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刘义民
刘义民 主任医师
大连市第六人民医院 肝胆外科

肝硬化门脉高压外科治疗理念的更新

1. 门脉压力增高是“双刃剑”

肝硬化时,门静脉压力的增高既是机体为维持自身功能的稳定所必需的,也是有害的,它是一把“双刃剑”。大连市第六人民医院肝胆外科刘义民

一般来讲,慢性肝病患者的病程可以大致分为三个阶段:慢性肝炎阶段、肝硬化阶段和门静脉高压症阶段。三个阶段互相联系,互有重叠,之间没有明确的界线。

在慢性肝病阶段,病情的主要表现是肝细胞的持续性破坏和肝脏纤维化引起的结构性破坏。此时,肝脏内的静脉通道尚未发生明显的改变,门静脉压力无明显增高。一般而言,从病毒性肝炎发展成为肝硬化需要较长一段时间,为10~30年。从临床上看,丙型肝炎形成肝硬化的速度较乙型肝炎要快一些。

肝脏的炎症继续发展,纤维化程度进一步加重,就到了肝硬化阶段,此时,肝脏发生了明显的硬化,肝脏内的门静脉分支变得扭曲和狭窄,血流通过时的阻力明显增大,门静脉压力开始升高,并逐渐加重。这一阶段在时间上最难以界定,时间长短视每个人肝功能的稳定情况的不同而不同。

肝硬化发展到一定程度,则进入门静脉高压症阶段。门静脉压力持续升高,则不可避免地发生食管-胃底静脉曲张、脾肿大和脾功能亢进。当病情进一步发展,则会发生原发性腹膜炎、反复发作性腹水或顽固性腹水等,不少患者还会出现甚至是反复出现食管-胃底静脉曲张破裂大出血。伴随着肝功能的逐渐下降,患者常会发生肝功能衰竭或肝性脑病,甚至发生肝癌。

外科治疗主要针对门静脉高压症的严重并发症,而不是其本身肝硬化的早期和中期,即便是存在门静脉高压症,由于很少引起食管胃底静脉曲张破裂出血、脾大伴功能亢进、腹水等严重并发症,应以内科治疗为主,包括保护肝细胞、抗病毒、防治肝纤维化等。随着肝硬化病情的发展,门静脉高压症的持续,上述的严重并发症则会相继出现。此时,单靠内科治疗就不足以改善病情了,需要外科治疗或内镜治疗等手段。

外科治疗的最主要目的是防治门静脉高压症的严重并发症,而不是治疗其本身。外科治疗最基本也是最常用的术式是脾切除加贲门周围血管离断术。脾切除可以有效地改善脾功能亢进的状况,使外周血中的血小板和白细胞数量上升到正常水平;贲门周围血管离断术可以最大限度地防治食管-胃底静脉曲张破裂出血,使患者再出血的可能性降到最低。

当然,外科手术对肝功能的稳定或恢复也有一定的作用,如通过切除脾脏,改善脾功能亢进状况,可有效地预防原发性腹膜炎的发生,这对肝功能的稳定是有好处的,对预防肝硬化的发展也是有作用的。通过防治上消化道出血,也就最大限度地避免了出血对肝脏乃至全身造成的损害。

可见,门静脉高压症的外科治疗虽然只是以治疗并发症的角色出现,但它对肝功能的稳定也具有至关重要的作用。因为,如果不及时地进行外科治疗,患者常会因为门静脉高压症的并发症赔上肝功能,甚至搭上生命。

2、切记“以高论治”

临床上,由于缺乏对门静脉高压症这一病理生理的正确理解,治疗上的悲剧并不少见。不少患者在门静脉压力不是过高的情况下,接受了分流手术,使门静脉的压力明显降低,门静脉对肝脏的灌注急剧下降,导致了肝脏功能的快速恶化;还有一些患者,虽然门静脉压力很高,的确需要一定的降压措施,但因为过度地降低了门静脉压力,矫枉过正,治疗效果适得其反。 因为肝硬化门静脉高压症发生了上消化道出血等并发症,接受了不同形式的分流术治疗,肝脏功能在术后3~5年内呈快速恶化趋势,直至发生腹水、肝昏迷等肝脏功能不全的症状。患者在接受过度分流3年后被及时地纠正,肝功下滑趋势得到控制,实属幸运。

3、强调门静脉高压症出血的个体化外科治疗

门静脉高压症的治疗有多种手段,大致可分为内科药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗、外科手术治疗几类。选择什么方式治疗较为合理,一直是门静脉高压症出血治疗有待解决的问题。门静脉高压症患者的全身血流动力学状况、肝脏的病理类型与进程、肝功能储备等各有特点,加之目前对上述问题的认识所限,决定了门静脉高压症的治疗应遵循个体化的原则选择手术方式。门静脉高压症外科治疗采用个体化方式的目的就是根据门静脉系统血流动力学的不同变化来选择手术方式,以期较为合理地解决血流动力学异常,提高疗效。对预防性手术的问题,目前意见比较一致,就是不主张采用预防性手术,因为不仅手术本身风险较大,而且并非所有存在静脉曲张的患者均会发生出血,其中只有大约30%~50%会出血,因此手术会给这些患者带来额外的打击,反而使生存率下降。又如出血时急诊手术问题,近年来由于非手术治疗有很大进步,大多数大出血的病人能在内科药物治疗及内镜套扎术等非手术疗法下渡过危险期,为下一步的外科治疗或继续非手术疗法预防再次出血创造条件。因此目前多主张在急性出血时应避免急诊手术而采取以药物及内镜为主的非手术治疗。

传统手术方法包括分流与断流两大类,具体手术方式多种多样。以往只是笼统地提出,由于断流术对肝脏门脉血流灌注影响小,因此对病人的肝功能的影响相对低于分流术,适合于反复出血、年老体弱和急诊的病人,并且操作较简单,可在基层医疗单位广泛开展。而分流术由于减少了肝脏门静脉血流灌注,操作较为复杂和费时,对肝脏的打击较大。门静脉高压症的手术方式的选择基础应着眼于门静脉系统的血流动力学改变。近年来随着门静脉系统血液动力学研究等方面的进展,门静脉高压症外科治疗个体化的问题逐渐受到重视。从肝脏的血流动力学研究中明确的看到,肝脏病变时,门静脉系阻力增加,血流量随之增加,前者是始发因素,后者是门静脉系形成高动力循环状态的重要因素。虽然断流手术可以用于肝功能相对较差的患者,但对于门静脉系统广泛血栓形成的患者来说,断流手术应慎重施行,

近年来人们发现分流加断流的联合术式既能保持一定的门静脉压力及门静脉向肝血供,又能疏通门静脉系统的高血流状态,兼有断流术和外周型分流术的特色,是断流和分流术二者优缺点互补,是治疗门静脉高压症的理想术式。也有学者提出,在断流术后增加分流手术是多余之举,是无益的。尤其对肝功能差的病人不宜采用该术式,而肝功能好的病人采用断流术或分流术均可获得满意的疗效,既然如此,就不必在断流术的基础上附加分流术。联合手术必然增加手术难度和创伤、延长手术时间,加重肝功能的损害分断流手术具有直接去除食道和胃底出血区域的曲张侧支;缓解除去侧支后的门静脉压力增高;减轻和防止门静脉高压症性胃病;防止脾静脉血栓的形成等特点,使分断流联合手术具有一定的价值。但何时采用分断流联合手术目前在临床上尚无明确的指征。

门静脉高压症上消化道出血的患者,由于最终可能需要接受肝移植治疗,因此手术者在采取针对门静脉高压症的治疗措施时必须要有统筹安排。Child分级为A级患者可以采用断流术及分流术,患者度过出血这一难关,等待决定性的肝移植治疗。因此创伤较小的内窥镜治疗和TIPS介入支架治疗可列为首选,避免开腹手术的打击和腹腔粘连给以后的肝移植增加麻烦。必须开腹手术者,国外也以远端脾肾分流为首选,避免在肝门部位进行操作。

总之,门静脉高压症是涉及全身多脏器、多系统的疾病,外科治疗的目的是针对其最危险的并发症?上消化道出血。迄今关于术式选择的众多评价大多还停留在“经验医学”的水平,远未达到“循证医学”的要求。目前,我们还没有一个多中心、随机、前瞻性对比不同治疗手段的研究报告,甚至来自同一个医院的在同期进行的对比不同治疗方法疗效的长时间随访材料也很少,外科医生只是根据自己的经验和倾向来选择手术方式,要真正做到门静脉高压症的个体化治疗,还需要做大量研究。

4.强调规范化贲门周围血管离断术术式

规范化的术式是脾切除加贲门胃底周围血管的彻底离断,尤其是胃冠状静脉高位食管支和异常高位食管支,必要时可保留食管旁静脉。要将四组血管离断。不必要行食道胃底切除或离断手术。

5.手术时机的准确把握尤为重要

肝硬化门脉高压发展到一定阶段,食道胃底静脉曲张及脾大脾亢严重则是外科手术介入的时候。尤其是发生静脉破裂出血者,更应引起注意,查清是否需要外科手术治疗,以免错过有限的时段。

6.保脾手术可否应用尚有争议

 自Warren开展远端脾肾分流术保留脾脏以来,相继有不少学者开展了针对PHT的多种保脾术的实验或临床研究,同时也带来了不休的争议和质疑。学者们对PHT是否保脾竟然持截然相反的观点,争论的焦点是此种病理脾是否还具有正常脾脏的功能,予以保留后对机体是否有利?保留脾是否会促进肝纤维化?保留脾是否会再次肿大及复发脾亢?

自体脾腹膜后移植及食管横断吻合术包括切除大部分脾脏后,保留带蒂的部分脾组织,将其移植于腹膜后,同时行门奇静脉断流加食管横断吻合术。评价该手术是否合理的关键是其疗效能否达到或超越传统的术式,移植脾的功能状况如何,是否促进肝纤维化以及是否会再发脾肿大及脾亢。

7.对肝移植的认识

肝移植是治愈终末期肝病的唯一方法,近年来在国际上广泛应用于肝硬化门静脉高压症的治疗中,作为一种直击病因的手段,使其治疗发生了革命性变化,是传统分、断流手术所无法比拟的。目前对Child C级患者行肝移植已成共识,具体指征包括:

(1)反复上消化道大出血,经内、外科和介入治疗无效者;

(2)无法纠正的凝血功能障碍;

(3)肝性脑病;

(4)顽固性腹水。

其禁忌证为肺动脉高压(肺动脉压>35mmHg)及严重感染。Child A和B级合并上消化道出血的患者是否有肝移植指征及何时行肝移植仍有争议。若病程早期即行肝移植,虽手术成功率很高,但肝移植是一项创伤和风险很大的手术,存在诸如胆道缺血等难以克服的并发症,且术后需终身服用免疫抑制剂,很难被医生、患者及家属列为首选。最终,应根据患者具体病情、其他方法的治疗效果、不同医疗中心的经验及供体分配情况等综合考虑。

刘义民
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