物治疗。 ­

­抗生素  对于有黏液、脓血便的患儿,应针对病原菌选用抗生素治疗。 ­

­微生态疗法  使用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂,有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡,控制腹泻。 ­

­肠黏膜保护剂  如蒙脱石粉等能吸附病原体和毒素,还能与肠道黏液糖蛋白相互作用,增强肠道的屏障功能。 ­

­特别提示   ­

­1.新生儿或3个月以下小婴儿退热药效果不佳,又容易虚脱,因此一般不用退热药。 ­

­2.多数急性发热为病毒感染所致,疾病本身多具有自限性,迄今也缺乏特效疗法,给予生活护理或一般处理,绝大多数患儿数日即可痊愈。但目前有些基层医生只要遇到孩子发热,就给予静脉输注抗生素加肾上腺皮质激素。实际上,抗生素对于病毒感染无效,而肾上腺皮质激素虽然具有消炎、退热的效果,但会抑制机体免疫反应,容易造成感染扩散或迁延不愈,或出现其他不良反应。因此,在病因尚未完全明确时,切忌滥用激素和抗生素。

   我们在临床上,要求儿科医生必须密切观察病人的病情变化,因为孩子小病情变化快,应试根据病情合理的用药,当孩子出现病情变化时,要及时的请上级医生指导治疗,以减少病情对孩子的伤害,防止医疗纠纷。 ­

­

刘跃梅
刘跃梅 主任医师
赣南医学院第一附属医院 儿科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开