首页 我的
刘元波 三甲
刘元波 主任医师
八大处整形医院 整形外科

黑痣漫谈之一:黑色素细胞痣的基本知识

黑痣漫谈之一:黑色素细胞痣的基本知识

北京中国医学科学院整形外科医院整形十一科   刘元波中国医学科学院整形外科医院整形外科刘元波

无论是看门诊,还是浏览网站上患友提出的形形色色的问题时,我发现有许多朋友对有关黑痣的一些问题很感兴趣,为了能让您在一篇文章中,能对黑痣有所了解,我准备把大家共同关注的问题,进行一个总结,希望能对朋友们有用。同时,我还准备用漫谈的形式,和大家谈一下黑痣目前常见的一些治疗方法,并对常见的应用皮肤扩张术对黑痣进行治疗进行详细介绍,希望能对大家有用。

一.             有关黑痣的一般性知识

先天性黑色素细胞痣是由聚集成簇的黑色素细胞所构成,一般出生时即出现,但是,我们偶尔也会看到有些孩子出生时并没有黑痣,而在出生数年之后才出现黑痣,原因可能在于患儿出生时,黑痣过小,以至于未被发觉,或者由于黑痣中所含的黑色素不足所造成。

有些黑痣病变非常小,且为良性,但是,也有些黑痣面积很大,或者位于头颈部等显露部位,黑痣的存在严重影响患者的美观,给患者造成沉重的心理压力;同时,无论是对于患者及其家属,还是对于外科医生来说,由于担心黑痣发生恶病,也会带来沉重的心理压力。

二.黑痣的分类之一

黑痣的分类方法有很多,比如按照黑痣出现的时间,可以分为先天性黑色素细胞痣和后天性黑色素细胞痣;按照黑痣的黑色素巢所在的皮肤层次的不同,有可以分为交界痣、皮内痣和混合痣3种类型。由于黑痣在皮肤组织中的位置与恶变率之间存在这明显的相关性,因此,现在大家更愿意使用按照分布层次所做的分类。3种不同类型的黑痣的特点是:

1.交界痣

因为黑痣位于表皮和真皮的交界处而得名。病灶位于表皮深层,或在真皮和表皮或附属器上皮相邻的结缔组织交界处。交界痣多在婴幼儿或儿童期出现,其表现为境界清楚的、棕色至黑色的斑块或轻度隆起皮面的丘疹,黑痣的直径多在0.6-0.8cm之内,病灶呈圆形或椭圆形,边缘光滑,无毛发。交界痣可以发生于皮肤、黏膜的任何部位,而发生于手掌、足趾和外阴部的黑痣几乎都是交界痣。

交界痣在青春期之前一般不会发生恶变,随着年龄的增长,交界痣在人体皮肤黑痣中的百分比会逐渐降低;青春期之后,多数交界痣会变成皮内痣,皮内痣一般不发生恶变;由于手掌、足底、外生殖器等部位的交界痣的交界活性可以保持至成年,因此,这些部位的交界痣存在潜在恶变的可能性。

2.皮内痣

由于病灶分布于真皮内,所以,被命名为皮内痣。

这是成年人常见的黑痣类型,表现为半球形隆起皮面、淡褐色或皮色的小肿物,直径一般小于1cm,表面光滑,有时中央可见一根或几根毛发;中老年人常见;临床上未见皮内痣恶变的报道。

3.混合痣

由于兼有交界痣和皮内痣的特点,所以被命名为混合痣。混合痣是交界痣向皮内痣演变的过渡表现,中青年比较多见,临床表现为隆起皮面的、褐色至黑色的丘疹或斑丘疹,界限清楚,其上常有毛发生长,四周色素逐渐变淡。混合痣分布于表皮层和真皮层,有时,痣细胞可扩展到真皮下部,甚至扩展到皮下脂肪组织内。

总之,3种不同类型的黑色素细胞痣可以是同一个疾病过程的不同表现。

三.黑痣分类之二

先天性黑色素细胞痣是最终形成皮肤黑素瘤和皮外黑素瘤的危险因素之一,比较大的黑痣风险更高;因此,也有些学者对于成年人的黑痣,依据黑痣的最大直径进行分类,而将黑痣分成以下4类:

l  小痣(small nevi):最大直径不超过1.5cm的黑痣。

l  中等大小的黑痣(medium nevi):直径在1.5-19.9cm的黑痣为中等大小的黑痣。

l  大痣(large nevi):直径大于20cm的黑痣为大痣。

l  巨痣(giant nevi):直径大于50cm或更大直径的黑痣;通常情况下,巨痣常伴有大量的卫星痣(satellite nevi)。

    四.黑痣的发病率

    据有关研究报道,先天性黑痣在新生儿中的发生率为1%,也就是说,在100名新生儿中,就会有一名新生儿生有色素痣;先天性黑色素大痣的发生率为1:20000,而巨痣(直径大于50cm)的发病率则更低,也更为罕见。

五.             黑痣形成的病因和机制

目前,关于先天性黑色素细胞痣的病因和发病机制尚不清楚;先天性黑色素细胞痣是在孕期5-24周时在子宫内形成的。关于黑色素细胞的分化,存在这样一种理论,即认为在胚胎发育的早期,随着神经管的形成,成黑素细胞自神经嵴沿着软脑膜迁移到胚胎的真皮,自胚胎的真皮开始,黑色素细胞迁移到表皮,在表皮内形成树突状黑素细胞。在皮肤和软脑膜内,黑素细胞的异常迁移、增殖和分化,可能与先天性黑色素细胞痣以及神经皮肤黑变病有关。

六.             关于黑色素细胞痣恶变的问题

多数来医院就诊的黑痣患者,都是因为担心会出现恶变。其实,后天性黑色素细胞痣发生癌变的概率很小,而且都是交界痣或混合痣中的交界成分发生恶变,皮内痣基本上不发生癌变。

除了巨大的黑色素细胞痣比较容易发生恶变之外,其它发生恶变的情况多是发育不良的黑色素细胞痣;国内恶性黑色素瘤很少见,如果发生了恶性黑色素瘤的话,其发生部位又以手掌、足底、甲床、外生殖器等部位较为常见,这些部位的黑痣多为交界痣,因此,如果这些部位的黑痣,在短时间内突然变大、色素不均、边缘变得不规则、周围出现卫星痣、甚至破溃、出血时,就不能掉以轻心,应及时到医院取材,做病理学方面的检查。

七.             多数黑痣患者来医院就诊的动机?

每个正常成人平均全身有15-20颗黑痣,因此,可以说这是一种非常常见的疾病,但并不是每一个人都想去除身体上的黑痣;大部分的黑痣其实完全可以不治疗。

多数来医院疗者,据我的观察,不外乎3种情况:

1.黑痣有碍美观:尤其是长在颜面部外露部位的黑痣,如果面积较大、色泽较深、又长有毛发的话,确实会严重影响美观。

2.担心黑痣会发生恶变:手术黑痣可能会演变为恶性黑色素瘤,一旦发生,后果就很严重;但黑痣恶变的几率非常小,因此,奉劝大家不要做无谓的恐慌;但是,对于手掌、足底、外生殖器等部位的黑痣,虽然位置隐蔽,不影响美观,但出于安全考虑,可以考虑做预防性切除。

3.受某些特定的传统观念和传说的影响:关于黑痣,民间流传一些希奇古怪的说法,比如长在下唇的痣是所谓的吃痣,长在项部正中的痣被称作苦情痣,而长在下眼皮及其附近的痣竟然被叫做泪痣,希奇古怪,不一而足。其实,这些都是没有科学依据的传说而已。

八.             黑色素细胞痣的诊断和临床表现

通常情况下,小痣或中等大小的先天性黑色素痣表现为圆形或卵圆形的均质的色素病变,颜色从比较淡到深褐色,边界清楚,表面呈乳头状,以及多毛(所以有时也被成为黑毛痣,有些家长带着孩子来医院就诊时,常说自己的孩子患了兽皮痣,其实,这是一种非常不规范的叫法);但是,比较大的黑色素细胞痣,则表现为边缘不对称、不规则,具有多种颜色,生有皱褶,表面生有结节,此外,大的黑色素细胞痣还常伴有许多小的卫星痣(图1)。

随着孩子的生长发育,尤其是到了青春期后,先天性黑色素细胞痣有可能在颜色方面发生变化,可以变得比较浅,也可以变得比较深,质地变得更加不均匀,也可以变得更为均匀;先天性黑色素细胞痣有可能自行退化;有些患者有可能出现白斑(图2),增殖性结节可以从一出生就出现,也可以在出生后逐渐出现。先天性黑色素细胞痣常没有临床症状,但是,对于面积比较大的黑痣患者,则可以出现瘙痒、皮肤干燥、皮肤脆弱、糜烂或溃疡,受累皮肤泌汗能力下降。

由于先天性黑色素痣发生黑素瘤的风险增加,因此,学者们做出了许多努力,试图从组织学的角度,对先天性黑痣和后天性黑痣进行区分,先天性黑痣组织学特点有:痣细胞累及深层的皮肤附件和神经血管结构(包括毛囊、皮脂腺、立毛肌和血管壁)。痣细胞延伸到真皮深层和皮下脂肪层内,胶原束间存在痣细胞浸润,存在一个痣细胞匮乏的皮下带。与此相反,后天性黑色素痣则通常由限于真皮乳头层和网状层的痣细胞所构成,并不累及皮肤附件。

对于高度怀疑存在神经皮肤黑病变的患者来说,对神经系统进行MRI检查是一种非常有用的检查方法。

九.             黑色素细胞痣的手术治疗

大痣,尤其是巨痣,手术治疗的难度很大;虽然关于先天性色素痣存在恶变风险的结论已经达到了很好的证实,但是,对大痣或巨痣进行手术治疗仍然是一个极富争议的问题。对于大痣或巨痣来说,文献中并没有证据证实随着黑痣被切除,黑素瘤的发病率就会相应降低的证据,而且,由于手术而带来的继发损伤很大,而即使切除了皮肤上的黑色素痣,这些患者也仍然存在皮外黑素瘤发生增加的风险。但是,由于大面积黑色素细胞痣的存在,会给患者带来沉重的心理压力,患儿或患儿的父母大都会选择采用手术的方式进行治疗。因此,我们可以说,对于整形外科医生来说,大面积黑痣的治疗仍然是一个极富挑战的工作。遗憾的是,目前在各大医院内,几乎没有针对先天性黑色素痣患者而开设的专业治疗中心,黑色素痣患者对随机分布在各种不同的治疗中心。

对于小痣来说,由于在青春期前转化为恶性黑素瘤的可能性几乎为零,因此,对于这类患者,没有必要着急进行治疗,完全可以选择等待,等孩子达到一定年龄,能够耐受局部麻醉手术的时候进行治疗;从另外一个角度来说,如果黑痣位于一个在局部麻醉下不能进行手术的位置或者不能进行修复重建的位置,而早期切除却可以获得更好的手术效果的话,则无需等待,完全可以选择在全麻下进行手术;此外,如果黑色素痣位于颜面部暴露部位,延期治疗,比如到了孩子上小学之后,还没有进行手术治疗的话,黑痣的存在就成了孩子遭受同伴嘲笑的来源,会严重影响孩子心理的健康发育,此时,就不要考虑麻醉的问题,而应该选择尽早手术治疗。

十.先天性黑色素细胞痣常见的治疗方法

对于大痣或巨痣,学者们提出了许多切除并进行重建的治疗方法。

1.       黑痣分次切除

黑痣分次切除的方法可以使病变的面积所限,但是,却很难将病变完全切除。

2.       黑痣切除、游离植皮

黑痣切除,用皮片对创面进行覆盖,这种方法虽然具有手术简单的优点,但是,手术后,无论从功能的角度,还是从美学的角度,效果都很难令人满意。

3.       皮肤磨削、刮除、化学剥脱和激光

这些方法一般并不能完全根治黑痣,都存在病变治疗后复发的问题,原因是这些方法仅仅是去除了病变表浅的那一部分,而通常情况下,先天性色素痣痣细胞可以在皮下脂肪,甚至在更深的结构中见到,上述对黑痣所实行的“断层切除”的方法,虽然可以使痣细胞的总数下降,并使病变区域色泽变浅,但是,后期常出现所谓的深层痣细胞的“渗入”,还有可能表现为皮肤颜色异常和毛发增多;此外,由于断层切除黑痣造成瘢痕形成,而瘢痕的存在还影响对判断黑痣是否发生恶变所做的随访;而对参与的痣细胞进行激光治疗的长期效果还有待进一步的研究。

4.       皮肤扩张术

是目前临床上治疗黑痣最常用的方法之一。

5.       黑痣切除,局部皮瓣转移修复术

6.       黑痣切除,显微外科游离皮瓣创面覆盖手术

关于每一种治疗方法的详细介绍,我们将在后面的漫谈中陆续谈到。

作者:刘元波

北京中国医学科学院整形外科医院整形十一科

科主任,教授,博士研究生导师

Email: yb5886@163.com

 

 

真诚赞赏,手留余香
刘元波
刘元波 主任医师
八大处整形医院 整形外科
问医生 问医生 去挂号 去挂号
App 内打开