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医学科普

初级创伤救治概论(一)

发表者:刘勇 6716人已读

 

【提示:本文适用于社区全科医生、基层卫生院、中心卫生院医生、基层医院急诊科医生及对医学已产生浓厚兴趣的非医学专业的人士阅读,当您全面掌握了本文知识后,您将会对创伤的初步救治形成了系统的了解,因篇幅所限,分为(一)(二)(三)部分发表,请注意序贯阅读】

 

一、初级创伤救治体系(Primary Trauma Care System  PTCS)内容广西壮族自治区人民医院急诊科刘勇

创伤预防

按伤情分类伤员      

初步检查

进一步检查

稳定病情

转运

二、创伤的国内外现状与预防(略)

三、初步检查与分类

检查步骤

气道 (A  airway)

呼吸 (B  breathing) 

循环 (C  circulation,)

神经功能障碍 (D disability)

显露 (E  esposure)

检伤分类的等级与救治顺序

现场检伤分类为四个等级(Mutag system ):

死  亡(黑色标识)

重  伤(红色标识)

中度伤(黄色标识)

轻  伤(绿色标识)

现场必须遵循的救治顺序

第一优先     重伤员

其次优先    中度伤员

稍后处置     轻伤员

最后处理     死亡遗体

 

创伤检伤分类的ABCD四项指标(模糊定性分类法):

为正确评判且方便记忆,结合伤势归纳为4个字母

     A.  Asphyxia    窒息与呼吸困难(常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻)

     B.  Bleeding    出血与失血性休克(短时间内急性出血量 > 800ml)

     C.  Coma    昏迷与颅脑外伤(伴有瞳孔改变和NS定位体征)

     D.  Dying (die)   猝死与心搏呼吸骤停(心搏骤停时间不超过8 ~10分钟)

模糊分类判断标准

ABCD只要其中任何一项出现明显异常,即为重伤员;

ABCD四项重要生命体征全部保持正常,则为轻伤员;

介于两者之间,即ABCD其中一项有异常但不严重,则可判定为中度伤员。

创伤检伤分类院前指数法)(PHI)具体评分表

参   数

级     别

分 值

1、收缩压

  (kPa)

>13.33(100mmHg)

11.46 ~ 13.20(86~99 mmHg)

10.0 ~ 11.33(75~85 mmHg)

<9.86   (74mmHg)

0

1

 

3

5

2、脉 搏

  (次/分)

51 ~ 119

>120

<50

0

3

5

3、呼 吸

  (次/分)

正常(14 ~ 28)

费力或表浅 >30

缓慢 <10

0

3

5

4、神 志

正常

模糊或烦躁

不可理解的言语

0

3

5

5、附加伤部及伤型

胸或腹部穿通伤         无

           有

0

4

 

PHI法的分类评判标准  将上述5项参数级别所得分值相加:

评分 0 ~ 3分          轻伤员

评分 4 ~ 5分          中度伤员

评分 6 分以上         重伤员

评价:上述两种方法中模糊定性法简单实用,PHI法敏感度和特异度高。

PHI法应用举例

例1、一闭合型尺骨骨折患者,收缩压96mmHg、脉搏96次/分、呼吸20次/分、神志正常、无胸腹穿通伤。

  PHI评分为:1+0+0+0+0=1分, 故检伤分类判定为轻伤;

例2、一腹部刀刺伤患者,收缩压110mmHg,脉搏84次/分、呼吸20次/分、神志正常,腹部有穿通伤口。

  PHI评分为:0+0+0+0+4=4分,故检伤分类判定为中度伤;

例3、一胸部贯通伤患者,收缩压110mmHg、脉搏100次/分、呼吸急促32次/分、神志正常、胸部有穿通伤口。

  PHI评分为:0+0+3+0+4=7分,故检伤分类判定为重伤;

例4、 一车祸致全身多发性骨折伴出血患者,收缩压60mmHg、脉搏130次/分、呼吸34次/分、神志不清、回答不可理解的言语,无胸或腹部穿通性。

  PHI评分为:5+3+3+5+0=16分, 故检伤分类判定为重伤。

 

救治的步骤

创伤救治的基本步骤包括:A 气道;B 呼吸;C 循环;D 神经损伤程度评估;E 全身检查。初步检查应不超过2~5 分钟。当存在多个危及生命安全的情况时,应同时处理,包括:

A、气道管理:

评估气道。伤者能否说话,呼吸是否费力?如存在呼吸道梗阻,应考虑如下步骤: 

提下颏/托下颌(舌体附着在下颌骨上)、清除异物或分泌物(如果有的话)、放置口咽通气道或鼻咽通气道、气管内插管,应注意保持颈部在中线位。

B、呼吸管理:

呼吸管理时应再次评估气道是否通畅、呼吸是否正常。如果不正常,应考虑如下步骤:

张力性气胸和血胸的引流减压、关闭开放性胸外伤、人工辅助通气、 如有条件应充分供氧。

C、循环管理:

实施循环管理时应再次检查氧供、气道和呼吸等情况。如果循环不正常,应考虑如下步骤:止血、如果有可能应建立2条静脉通道(14G 或16G 针)、输液。

D、神经损伤程度评估

迅速做出神经功能评估:是否对呼应有反应,对疼痛有无语言应答,是否有意识不清。如果来不及做Glasgow 意识程度评分,则采用见解的AVPU 系统评估法:

A (awake):清醒

V (verbal response):有无语言应答

P (painful response):对疼痛刺激有无反应

U (unresponsive):无反应

E、全身检查:

脱去患者全身衣服,查找受损部位。如果考虑有颈部或脊椎损伤,制动就显得尤为重要。

 

一、气道管理

首要工作是建立和保持气道开放:

与患者交谈、患者语言清晰,说明气道通畅。意识不清患者多需要气道和通气支持。如考虑存在头颈部或胸部损伤,在气管插管时应注意保护颈椎。意识不清的患者发生气道梗阻的最常见原因是舌后坠。

充分供氧(如果有条件,采用简易呼吸器或面罩给氧);

气道评估

气道梗阻的症状包括:

打鼾或咕噜声、喘鸣或呼吸音异常、焦虑不安(低氧时)、呼吸费力或反常呼吸、发绀;

特别警惕气道异物。此时,静脉给予镇静药为绝对禁忌。

气道管理的技术参见其他文献。

考虑进一步的气道管理的必要性

为确保气道通畅需作进一步气道管理的指征包括:

气道梗阻无法解除、颈部穿透伤并伴有不断增大的血肿、窒息、低氧、严重颅脑损伤、

胸部损伤、颌面部损伤。

 

二、呼吸管理

第二步骤是进行充分的通气

查看呼吸次数很有必要,并注意是否存在以下情况:发绀、穿透伤、连枷胸、开放性胸外伤、有无辅助呼吸肌参与呼吸动作?

触诊:气管移位、肋骨骨折、皮下气肿;

叩诊:对鉴别诊断血胸和气胸很有用处;

听诊:气胸(患侧呼吸音减低)、异常呼吸音。

复苏措施:如果在X线检查前就存在呼吸困难,可先行肋间隙穿刺在胸膜腔放置引流管引流血液和气体。

当存在插管指征但又无法插管时,可直接切开环甲膜建立气道。

注意事项:

若有条件,应持续吸氧直到病情完全稳定。

若怀疑有张力性气胸,应马上用粗针头在第二肋间隙穿刺入胸膜腔减压,为放置肋间负压引流管争取时间。

若不可能在短时间内成功气管插管,应首先考虑切开环甲膜造口。当然这必须有技术熟练的医务人员、足够的设备。当然这不适用于一些特殊场合。

 

三、循环管理

第三重要的步骤是建立良好的循环;

所谓休克是指器官灌注和组织氧合不足。在创伤患者最常发生的是低血容量性休克

休克的诊断依据:低血压、心动过速、呼吸急促以及低体温、面色苍白、四肢湿冷、毛细血管再充盈时间延长、尿量减少。

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发表于:2011-12-20 12:10

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