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甲状腺癌选择性淋巴结清扫术的临床应用研究

刘跃武 主任医师 北京协和医院 基本外科
2009-05-24 11277人已读
刘跃武 主任医师
北京协和医院

•论著•

分化型甲状腺癌选择性淋巴结清除术的临床应用探讨

 

刘跃武,刘洪渢,高维生等

 

发表于《中华外科杂志》2007;45(13)北京协和医院基本外科刘跃武

 

【摘要】 目的  探讨分化型甲状腺癌选择性颈淋巴结清除术的手术指征、手术方法和结果。方法  参照美国头颈外科协会颈淋巴结分区法和手术指南,前瞻性的对2004年1月至2006年6月的40例早中期(I期: 35例,II期:2例,III期: 3例)分化型甲状腺癌患者施行甲状腺切除加选择性颈淋巴结清除术(42例次)。对手术指征、手术方法、并发症和术后颈淋巴结的病理结果进行分析。结果  40例中,9例仅行中央组(VI组)清除;24例(57%)的清除范围≤3组,此24例采用普通颈部横切口即可完成手术。总的淋巴结阳性率67%(28/42)。其中,VI 组阳性率为58%(23/40)、IV组48%(16/33)、III组48%(14/29)、II组50%(7/14)和V组27%(4/15)。VI组阳性率与IV、III和II组相比差异无显著性(P>0.05)。并发症:20%(8/40) 标本中找到1枚误切的甲状旁腺。27%(11/40) 有一过性低钙表现,无永久性者。7.5%(3/40) 有短暂喉返神经麻痹,无永久性者。19例随访时间超过半年者半年时颈部超声未见淋巴结肿大。结论  在早中期分化型甲状腺癌患者实施选择性淋巴结清除术是合理的,它是一种规范的、个体化的手术方式,具有较高的临床实用价值。

【关键词】 甲状腺癌;选择性淋巴结清除术;淋巴结转移  

Investigation of Selective Neck Dissection for differentiated thyroid cancer  LIU Yue-wu, LI Xiao-yi, LIU Hong-feng, GAO Wei-sheng,ZHAO Yu-pei. Department of General Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

Corresponding author:LIU Yue-wu,Email: liuyuewu615@vip.sina.com

Objective】Abstract  To investigate the indication, operative method and results of selective neck dissection (SND) for differentiated thyroid cancer. Methods  According to the level system and the operative guideline of the American Head and Neck Society, forty cases of early thyroid cancer patients (Phase I: 35 cases, Phase II: 2 cases, Phase III: 3 cases) were given thyroidectomy plus SND. The indication, operative method and results were investigated. Results  9 of the 40 cases received only level VI dissection. 57% of the 40 patients (24 cases) were given SND with levels ≤ 3 and the operations for them were performed by a simple transverse incision on the neck. The overall lymph nodes positive rate was 67% (28/42). The positive rates of VI, IV, III, II and V levels were 58%(23/40), 48%(16/33), 48%(14/29), 50%(7/14)and 27%(4/15)respectively. The positive rate of level VI was not significantly higher than those of the level IV, III and II (P>0.05). Complication: one parathyroid was found in 20% (8/40) of the specimen and 27% (11/40) of the patients had transient hypocalcemia, but no permanent hypocalcemia. 7.5% (3/40) of the patients had vocal cord paralysis for a short period of time and no permanent one. 19 patients were followed for more than 6 months after the operation and no enlarged neck lymph node was found by ultrasound at the 6th month postoperatively. Conclusions  It is reasonable to give SND in the early thyroid cancer patients. The SND is a standard and individualized procedure with great clinic and practical value.

 【Key wordsThyroid neoplasms; Selective neck dissection; Lymph node metastasis

 

作者单位:100730  中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院基本外科

通讯作者:刘跃武,Email:liuyuewu615@vip.sina.com

 

分化型甲状腺癌的选择性淋巴结清除术(selective Neck Dissection,SND)是近年来甲状腺癌在手术治疗上的主要进展之一[1],但其手术指征、手术方法和并发症国内报道很少。本研究前瞻性的研究了40例分化型甲状腺癌患者,报道如下。

资料与方法

一、             一般资料

研究病例为我科2004年1月至2006年6月的40例分化型甲状腺癌患者,其中男性10例, 女性30例。年龄18~56岁,平均39.4岁。术后病理示:乳头状癌36例,髓样癌4例。双侧癌9例(22%),合并结节性甲状腺肿 13例(32%),合并桥本氏病 1例(3%)。肿瘤大小0.5~4.5cm,平均1.87 cm。根据2002年美国癌症联合会(UICC)甲状腺癌最新分期标准[2],40例分期如下:I期: 35例,II期: 2例,III期: 3例,IV期: 0例,因此,本组主要是早期患者。40例中,有2例同时行双侧SND,因此,共行SND 42例次。

二、  淋巴结分区及SND的定义

1991年美国头颈外科协会将颈淋巴结分为7个区/组,2002年修订时去掉了VII组(前上纵膈区),仅保留6个组,本文采用的是2002年版[3],即I组:颏下和颌下淋巴结;II组:颈内静脉上组;III组:颈内静脉中组;IV组:颈内静脉下组;V组:颈后三角;VI组:喉前、气管旁和喉返神经旁淋巴结。其中,VI组又被称为中央组,而II、III和IV组主要位于颈内静脉后方,也称为侧方淋巴结。

2002年美国头颈外科协会的手术指南明确指出[3],清除6组淋巴结当中的1

组或以上、但并非6组都清除的颈淋巴结清除术就被称为选择性淋巴结清除术(SND)。在记录时,在SND的后面用括号将清除的淋巴结组号标明即可,比如仅清除VI组,就记录为“选择性淋巴结清除术(VI)”或“SND(VI)”。

三、         入选及排除标准

入选标准:本组选择的是早期、但具有淋巴结转移危险因素的患者。排除标准:① 肿瘤小于1 cm,且位于甲状腺包膜内、且年龄<45岁、且没有颈部淋巴结肿大的患者,因为这类患者无需任何方式的淋巴结清除术。② 术前临床评估甲状腺癌属于晚期者,因为这类患者需接受功能性或根治性颈清除术,而不是SND,所以也被排除。

四、         手术的情况

甲状腺的手术:40例中,30例行双侧甲状腺全切术;10例行患侧及峡部全切+对侧大部或近全切除术。

SND: 多个研究表明[1,4],颈部6组淋巴结中,转移率从高至低的顺序大致是VI>IV>III>II>V>I,我们在施行SND时也是根据这个转移率的高低来进行,中央组(VI)、颈静脉下组(IV)和中组(III)是清除的重点。其中,9例仅接受中央组(VI)的淋巴结清除, 半数以上(57%, 24/42)的患者接受的是≤3组的SND(表1)。

手术方法:如果手术范围不超过“甲状腺切除+VI组+IV组+III组淋巴结清除”,采用普通的颈部横切口即可,这占本组病例的57%(24/42)。如果是要清除II组和V组,则需将切口向上和向外侧延长,取患侧L形切口。中央组(VI)的清除范围[3]:上界为舌骨下缘,下界为胸骨上缘,二侧为颈总动脉,即包括:甲状腺周围、气管旁和患侧喉返神经周围(须全程解剖喉返神经),部分患者需将喉返神经牵开后才能清除其后方的淋巴结。术中注意保护甲状旁腺。侧方淋巴结的清除:牵开或离断胸锁乳突肌,游离颈内静脉并牵开之,将其周围和后方的淋巴脂肪组织整块切除,然后根据分区法将其分为II组、III组和IV组送病理检查。

表1  接受SND的情况

术式

例数

SND (VI)

9

SND (VI+IV)

1

SND (VI+IV+III)

12

SND (VI+IV+III+II)

5

SND (VI+IV+III+V)

6

SND (VI+IV+III+II+V)

7

SND (IV+III+II)

2

合计

42

注:3例III期患者接受的术式为SND (VI+IV+III+II+V)、SND (VI+IV+III)和SND (VI+IV+III+II)

五、     统计学方法

采用四格表计算的卡方检验(确切概率法)进行率的统计学分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

  

1. 清除的淋巴结数量: 各组清除的淋巴结数量如下:VI 组0~11枚,平均4.5枚,IV 组0~9枚,平均4.1枚,III 组0~10枚,平均3.8枚,II 组0~9枚,平均4.1枚,V组1~13枚,平均4.9枚。因此,如果从II组~VI组都清除则平均合计为21.4枚。

2. 各组淋巴结的阳性率:42例次中,有淋巴结阳性者28例次,即总的淋巴结阳性率为67%(28/42)。各组的淋巴结阳性率:VI 组58%(23/40)、IV组48%(16/33)、III组48%(14/29),II组50%(7/14)和V组27%(4/15)。VI组与II、III和IV组相比差异无显著性(P>0.05)。V组的转移率较低,与其它各组相比差异有显著性(P<0.05)。

3. 跳跃转移的情况:研究认为,甲状腺癌的淋巴结转移首先是转移至中央组,其次是向侧方转移[1,4],但本组资料显示存在着跳跃转移的情况: 28例淋巴结阳性者中,有23例既清除了中央组,也清除了侧方组,结果有5例(22%, 5/23)中央组阴性但侧方淋巴结阳性,说明这5例是先转移到侧方淋巴结,而不是中央组淋巴结。

本研究显示颈后三角(V组)转移率最低,且没有跳跃转移,因为当V组阳性时,II组、IV组和VI组也均阳性,说明是先转移到侧方淋巴结,再转移到颈后三角。

4.侵犯甲状腺外膜、术前颈部淋巴结肿大与转移:40例中,术中证实有13例甲状腺的原发肿瘤侵出甲状腺外膜,术后病理证实该13例患者淋巴结转移率为 100% (13/13)。27例肿瘤未侵出甲状腺外膜,其淋巴结转移率为48% (13/27),二者相比差异具有显著性(P<0.01)。

23例术前超声提示有颈部淋巴结肿大,术后证实淋巴结转移率78% (18/23)。而无颈部淋巴结肿大者淋巴结转移率40% (6/15),两者差异有统计学意义(P<0.05)。

5.并发症: 近年来,中央组淋巴结清除被认为是甲状腺癌颈淋巴结清除术的重点[1,3,4],其要求清除喉返神经周围、甲状腺旁和气管旁的淋巴脂肪组织,所以容易引起2个严重并发症,一是将甲旁腺误切引起永久性甲旁低,二是喉返神经损伤,这是限制中央组清除的重要原因。本组20%(8/40)标本中找到甲旁腺。27%(11/40)的患者有一过性低钙表现,但在数天~3周内低钙表现均消失,因此,无永久性甲旁低。而且病理标本中找到甲旁腺与术后低钙表现没有相关关系。7.5%(3/40)的患者出现术后短暂的喉返神经麻痹,其中1例较重,但在2周后完全恢复,无永久性喉返神经损伤。

6.随访:26例患者术后一直在门诊随诊和复查,随访时间平均是13.3(3~24)个月。26例中,有19例术后时间超过6个月,其6个月时颈部超声未见明显淋巴结肿大。

  

从Crile创立根治性颈淋巴结清除术(radical neck dissection, RND)至今已有百年历史。但RND需将胸锁乳突肌、副神经和颈内静脉一并切除,致术后肩功能障碍和颈部外形缺陷。始于60年代的功能性颈淋巴结清除术(functional neck dissection, FND)保留了上述三者,其疗效也已被公认。但对分化型甲状腺癌,尤其是早中期患者,FND并不能满足临床需要,因为:(1)RND和FND均是全颈淋巴结清除术,创伤大,分化型甲状腺癌是一种低度恶性肿瘤,对其中的低危患者没必要行全颈淋巴结清除术。(2)传统的RND和FND的清除范围[3]并不包括甲状腺癌淋巴结转移的高发部位—中央组(VI)。而最近美国[5]、英国[6]和日本的手术指南都强调中央组淋巴结清除的重要性要大于侧方组。(3)分化型甲状腺癌的淋巴结转移有一定规律,其规律是先转移到中央组,其次是侧方组,再次是颈后三角[1,3-7]。因此,甲癌的颈淋巴结清除术应该有重点的进行,而不是一律行全颈淋巴结清除术。因此,SND应运而生,其手术范围和创伤比FND更小,成为除全颈清除以外的另一种规范术式[3]。SND出现以前,早期患者多接受无规律的淋巴结摘除术,后者不仅影响手术疗效,还会增加局部复发率和手术并发症[8],而且其手术方式随意性大,病例资料无法用于临床分析和预后评估。

关于SND的指征,研究指出[7,10],其主要用于那些具有淋巴结转移的风险因素但还没有明显的淋巴结转移的患者,主要指早期或部分中期患者。笔者认为,这些风险因素主要包括(有一条即足够):肿瘤虽小(0.5~1cm)但年龄>45岁、肿瘤虽小(<1cm)但侵出甲状腺外膜、超声怀疑有淋巴结转移、虽然位于甲状腺包膜内但肿瘤>1cm、虽然超声没有提示淋巴结转移但肿瘤已经较大(1~2cm)等。对于这类患者,应该考虑进行中央组淋巴结的清除,如果术中探查和术前超声未提示侧方淋巴结转移,仅清除中央组即可;如果术中发现已有中央组淋巴结肿大,或超声提示有侧方IV和III组淋巴结转移时,则需清除IV和III组;如果IV和III组淋巴结转移的可能性很大时,除了清除IV和III组,还需要考虑清除II组和/或V组。

总之,对于早中期分化型甲状腺癌,采用SND是合理和安全的,其创伤更小。中央组淋巴结是清除的重点,其次为颈内静脉周围。SND是一种规范的、个体化的手术方式,有较高的临床实用价值。

参 考 文 献

[1]    Palazzo FF, Gosnell J, Savio R. Lymphadenectomy for papillary thyroid cancer: changes in practice over four decades. Eur J Surg Oncol, 2006, 32: 340-344.

[2]    Sobin LH, Wittekind CH. UICC 2002 TNM classification of malignant tumors, 6th edition. Wiley-Liss, New York: 52-56.

[3]    Robbins KT, Clayman G, Levine PA, et al. Neck dissection classification updates: revisions proposed by the American Head and Neck Society and the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2002, 128:751-758.

[4]  范西红, 贺青卿, 孙英刚. 甲状腺乳头状癌颈淋巴结转移途径的探讨. 外科理论与实践, 2003, 8: 308-310.

[5]    Guideline of thyroid cancer: in clinical practice guidelines in oncology, version 1, 2005, National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

[6]  Guidelines for the management of thyroid cancer in adults. 2002. British Thyroid Association and Royal College of Physicians, London.

[7]    Caron NR, Tan YY, Ogilivie JB, et al. Selective modified radical neck dissection for papillary thyroid cancer-is level I, II and V dissection always necessary? World J Surg, 2006, 30: 833-840.

[8]    Musacchio MJ, Kim AW, Vijungco JD, et al. Greater local recurrence with “berry picking” than neck dissection in thyroid cancer. Am Surg, 2003,69:191-197.

[9]    Bhattacharyya N. Surgical treatment of cervical nodal metastases in patients with papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg2003291101-1104.

[10]Robbins KT. Indications for selective neck dissection: when, how, and why. Oncology (Williston Park)2000, 14:1455-1469.

(收稿日期:2006-09-20)

(本文编辑:李静)

 图:颈淋巴结分区(上二个框为左右侧方区;下二个框为左右中央区)

(图片来源: Arch Otolaryngol Head Neck Surg )

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刘跃武 主任医师

北京协和医院 基本外科

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