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刘元德
刘元德 主任医师
株洲北雅医院 内科

冠心病

慢性稳定性心绞痛药物治疗

    一、药物治疗

慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死,改善生存;减轻症状和缺血发作,改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外,应积极处理危险因素。株洲北雅医院内科刘元德

    (一)改善预后的药物

1.阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用,所有患者只要没有用药禁忌症都应该服用。随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75-15Omg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者,可改用氯批格雷作为替代治疗。

2.氯毗格雷:通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物,有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌症的患者。该药起效快,顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d,l次口服。

3.β受体阻滞剂:最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率24%。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是,目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔,尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化,从较小剂量开始,逐级增加剂量,以能缓解症状,心率不低于50次/min为宜。常用β受体阻滞剂剂量见表2。

表2  常用β受体阻滞剂

      普奈洛尔

      美托洛尔

      美托洛尔缓释片

      阿替洛尔

      比索洛尔

      阿罗洛尔

4.调脂治疗:从TC<4.68mmol/L(180mg/dl)开始,TC水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系,最重要的危险因素是LDL-C。多个随机双盲的一级或二级预防临床试验表明,他汀类药物能有效降低TC和LDL-C,并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展,使斑块稳定和抗炎等有益作用。冠心病患者LDL-C的目标值应<2.60 mmol/L(100mg/dl),对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征),治疗目标为LDL-C<2.07 mmol/L(80mg/dl)也是合理的。选择这一治疗目标还可扩展到基线LDL-C<2.60 mmol/L(100mg/dl)的极高危患者。为达到更好的降脂效果,在他汀类治疗基础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)lOmg/d。高甘油三脂血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类药物(非诺贝特)或烟酸。高危或中度高危者接受降LDL-C药物治疗时,治疗的强度应足以使LDL-C水平至少降低30~40%。

    在应用他汀类药物时,应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标,及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时,更应注意监测药物的安全性。

临床常用的他汀类药物剂量参见表3。

表3 临床常用他汀类药物

      洛伐他汀

      辛伐他汀

      阿托伐他汀

      普伐他汀

      氟伐他汀

      舒瑞伐他汀

      血脂康

5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):HOPE研究结果显示,雷米普利能使无心力衰竭的高危血管疾病患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中)相对危险性降低22%。EUROPA研究结果显示,培哚普利能使无心力衰竭的稳定性心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、非致死性心肌梗死及成功复苏的心跳骤停的联合发生率)的相对危险性降低20%。PEACE研究结果则显示,群多普利组患者主要终点事件(心脏死亡、非致死性心肌梗死和冠状动脉血运重建)的相对危险比安慰剂组仅降低4%,差异无统计学意义。PEACE试验中,安慰剂组的年事件发生率低于HOPE和EUROPA,接受的基础治疗也更为充分。

在稳定性心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。

临床常用的ACEI剂量见表4。

表4临床常用的ACEI剂量

      卡托普利

      伊那普利

      培哚普利

      雷米普利

      贝那普利

      西那普利

      赖诺普利

      福辛普利

    改善预后的药物治疗建议:

    I类:

    (1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。

    (2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C的目标值<2.60 mmol/L(100mg/dl) (证据水平A)。

    (3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者,使用ACEI(证据水平A)。   

    (4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。

    IIa类:

    (1)有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI(证据水平B)。

    (2)对于不能使用阿司匹林的患者,如阿司匹林过敏者,使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。

(3)有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率>2%)接受强化他汀类药物治疗,LDL-C的目标值<2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水平A)。

    IIb类:

    糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高甘油三脂血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。

    (二)减轻症状、改善缺血的药物

减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用,其中有一些药物,如β受体阻滞剂,同时兼有两方面的作用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类:β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。

l.β受体阻滞剂:β受体阻滞剂能抑制心脏β肾上腺素能受体,从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压,以减少心肌耗氧量,可以减少心绞痛发作和增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55-60次/min,严重心绞痛患者如无心动过缓症状,可降至50次/min。

只要无禁忌症,β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。β受体阻滞剂能降低心肌梗死后稳定性心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种,当给予足够剂量时,均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性β1受体阻滞剂,如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α和β受体阻滞的药物,在慢性稳定性心绞痛的治疗中也有效。

在有严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者,禁用β受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁是应用β受体阻滞剂的相对禁忌症。慢性肺心病的患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。没有固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血,如变异性心绞痛,不宜使用β受体阻滞剂,这时钙拮抗剂是首选药物。

    推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化,从较小剂量开始。常用药物剂量见表2。

2.硝酸酯类:硝酸酯类药为内皮依赖性血管扩张剂,能减少心肌需氧和改善心肌灌注,从而改善心绞痛症状。硝酸酯类药会反射性增加交感神经张力使心率加快。因此常联合负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂治疗慢性稳定性心绞痛。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。

舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度,并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗,而适宜用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期,以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药,夜间停药,皮肤敷贴片白天敷贴,晚上除去。

硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面色潮红、心率反射性加快和低血压,以上不良反应以给予短效硝酸甘油更明显。第1次含用硝酸甘油时,应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍药物西地那非者24小时内不能应用硝酸甘油等硝酸酯制剂,以避免引起低血压,甚至危及生命。

对由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛,不宜用硝酸酯制剂,因为硝酸酯制剂降低心脏前负荷和减少左室容量能进一步增加左室流出道梗阻程度,而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯制剂也因前负荷的降低进一步减少心搏出量,有造成晕厥的危险。

    临床常用硝酸酯类药物剂量见表5。

    表5  常用硝酸酯类药物剂量

           硝酸甘油

          二硝酸异山梨酯

         单硝酸异山梨酯舌下含服

3.钙拮抗剂:早期小规模临床研究,如IMAGE、APSIS、TIBBS和TIBET等比较了β受体阻滞剂与钙拮抗剂在缓解心绞痛或增加运动耐量方面的疗效,但结果缺乏一致性。比较两者疗效的荟萃分析显示,在缓解心绞痛症状方面β受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效;而在改善运动耐量和改善心肌缺血方面β受体阻滞剂和钙拮抗剂相当。二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效,非二氢吡啶类钙拮抗剂的负性肌力效应较强。

钙拮抗剂通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧起缓解心绞痛作用,对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛思者,这两种药不应用于己有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征的患者。

长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。ACTION试验结果显示,硝苯地平控释片没有显著降低一级疗效终点(全因死亡、急性心肌梗死、顽固性心绞痛、新发心力衰竭、致残性脑卒中及外周血管成形术的联合终点)的相对危险,但就一级疗效终点中的多个单项终点而言,硝苯地平控释片组降低达到统计学差异或有降低趋势。值得注意的是,亚组分析显示,占52%的合并高血压的冠心病患者中,一级终点相对危险下降13%。CAMELOT试验结果显示,氨氯地平组主要终点事件(心血管性死亡、非致死性心肌梗死、冠状血管重建、由于心绞痛而入院治疗、慢性心力衰竭入院、致死或非致死性卒中及新诊断的周围血管疾病)与安慰剂组比较相对危险降低达31%,差异有统计学意义。长期应用长效钙拮抗剂的安全性在ACTION以及大规模降压试验ALLHAT及ASCOT中都得到了证实。

    外周水肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮抗剂常见的副作用,低血压也时有发生,其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。

    当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时,可选择氨氯地平或非洛地平。

β受体阻滞剂和长效钙拮抗剂联合用药比单用一种药物更有效。此外,两药联用时,β受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类钙拮抗剂引起的反射性心动过速不良反应。非二氢吡啶类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉帕米可作为对β受体阻滞剂有禁忌的患者的替代治疗。但非二氢吡啶类钙拮抗剂和β受体阻滞剂的联合用药能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显,要特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免合用。

    临床常用钙拮抗剂剂量见表6。

表6临床常用钙拮抗剂剂量

      药品名称常用剂量服用方法

      硝苯地平控释片

      氨氯地平

      非洛地平

      尼卡地平

      贝尼地平

      地尔硫卓普通片

      地尔硫卓缓释片或胶囊

      维拉帕米普通片

      维拉帕米缓释片

    4.其他治疗药物。

1)代谢性药物:曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物,抑制脂肪酸氧化,优化心肌能量代谢,能改善心肌缺血及左心功能,缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d,分3次口服。

2)尼可地尔:尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂,与硝酸酯类制剂具有相似药理特性,对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d,分3次口服。

减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:

    I类:

    (1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。

    (2)使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量,选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。

(3)当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。

    (4)当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。

    (5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。

    IIa类:

当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时,将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔,使用硝酸酯类,应注意避免耐药性产生(证据水平C)。

    IIb类:

可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)。

    二、非药物治疗

    (一)血管重建治疗

慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗,主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定性心绞痛的患者,PCI和CABG是常用的治疗方法。

迄今,比较单纯药物治疗,PCI和CABG对治疗稳定性心绞痛的疗效的临床研究较多,但这些治疗方法的内容均随着时间的变化而变化。药物治疗方面,强化降脂治疗,强化抗血小板治疗及多因素综合控制等方面的进展,使药物治疗的效果大为改善;在PCI方面,新的介入技术出现,尤其是药物洗脱支架(drug-eluting stent,DES)的出现,远期疗效明显提高;在CABG方面,动脉化旁路手术的开展,极大提高了移植血管桥的远期开通率。微创冠状动脉手术及非体外循环的CABG均在一定程度上减少创伤及围手术期并发症的发生。因此,上述不同治疗方法的疗效提高均不同程度地影响现有的大规模临床试验在选择治疗方法上的指导意义。

对于慢性稳定性心绞痛患者,治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状。对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价。不同临床表现(包括病史症状、辅助检查指标等)、不同危险度(包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身合并疾病情况等)的患者治疗方法的选择可能不同,达到的治疗目的可能不同,达到的治疗效果也可能不同。

    在我国,血管重建治疗方法及技术发展起步较晚,发展不平衡,尤其是CABG手术尚不普及,这也是我们选择治疗方法中应当考虑的因素之一。

l.CABG:近40年来,CABG逐渐成为了治疗冠心病的最普通的手术,CABG对冠心病的治疗的价值已迸行了较深入的研究。对于低危患者(年死亡率<1%=,CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中,CABG可改善中危至高危患者的预后。对观察性研究以及随机对照试验数据的分析表明,某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗,这些情况包括:①左主干的明显狭窄。②3支主要冠状动脉近段的明显狭窄。③2支主要冠状动脉的明显狭窄,其中包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄。

根据研究人群不同,CABG总的手术死亡率在1-4%之间,目前已建立了很好的评估患者个体风险的危险分层工具。尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高,大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高。血栓阻塞可在术后早期发生,大约10%在术后1年发生,5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥10年通畅率为50%-60%。

CABG的标准操作是应用左胸廓内动脉作为LAD桥,而大隐静脉作为其他部位的旁路桥。因为至少70%的患者在术后10年存活,所以静脉桥病变导致的症状复发仍是一个临床问题。大规模观察性研究显示应用左胸廓内动脉桥改善了预后,应用双侧胸廓内动脉获得了更好的远期生存率。而且应用双侧胸廓内动脉的优越性随着随访时间的延长而更为显著。

借助体外循环(心肺旁路)的冠状动脉手术仍是最常用的术式,但其有风险,包括全身炎症反应和微栓子形成,特别是在老年、严重动脉粥样硬化的患者。所谓的"非体外循环"手术可能减少围手术期并发症的发生率和死亡率。稳定装置的使用可帮助术者在不停止心脏跳动的情况下分离控制心外膜动脉,并使缝合旁路桥更为轻松,这使术者可以不使用心肺旁路而完成手术。目前已有比较非体外循环手术和标准手术的临床试验。尽管非体外循环手术减少了血液制品的应用以及CK-MB同工酶的释放,但围手术期并发症的发生率两者并无差异。在非体外循环手术组与标准手术组之间,术后1-3年的临床结果也无差异。但非体外循环桥血管的通畅率可能较低,应谨慎地应用于有较好的靶血管并且手术并发症风险高的患者。

2.PCI:近30年来,PCI日益普遍应用于临床,由于创伤小、恢复快、危险性相对较低,易于被医生和患者所接受。PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的进步、特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展,这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。近年来冠心病的药物治疗也获较大发展,对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高,手术相关的死亡风险约为0.3%-1.0%。对于低危的稳定性心绞痛患者,包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效。对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者,PCI缓解症状更为显著,生存率获益尚不明确。

应用药物洗脱支架显示了持续的优于金属裸支架的治疗效果,减少了再狭窄风险以及包括靶血管血管重建在内的主要负性心脏事件的风险。

    3.特殊患者的考虑。

1)严重左室功能减退和(或)手术风险高的患者:CABG对严重左室功能减退的患者预后改善通常优于PCl,但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从PCI血管重建中获益,特别是提示靶血管灌注功能异常的心肌中有残余存活心肌时。

2)无保护的左主干病变:如远端冠状动脉未从旁路接受血流,左主干被认为是无保护的。CABG对无保护左主干病变是肯定的治疗手段。近年来几项观察性研究显示,PCI可用于有选择的左主干病变的治疗。观察性注册研究显示,药物洗脱支架较金属裸支架有更好的结果,PCI治疗左主干病变的价值尚有待进一步研究。

3)多支血管病变合并糖尿病患者:目前尚无PCI与CABG在合并糖尿病患者中临床试验的疗效比较,但是随机临床试验的亚组分析结果显示,CABG较PCI死亡率更低。如同对非糖尿病患者一样,药物洗脱支架可减少糖尿病患者的再狭窄率,但是能否降低糖尿病患者的死亡率,尚待更多研究证实。

4)既往接受过CABG的患者:如患者有症状且解剖适合可行再次CABG。然而再次CABG相关的风险是初次手术的3倍,对于通畅的胸廓内动脉桥,手术还有可能导致损坏这支桥血管的额外风险。PCI可以作为再次手术缓解症状的有效替代方法。在扩张陈旧的大隐静脉桥时应用滤过保护装置,可减少碎片导致下游栓塞引起的围手术期心肌损伤。

5)不完全血管重建:CABG常能获得完全血管重建,PCI在有些情况下(如慢性完全闭塞病变等)会有不完全血管重建,不宜普遍提倡。对于供应小范围心肌的血管、梗死无存活心肌的血管不能再通时,仅干预主要/罪犯血管的PCI不失为可行的措施,但目前尚缺乏充分的临床研究证据,应谨慎应用。

    4.血管重建指征及禁忌症。

    1)在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况:

    (1)药物治疗不能成功控制症状使患者满意。

    (2)无创检查提示较大面积心肌存在风险。

    (3)手术成功率高,而相关的并发症和死亡率在可接受范围内。

    (4)与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建,并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。

    2)在选择不同的血管重建方法时应考虑以下情况:

    (1)围手术期并发症和死亡风险。

    (2)手术成功的概率,包括PCI或CABG哪种技术更适合这类病变。

    (3)再狭窄或桥血管阻塞的风险。

    (4)完全血管重建。如选择对多支血管病变行PCI,要考虑PCI达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与CABG等同的灌注范围。

    (5)糖尿病情况。

    (6)当地医院心脏外科和PCI的经验。

    (7)患者的选择倾向。

    3)心肌血管重建的禁忌症包括以下情况:

    (l)1支或2支血管病变不包括LAD近段狭窄的患者,仅有轻微症状或无症状,未接受充分的药物治疗或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。

    (2)非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%-70%),无创检查未显示缺血。

    (3)不严重的冠状动脉狭窄。

    (4)操作相关的并发症或死亡率风险高(死亡率>10%-15%),除非操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡或者如不进行操作患者的生活质量极差。

    血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:

    I类:

    (1)严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。

    (2)3支主要血管的近段严重狭窄行CABG,特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据水平A)。

    (3)包括LAD近段高度狭窄的1-2支血管病变,且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)。

    (4)左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。

    IIa类:

    (l)无LAD近段严重狭窄的1-2支血管病变,从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG(证据水平B)。

    (2)糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平c)。

    (3)功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG(证据水平C)。

    血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议:

    I类:

药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者,若潜在获益大于手术风险者:①技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。②技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。③技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)。

    IIa类:

(1)药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛,若潜在获益大于手术风险者:①技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。②技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。③技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI(证据水平A)。

    (2)药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛,若潜在获益大于手术风险,技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。

    IIb类:

    药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛,获益大于手术风险者,技术上适合手术血管重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。

与稳定性心绞痛药物治疗和二级预防的明显进步一样,PCI和CABG的持续快速发展促进了在特定患者中进行不同治疗策略比较的大规模随机试验的需要。稳定性心绞痛治疗中的许多问题还未完全阐明,由于新的治疗模式的发展,需要不断修订和更新指南,在此期间一线临床医生应及时掌握最新循证医学证据。

    (二)顽固性心绞痛的非药物治疗

对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法:

    (1)外科激光血运重建术:目前已有6个关于外科激光血运重建术的研究,多数研究均显示该方法能改善患者的症状,但机制尚有争议。

(2)增强型体外反搏:冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗,一般每天1小时,12小时为一疗程。多中心随机对照的MUST-EECP研究显示,通过35小时的增强型体外反搏治疗,能降低患者心绞痛发作频率,改善运动负荷试验中的心肌缺血情况,患者对增强型体外反搏耐受良好。另两项增强型体外反搏的注册研究也显示,增强型体外反搏治疗后75%-80%患者的症状获得改善。

(3)脊髓电刺激:自1987年以来,脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介入及外科治疗无效的一种止痛方法,一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患者的症状且无明显不良反应。

    顽固性心绞痛的非药物治疗的建议:

    IIa类:

    外科激光心肌血运重建术(证据水平A)。

    IIb类:

    (1)增强型体外反搏(证据水平B)。

    (2)脊髓电刺激(证据水平B)。

    三、危险因素的处理

1.患者的教育:当前,医务人员倾向于将重点放在诊断及治疗方面,而忽视了对患者的教育。有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防,并减轻对病情的担心与焦虑,教育能协调患者理解其治疗方案,更好地依从治疗方案和控制危险因素,从而改善和提高患者的生活质量,降低死亡率。

2.吸烟:临床研究显示,吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50%,心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。对于所有冠心病患者,均需详细询问吸烟史。资料显示,戒烟能降低心血管事件的风险。医务工作者应向患者讲明吸烟的危害,动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。目前,已有一些行为及药物治疗措施,如尼古丁替代治疗等,可以协助患者戒烟。

3.运动:运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来,成为冠心病患者综合治疗的一部分。目前有资料显示,运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量,减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低。建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动30分钟,每周运动不少于5天。

4.控制血压:通过生活方式改变及使用降压药物,将血压控制于140/9OmmHg以下,对于糖尿病及慢性肾病患者,应控制在130/8OmmHg以下。选择降压药物时,应优先考虑β受体阻滞剂和(或)ACEI。

5.调脂治疗:脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。流行病学资料提示,LDL-C每增加1%,冠状动脉事件的危险性增加2%-3%。因此,冠心病患者应接受积极的降低LDL-C的治疗,治疗药物己于前述。观察性研究和临床试验已证明,HDL-C与冠心病危险性之间存在着明确的负相关关系,但目前很难证实升高HDL-C能降低冠心病的发病率。美国国家胆固醇教育计划ATPⅢ将低HDL-C定义为HDL-C<l.04mmol/L(40mg/dl)。冠心病患者合并低HDL-C,复发冠状动脉事件的危险度较高,应当积极进行非药物治疗。但HDL-C的升高并没有明确的靶目标值。TG水平在临界范围[1.7-2.3

mmol/L(150-200mg/dl)]或升高[>2.3mmol/L(2OOmg/dl)]是冠心病的一个独立的预测因素。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素(包括糖尿病,肥胖,高血压,高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有关。目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。药物治疗包括烟酸和贝特类药物,他汀类药物在某种程度上也有作用。对高甘油三脂血症的治疗应强调治疗性生活方式的改变和非HDL-C水平的联合目标。

6.糖尿病:糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗,使糖化血红蛋白(GHbA1c。)在正常范围(≤6.5%),同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。

7.代谢综合征:越来越多的证据表明除降低LDL-C以外,把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标,可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者,治疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。

8.肥胖:按照中国肥胖防治指南定义,肥胖指体重指数(BMI)≥28kg/m2;腹形肥胖指男性腰围≥9Ocm,女性≥8Ocm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素,包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。与肥胖相关的冠心病危险的增加多由上述危险因素导致。减轻体重(控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量)有利于控制其他多种危险因素,是冠心病二级预防的一个重要部分。

    9.雌激素替代治疗:曾被提倡用于绝经期后妇女,但随机研究并未能显示冠心病妇女用药后4年随访的心血管事件的减少。女性健康启动计划(Woman Health

Initiative)显示,雌激素替代治疗对整个健康的危害超过其受益。

10.抗氧化维生素治疗(维生素C、维生素E等):从理论上讲,抗氧化治疗对冠心病、动脉粥样硬化有益。但HATS及新近公布的HOPE、HPS等试验未能显示目前所用剂量的抗氧化维生素能改善终点指标。

11.高同型半胱氨酸血症:高同型半胱氨酸血症与冠心病、外周血管病、颈动脉疾病的风险相关,通常是因为缺乏维生素B6、B12和叶酸所致。补充这些维生素可以降低已升高的同型半胱氨酸水平,但其治疗价值并未在临床研究中得到证实。

    特殊诊疗考虑

    一、无症状冠心病

无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。在此,将无创性检查异常作为无症状患者的诊断依据,并非支持将此类检查用于冠心病筛选目的,而是仅仅承认此类方法用于评估冠心病无症状患者有一定临床可靠性。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。

对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者,如Duke活动平板评分达到高危、负荷试验显示大面积心肌灌注缺损、心率不高时超声心动图出现广泛室壁运动障碍等应考虑冠状动脉造影。

对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡,并治疗相关危险因素,其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者,但目前尚缺乏直接证据。

    二、心脏X综合征

心脏X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型,又称微血管性心绞痛,患者表现劳力诱发心绞痛,有客观缺血证据或运动试验阳性,但选择性冠状动脉造影正常,且可除外冠状动脉痉挛。心脏X综合征的治疗主要是缓解症状。硝酸酯类药物对半数左右患者有效,可使用长效硝酸酯类药物作为初始治疗。如果症状持续,可联合使用长效钙拮抗剂或β受体阻滞剂。ACEI和他汀类药物有助于改善基础内皮功能障碍,应考虑使用。

    心脏X综合征改善症状的药物治疗建议:

    I类:

    (1)使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗(证据水平B)。

    (2)合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗(证据水平B)。

    (3)合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗(证据水平B)。

    IIa类:

    其他抗心绞痛药物,包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪(证据水平C)。

    IIb类:

    (1)心绞痛持续而使用I类药物无效时,可试用氨茶碱(证据水平C)。

    (2)心绞痛持续而使用I类药物无效时,可试用抗抑郁药(证据水平C)。

本文系刘元德医生授权好大夫在线(m.haodf.com/touch)发布,未经授权请勿转载。

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刘元德
刘元德 主任医师
株洲北雅医院 内科
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