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刘越 三甲
刘越 主治医师
南昌大学一附院 神经外科

改善大脑半球大面积梗死预后不是不可能!

大脑半球大面积脑梗死(large hemispheric infarction,LHI)是大脑中动脉供血区域≥2/3的梗死(伴或不伴大脑前动脉/大脑后动脉供血区域梗死)。如果患者发病早期神经功能缺失伴意识障碍进行性加重,并迅速脑疝形成,称为恶性大脑中动脉梗死(malignant middle cerebral artery infarction, MMI)。MMI患者预后不良,病死率高达78%;即便存活,严重神经功能残疾(mRS 4~5分)率也高达89%。进入21世纪,神经科医师,特别是重症神经科医师开始挑战这一严重脑血管疾病。

一、迈出降低MMI病死率的第一步

MMI病死率之所以居高不下,是因为脑血管主干闭塞后,恶性缺血性脑水肿产生巨大占位效应,致使神经生命中枢受到威胁。2004年,一项回顾性(1935—2003年)观察提示:如果对MMI患者实施部分颅骨切除减压(decompressive,DC)手术,病死率大幅度下降(26.5%)。虽然这项研究回顾的时间漫长(70年),病例数也不多(219例),但毕竟为后续临床研究提供了思路。2007年,一项前瞻性随机对照汇总研究(法国DECIMAL、荷兰HAMLET、德国DESTINY)证实了DC手术的作用[22%(DC病死率)比71%(非DC病死率)]。从此,MMI病死率下降出现拐点。但遗憾的是,获益年龄仅限于不到60岁的患者。2012年,中国一项前瞻性随机对照研究将MMI患者获益年龄延长至80岁[13%(DC病死率)比61%(非DC病死率)。当然,获益的关键取决于最新研究方案所选择的手术时机、手术技术改良和手术操作规范,如早期(24 h~48 h)大骨瓣(直径>12 cm)切除、放射状切开硬脑膜并减张缝合、严密缝合颞肌而不缝合筋膜等。由此,颅腔得到充分减压,水肿肿胀的脑组织因适度向外膨出而减轻了占位效应和继发性脑损伤。

在中国,这一临床学术进步尚未得到广泛共识,不能及时DC手术的MMI患者,仍有很高的病死率;未经规范化培训的DC手术仍然存在"虽然手术,但未充分减压"的现象。为此,中华医学会神经病学分会神经重症协作组和中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会撰写了《大脑半球大面积梗死监护与治疗中国专家共识》一文,旨在神经内、外科医师通过共识,了解MMI治疗进展,加强MMI手术规范,共同为中国MMI病死率下降做出贡献。

二、 迈进神经功能预后改善的第二步

DC术后的MMI存活患者,仍有45%~70%的患者存在严重神经功能残疾(mRS 4~5分)。其原因可能与DC术后神经元保护治疗跟进不够有关。2006年,德国一项前瞻性随机对照研究提示:DC手术联合低温治疗的MMI患者,病后6个月NIHSS评分出现好于单纯DC手术趋势(10±1比11±3,P<0.08)[9]。2016年,中国2项前瞻性随机研究显示:非DC手术的低温治疗MMI存活患者,病后6个月mRS评分出现好于非低温患者趋势(mRS 1~3分,87.5%比40%);DC手术联合低温治疗的MMI存活患者,病后6个月mRS评分也出现好于单纯DC手术患者趋势(mRS 2~3分,58.8%比40.0%)(注册号:ChiCTR-TRC-12002698)。改良的低温研究方案已经弃去以往不合理部分,如应用具有温度反馈调控系统的新型体表降温装置或血管内低温装置;在MMI发病早期(24 h~48 h)快速(2~4 h)诱导低温、平稳维持低温(33~34 ℃≥24 h)、缓慢恢复(≥48 h)常温和维持常温(36.5~37.5 ℃)。这些低温治疗措施加强了神经元保护,使血-脑屏障破坏减轻,细胞能量消耗降低,自由基形成减少,兴奋性神经介质毒性和炎性反应减轻。与单纯药物治疗相比,低温治疗更具缺血瀑布多点作用优势。此外,改良低温治疗方案可减少或减轻低温相关并发症,保证了低温治疗安全。或许,DC手术联合低温治疗可给MMI患者神经功能预后改善带来希望。

在中国,对患者MMI进行规范化低温治疗并未得到广泛共识与规范,虽为"低温治疗",但非核心体温下降;虽有"低温目标",但无目标管理措施的现象普遍存在,而低温治疗的质量又直接影响着神经功能预后的改善。为此,中华医学会神经病学分会神经重症协作组撰写了《大脑半球大面积梗死监测与治疗中国专家共识》和《神经重症低温治疗中国专家共识》。两个共识均涉及低温治疗相关问题,旨在了解低温治疗进展,加强低温治疗规范,包括神经重症医师的低温治疗方案、护师的围手术期和低体温期护理、呼吸治疗师的机械通气、临床药师的药物不良反应监测、临床营养师的肠内/肠外喂养支持等。相信低温治疗团队的通力合作,将使中国MMI患者神经功能改善达到预期目标。

三、 迈向改善长期生活质量的第三步

急性期治疗结束的MMI患者,出院后短期内仍有可能因神经功能残疾(mRS评分4~5分)而出现各种并发症,从而影响生活质量。已有研究显示:MMI患者最易并发肺炎(15.8%~78%),并可能在发病6个月内增加病死率。中国一项刚刚结束的研究再次印证:MMI患者病后6个月预后追踪,肺炎(66.7%)是增加病死率的主要原因(注册号:ChiCTR-TRC-12002698)。

在中国,普遍存在MMI伴神经功能障碍患者离开医院后,并未获得"全程接力式(三级医院、二级医院、一级社区医院或家庭护理院)"治疗与康复,如持续颅骨缺损保护与颅骨修复,持续胸部护理与肺炎早期治疗,持续肠内喂养与良好营养状态维持,持续康复训练与生活质量提高等,这些问题不断地困扰患者及其家属。如果各级医院的医师、护士、康复师、营养师能够持续通力合作,则可在MMI患者急性期住院病死率下降的第一个目标完成后,实现改善神经功能预后,提高生活质量的第二个目标。当然,这是一个更加艰巨而持久的任务。

总之,MMI预后改善不是不可能,从病死率的下降到神经功能预后改善,我们已经看到医学理念的进步,如单一专科治疗转变为多科协作治疗;看到医学技术的进步,如DC手术减压效果和低温神经元保护效果的改变;当然,也看到医疗过程还存在不足,如分级诊疗的衔接等。

我们有信心,经过不懈努力,中国神经疾病治疗将得到快速发展,危重神经疾病救治将获得更大成功。

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