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刘勇 三甲
刘勇 主任医师
青岛大学附属医院 脊柱外科

腰椎间盘突出症的微创治疗


腰椎间盘突出症是骨科门诊常见的疾病,也是腰腿疼痛最常见的病因。大多数患者经保守治疗后,能够缓解或治愈,但仍有10%~20%的患者保守治疗无效。近年来,随着我国微创外科理念的兴起,微创手术治疗腰椎间盘突出症逐渐成为流行趋势。本文就目前临床微创治疗腰椎间盘突出症的进展予以综述。青岛大学附属医院脊柱外科刘勇


.经皮手术技术


1.髓核化学溶解术


髓核化学溶解术是利用特定溶解酶,将椎间盘内髓核的某种成分溶解,使椎间盘内及椎管内压力降低;神经压迫得到减轻或解除,从而缓解症状。但在美国,曾因髓核化学溶解术存在严重的并发症及治疗有效率低于标准的椎间盘切除术而停止该技术的应用。因此,其临床价值尚需进一步的验证,目前临床已很少应用。


2.臭氧髓核消融术


臭氧具有强氧化能力,可氧化髓核组织内的蛋白多糖,使髓核萎缩、纤维环回缩,缓解神经根压迫;同时具有抗炎镇痛的作用,可改善局部炎症状态,从而解除或缓解腰腿痛症状。臭氧髓核消融术治疗腰椎间盘突出症是安全、有效、创伤小的手术方式,且其具有可重复操作性;如临床疗效不满意者还可改用椎间盘镜手术或其他手术方式,避免了一般手术复发后术式选择的局限性。该手术最大的缺点也即复发率高。


3.等离子髓核成形术


该术式主要是使用低温射频技术改变髓核内分子间结构,促使椎间盘内压力下降,同时对部分致痛神经递质予以消除,可有效治疗椎间盘退行性突变诱发的腰腿痛现象。其优点在于操作简易、手术时间短、效果好、无需住院、安全性高、恢复快等。但由于椎间盘内减压有限,术后短期内症状可得到缓解,但长期来说,其复发率高。


4.椎间盘内电热疗法


椎间盘内电热疗法又称椎间盘内电热纤维环成形,其治疗原理是局部热疗使纤维环组织中的胶原纤维变形收缩.发生再塑形,使撕裂处愈合,热能使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢灭活,使之失去接收和传递疼痛信号的能力。适应症为持续性腰痛6个月以上、保守治疗无效、直腿抬高试验阴性、MRI未显示神经根压迫、椎间盘造影诱发疼痛加重的椎间盘内破裂型椎间盘源性腰痛。早期的研究证明其是安全,并发症少,住院时间短,疗效好的手术方式。其缺点是射频电极在椎间盘内放置情况不可视,盘内消融使盘内体积缩小有限,有文章报道因椎间盘内电热疗法出现马尾综合征,因此其疗效需进一步临床观察。


5.经皮穿刺椎间盘摘除术


其机理为部分髓核切除、吸出,以降低椎间盘内的压力,缓解其对神经根及间盘周围痛觉感受器的刺激,达到治疗目的。主要有手动腰椎间盘摘除术(PLD)、自动腰椎间盘摘除术(APLD),尽管有文献证明PLDAPLD是一种操作简单,损伤小,安全性高,疗效好的治疗方法,适用于大部分腰椎间盘突出症患者,但实际临床应用上PLD尚未被广泛接受和采用,APLD的负面报道影响大亦导致其临床应用少。


.内镜手术技术


1.后路纤维椎间盘切除术


该术式窥镜微创技术与传统开放手术,后方入路,使用椎间盘对椎间盘内状况予以观察,使用环形对髓核组织予以切取。适应症广,LDH诊断明确,经系统保守治疗3个月无效者;或病史虽短,但疼痛剧烈,影响生活工作,有神经根压迫体征者,均可采用该术式治疗。该手术具有损伤小、解剖清楚、术后患者恢复快的优点,尤其在减少术后粘连发生方面,优良率可达92.8%。


2.椎间孔镜技术


椎间孔镜TESSYS技术的治疗原理是通过在椎间孔安全三角区、椎间盘纤维环之外,彻底清除突出或脱垂的髓核和增生的骨质.解除其对神经根的压力,消除由于神经压迫造成的疼痛。该术式入路时主要经椎间孔,扩大成型椎间孔,因此对多数类型的腰椎间盘突出症均较为适用,同时可有效治疗椎管狭窄,并对骨质增生予以清除。与其他微创技术相比,其是目前最微创的外科治疗手段,更是一项极具有发展前途的新技术。


.Quadrant微创系统


Quadrant微创系统是近年来新兴的一种手术器械,其借助可扩张的工作通道,能精确到达手术区域,在直视下完成椎板开窗、 髓核摘除,手术创伤小,术后恢复快。只要传统后路手术能完成的腰椎间盘突出症,几乎都可在Quadrant微创通道下完成。尤其是Quadrant通道辅助下椎间融合术,使手术在保留微创特点的同时,更接近开放手术,手术效果更确切。术后复发型椎间盘突出症应用Quadrant微创系统要慎重,因局部粘连严重,选择传统开放手术可能更安全一些。


综上所述,腰椎间盘突出症微创手术具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点,在充分掌握其适应症的情况下,可以获得更大的优良率,是未来发展的方向。因经皮介入治疗是不可视下操作,未能彻底减压,术后复发率高,骨科应用相对较少,对于腰椎间盘突出症更倾向于内镜或者Quadrant通道下手术治疗。随着微创理念、微创器械的发展及临床经验的积累,微创技术的疗效将更好,适应范围将进一步扩大。



刘勇
刘勇 主任医师
青岛大学附属医院 脊柱外科
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