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刘元波 三甲
刘元波 主任医师
八大处整形医院 整形外科

14.最早的皮肤扩张术研究和报道

    在皮肤扩张技术的发展史上,Radovan是真正意义上的第一位扩张器的研发者和皮肤扩张术的推广者。但是,在Radovan之前,Neumann医生在1957年的《美国整形外科杂志》(Plastic and Reconstructive Surgery)发表了一篇文章,虽然这篇文章在发表后20余年的时间里,默默无闻,但事后反思,其独创性毋庸置疑。由于这篇文章发表较早,不容易查到原文,为使大家免去翻检之苦,现详细介绍如下。中国医学科学院整形外科医院整形外科刘元波

    Neumann的这篇文章发表在《美国整形外科杂志》第19卷的124-130页。文章有2个标题:

    大标题是:通过放置在皮下的气球的逐渐膨胀而使皮肤扩张

    (The expansion of an area of skin by progressive distention of a subcutaneous balloon)

    小标题是:使用这一方法进行次全鼻再造

    (Use of the method for securing skin for subtotal reconstruction of the ear)

    作者并且在脚注中注明:这篇文章曾经在1956年10月21-26日佛罗里达迈阿密举行的美国整形与再造外科协会第25次年会上报道过。

    文章全文如下:

    “在修复重建外科领域,当需要额外的皮肤的时候,通常可以应用游离植皮、带蒂皮瓣或采用邻近组织向前推进的方法获得。但是,要么由于游离植皮不能满足要求、带蒂皮瓣在色泽和质地上的不匹配,要么由于邻近组织的短缺,所有上述方法没有一种是非常理想的,在这种情况下,如果能在局部获得新的皮肤和皮下组织的话,修复重建手术将变得非常方便;为了达到这一目的,我们尝试在皮肤下面放置一个橡胶气球,通过气球的不断膨胀,而使一块皮肤和皮下组织的量增加。

    在许多生理性或病理状态下,业已证实不断增加的张力可以导致皮肤和皮下组织的扩张,在法属赤道非洲的乍得,妇女有牵拉伸展唇部的风俗,而缅甸的Padaung族妇女则有牵拉伸展颈部的习俗,这些风俗习惯也证实了持续的张力可以使皮肤和皮下组织扩张。

  (女性)在达到青春期后,乳房开始发育,或者自此之后,逐渐增大,乳房上的皮肤不断适应逐渐增大的乳房腺体组织和脂肪组织;同样,随着体表肿瘤的不断增大或者疝气不断增大,其上的皮肤和皮下组织也能为这些增大的结构提供一个覆盖;在嘴唇上放置大盘子的乍得妇女通过向嘴唇裂缝内放入不断增大的圆盘,而使她们的嘴唇异乎寻常地增大,直到嘴唇的表面积显著增大;而缅甸的Padaung族妇女则通过增加环绕于脖子上的项圈的数量,而使自己的颈部不断增长。

    毫无疑问,皮肤和皮下组织能被扩张,而在临床上,是否也有可能进行这种扩张?需要进一步的证实。

    本文是一篇个案报道,报道应用一个埋置的可扩张的橡胶气球,使一侧头部的皮肤逐渐得到充分的扩张,从而为次全外耳再造时移植的肋软骨提供皮肤覆盖,

    我们所报道的患者是一例52岁的男性,15年前,由于创伤导致右侧外耳上端2/3缺失(图1);在第一次手术时,将一个萎陷的橡胶气球(气球长5英寸、直径1英寸)埋置在伤耳侧的头部皮肤下面,一根柔软的聚乙烯管(直径1/8英寸)与气球相连,通过这根管子可以向气球内充气,这根管子通过下面的皮下隧道,通过一个穿刺出的伤口在颈侧牵出(图2),3周后,放置气球所用的位于耳后的长2cm的切口已经愈合牢固,通过逐次向气球内注射空气使气球逐渐膨胀,为了防止漏气,在外露的聚乙烯管使用一个活塞(a stop-cock)装置,以防止漏气(图3);每周数次向气球内注射的气体的量由气球上面的皮肤和皮下组织的外观所决定,必须注意避免造成气球上皮肤颜色变得苍白,同时,还要保证每次注气后组织处于适当的张力之下。

    在第一次手术后约2个月左右,测量显示处于一定张力下的皮肤从原来的12平方英寸,扩大了约50%左右,我们认为这些额外的皮肤已经能为适当大小的软骨提供前后两面的皮肤覆盖。因此,开始进行第2次手术,应用一个位于耳后的切口,取出气球,移植一个新鲜的、自体的C形的肋软骨(图4),按照软骨移植物的形状,应用扩张皮肤形成一个双蒂的管形皮瓣,2个月之后,很明显按照上述方式放置的皮肤已经能保持其新的形状,应用上述扩张皮肤覆盖的软骨移植物也具有了很好的耐受性,此时,可以实施第3次比较小的手术,应用一系列比较小的多个Z形皮瓣,使再造的部分外耳的下方血管蒂与残存耳廓的上部融合在一起;当上述伤口愈合之后,应用电脱水法(electrodesiccation)对再造的部分耳廓皮肤的毛囊予以破坏(图5,6,7);在植入软骨移植物之后,共对这个患者随访观察了4个月时间。

讨论

    由于橡胶气球的膨胀而导致的皮肤的逐渐扩张,与Smith倡导的体表良性肿瘤分次切除治疗过程中出现的皮肤的逐步扩张(the step-wise expansion)的主要的不同在于,前者是在皮肤被使用之前而发生的逐渐扩张,而不是不同的阶段中所发生的扩张;作者认为气球的使用将被限定在一定的部位,比如一侧头部,此处将要被扩张的皮肤位于扁平的骨骼的上方;在其它一些部位,也可以通过附着一个大的杯子,然后去除杯子内的空气,而使皮肤向杯子内伸展的方法而使皮肤逐渐扩张。

    要对我们在此处所提出的方法对于解决困难的修复重建问题的价值进行评价之前,有必要先进行许多另外的试验,或者对我们的方法进行改良。从理论上讲,我们提出的方法缺点可能包括由于暂时放置的异物的存在而导致皮下的感染、由于气球的膨胀过快而导致的皮肤的坏死。而这一方法从理论上讲,其优点包括可以获得与周围皮肤在颜色和质地非常匹配的皮肤(the securing of skin which would be high in quality of match of color and texture with nearby skin)、可以避免通常意义上的供区(the avoidance of the need for a donor area in the usual sense of the term)、以及对于一个特定的修复重建手术来说,有可能减少手术的次数(the possible reduction in the number of stages for a particular reconstructive effort)。

 

图1. 右侧外耳部分再造。手术前外伤导致右侧外耳部分缺损的情况

 

图2. 右侧外耳部分再造。在残存的耳朵的上方的皮下组织内埋置一个橡胶的气球,一个聚乙烯管从气球内引出,并通过一个伤口拉出体外。

 

图3. 右侧外耳部分再造,在6周内,使埋置在皮下组织内的橡胶气球逐渐膨胀。

 

图4. 右侧外耳部分再造,在取出皮下的气球之后,移植一个C形的自体肋软骨,然后,应用气球逐渐膨胀而获得的扩张皮肤,形成一个双蒂的管形皮瓣,覆盖肋软骨移植物。

 

图5. 右侧外耳部分再造,在一侧头部扩张皮肤下面,埋置软骨移植物后4个月时前面观。

 

图6. 右侧外耳部分再造,在一侧头部扩张皮肤下面,埋置软骨移植物后4个月时后面观。

 

图7. 右侧外耳部分再造,在一侧头部扩张皮肤下面,埋置软骨移植物后4个月时放大的侧面观。

 

作者:刘元波

北京中国医学科学院整形外科医院整形十一科

E-mail: Liuyuanbo1967@yahoo.com.cn

 Cell Phone: 13910509156

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