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甲状腺癌颈淋巴结清扫术的一个罕见并发症:双侧乳糜胸

刘跃武 主任医师 北京协和医院 基本外科
2009-05-30 10314人已读
刘跃武 主任医师
北京协和医院

甲状腺癌颈淋巴结清扫术的一个罕见并发症:双侧乳糜胸,从1907年至今,国内外文献仅报道26例,我们2007年出现一例,因为以前不认识,差点出现严重后果。为此,我们总结国内外发表的全部其他 26例的情况,写成文章发表,发表于《外科理论与实践》   2008;13(4),供同道参考。附图5(胸导管的照片,难得一见!)是我们自己的另外一个病例的照片。北京协和医院基本外科刘跃武

颈廓清术后双侧乳糜胸1例及国内外文献26例分析

孙永亮 刘洪沨 刘跃武#

(中国医学科学院  中国协和医科大学  北京协和医院基本外科,北京  100730)

摘要根治性颈廓清术后双侧乳糜胸的发生极为罕见,若得不到及时的诊断和处理,可导致呼吸、营养代谢及免疫功能的紊乱,严重时危及生命。本文报导因甲状腺癌行左侧颈廓清术后大量双侧乳糜胸1例,患者术后5天出现明显呼吸困难,因抢救及时挽回生命。本文同时回顾1907年至今国内外文献报道共26例,探讨该并发症的经验教训及治疗措施。

关键词:颈廓清乳糜胸治疗措施

Bilateral chylothorax following radical neck dissection and analysis of 26 cases reported in the literature

Sun Yong-liang,Liu Hong-feng,Liu Yue-wu#

(Department of General Surgery,Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730,China)

AbstractChylothorax is an extremely rare complication of neck dissection. Severe dyspnea, metabolic and immunologic function disorder or even life-threatening syndrome may occur if it weren’t treated promptly and properly. In this paper, one case of bilateral chylothorax is reported. The patient recieved left radical neck dissection because of thyroid cancer , she showed obviously dyspnea 5 days after operation and was diagnosed of bilateral chylothorax. The patient was teeated successfully. We also review 26 cases reported in the literature up to now and investigate the experience and therapeutic measure of this complication.

Key words: Neck dissection   Chylothorax   Therapeutic measure

# 通信作者 主任医师 硕士生导师,电话:010-65296025,电子邮件:liuyuewu615@vip.sina.com

乳糜漏是颈廓清术后少见并发症之一,发生率约1~2[1]。而发生于颈廓清术后的乳糜胸极少,尤其是双侧乳糜胸就更属罕见[2]。大量乳糜胸能够直接压迫肺及心脏,导致呼吸困难、低氧血症、心率失常等;大量乳糜液的丢失,导致患者的营养状况恶化及电解质紊乱。故乳糜胸若不能得到及时正确的处理,往往预后很差甚至危及生命。自从Stuart1907年首次报导本症以来,国外共报导24例,国内仅2[1-19]。本文探讨这个罕见并发症的发病机制、诊断及治疗措施。

临床资料

1.1 本例患者资料:

女性,55岁,因甲状腺髓样癌在全麻下行双侧甲状腺全切及左颈淋巴结根治性清扫术,术后3天顺利出院,出院后自觉胸闷憋气,并逐渐加重,以至于不能平卧,需端坐呼吸。术后5天来我院急诊,SpO2 78%,胸片示:双侧大量胸腔积液。急诊行右侧胸腔穿刺引流出1000ml淡粉色样胸水,症状缓解,SpO2 可上升至90%95%胸水乳糜试验阳性,诊断为双侧乳糜胸。因担心纵隔偏移,未进一步释放胸水。夹闭胸腔闭式引流管15小时后再次开放并引流出乳糜样胸水1000ml,自觉憋气症状明显好转。后自诉颈部肿胀逐渐加重(此时颈部切口已完全愈合)。颈部B超提示:左侧颈总动脉外侧可见5.4×4.3×3.8cm的无回声,边界清晰。挑开原颈部切口、放置引流管一根,引流液呈乳白色,当日颈部引出2000ml乳糜液。给予禁食含脂肪及蛋白质的食物、TPN营养支持、间断补充白蛋白及血浆,治疗期间监测血清电解质、肝肾功能随时调整TPN配方避免出现肝肾功能及电解质紊乱。术后9天行左侧胸腔穿刺引流出乳糜样胸水1000ml,留置胸腔闭式引流管,后双侧胸腔引流量逐渐减少,术后13天顺利拔除双侧胸腔闭式引流管。但颈部引流量持续波动在15502000ml,术后17天开始给予施他宁静脉泵入。术后19天引流量陡然减少,后颈引量逐渐减少,术后27天顺利拔除颈部引流管。患者逐渐恢复正常饮食,痊愈出院。

ml

图1 应用TPN、施他宁相应时间的胸腔引流量及颈部引流量

1.2 国内外23例病例报道分析:

Stuart1907年首次报导以来,国外共报导24例,国内仅2例,见表。

从清扫的部位看,左侧颈清扫占69.2%,双侧清扫占23.1%,而右侧清扫仅占3.8%。可以推测双侧清扫发生乳糜胸者也多是由于左侧清扫所致。

治疗方面,除最早报道的3例患者死亡外,50年代以后报道的病例均痊愈。其中,有2例患者接受再手术治疗,但手术效果欠佳:Busquets报导1例术后16小时内颈部引流液达3.5L因而进行手术探查行胸导管结扎,但再次术后36小时后仍然出现呼吸困难而行气管插

国内外颈廓清术后双侧乳糜胸的文献报导26

发表年份

作者

原发病

颈廓清

范 围

颈引

胸引/时间

治疗

预后

1907

Stuart [3]

颈部肿物

左侧

不详

不详

保守

死亡

乳腺癌转移

左侧

不详

不详

保守

死亡

乳腺癌转移

左侧

不详

不详

保守

死亡

1951

Frazell [4]

面部皮肤癌

左侧

(+)

(+)12d

保守

痊愈

1976

Coates [5]

喉癌

左侧

(+)

(+)不详

保守

痊愈

1981

Saraceno [6]

口底粘膜癌

左侧

(+)

(+)5d

保守

痊愈

1985

Har [7]

甲状腺癌

左侧

不详

不详

保守

痊愈

1985

Ng [1]

口底粘膜癌

左侧

(-)

(+)17d

保守

痊愈

1988

Pace-Balzet [8]

淋巴结癌

左侧

(+)

(+)不详

保守

痊愈

1989

Oi [9]

上颌窦癌

左侧

(-)

(-)

保守

痊愈

1992

Biurrun [10]

不详

不详

不详

不详

保守

痊愈

1995

Jabbar [2]

甲状腺癌

双侧

不详

不详

保守

痊愈

1997

Postma [11]

未描述

双侧

不详

不详

保守

痊愈

2000

Gregor [12]

鼻咽癌

右侧

不详

不详

保守

痊愈

2001

AL-Sebeih [13]

喉癌

双侧

(+)

(+)17d

保守

痊愈

2001

Jortay [14]

不详

左侧

不详

不详

保守

痊愈

2003

Kamasaki [15]

舌癌

双侧

(+)

(+)19d

保守

痊愈

2004

Busquets [16]

淋巴结癌

左侧

(+)

(+)10d

手术+保守

痊愈

2006

Srikumar [17]

鼻咽癌

左侧

(-)

(+)14d

手术+保守

痊愈

2007

Tsukahara [18]

甲状腺癌

左侧

(+)

(+)不详

保守

痊愈

舌癌

双侧

(+)

(+)11d

保守

痊愈

喉癌

左侧

(+)

(+)12d

保守

痊愈

2007

Bae-JS [19]

甲状腺癌

左侧

(-)

(+)不详

保守

痊愈

甲状腺癌

左侧

(-)

(+)不详

保守

痊愈

1992

王利利[20]

舌癌

双侧

(-)

(+)3d

保守

痊愈

2004

郭明[21]

甲状腺癌

左侧

(-)

(+)7d

保守

痊愈

管、呼吸机辅助通气,胸片及胸引证实仍有双侧乳糜胸,10天后拔除气管插管,此后采取保守治疗(胸引+肠内营养+生长抑素),患者方痊愈。另1例由Srikumar报导,术后5天证实双侧乳糜胸,置胸引保守3天引流量不见减少而行颈部手术探查,但未能发现胸导管损伤处,仅在颈后三角发现乳糜积液,遂结束手术行保守治疗(胸引+TPN+生长抑素),患者亦痊愈。

保守治疗的方法上,进行充分的颈引和胸引是必要的手段。26例病例有资料可查者,17/18进行了胸引,平均需要引流11.5319)天;10/17进行了颈引。本例颈部引流23天。可以推测本病的自然病程可达20余天,在此期间可不必急于手术,而是耐心等待并采用积极支持疗法。

2         讨论

理解乳糜胸发生的关键是了解胸导管在颈根部的解剖位置。其经左胸廓上口至颈根部,于食管和左锁骨下动脉起始部之间,穿过颈动脉鞘深面蜂窝组织(在此处常与颈深下淋巴结的最下淋巴结紧密接触,清扫此处淋巴结需仔细)。在左颈总动脉、颈内静脉和迷走神经的后方、在膈神经及前斜角肌前方,呈弓形从内侧转向外侧,注入左颈内静脉或左锁骨下静脉。Greenfield等对75例尸检的胸导管注入静脉位置进行统计,64%汇入左颈内静脉,24%汇入左锁骨下静脉,9.3%汇入左颈外静脉,如图2

2 胸导管注入静脉系统的解剖位置

关于颈廓清术后乳糜胸发生的确切机制目前还不是完全明确,主要有2个推论。一是胸导管破损,大量乳糜液漏出后外流不畅,沿颈深筋膜流入纵隔,在纵隔中因为静水压的增高及乳糜液与胸膜产生的炎症反应使得乳糜液渗透胸膜注入胸腔形成乳糜胸[22]。二是有人认为胸导管壁很薄,胸导管高位结扎后,纵隔段胸导管内压力增高,吸气时胸内呈负压,二者共同作用导致乳糜液从胸导管及其在胸腔内的淋巴管中外渗至胸腔[2]。而作者认为,第1种推论的可能性较大,因为从本例患者来看,自放置颈引后,颈引每天均有2000ml以上,而胸引量则随着颈引的放置而迅速减少。回顾文献报导所有病例中都没有气胸现象,故可以说胸膜的损伤在本病的发生没有直接关系。

乳糜胸的诊断并不困难,关键是要有这个意识。对于术后出现明显呼吸困难、气促、心慌及胸前压迫感,症状渐重者即行胸部X线检查,必要时胸腔穿刺,引流液行乳糜试验检查基本即可明确诊断。

回顾文献报导,乳糜胸的治疗分为保守及手术两种方式。保守治疗包括:1. 禁食禁水,给予足量肠外营养[23]。本例仅禁食含脂肪及蛋白质的食物,主要是考虑完全禁食时对胃肠道屏障的打击过大,且素食饮食对刺激乳糜分泌作用很弱。事实证明,本法可行。 2. 胸腔穿刺及颈部积液切开置管积极引流。缓解肺及心脏压迫,减轻患者症状。3. 局部加压包扎。但有报导中认为此法可能造成乳糜液外流受阻,而反流至纵隔、胸腔导致乳糜胸进展[8]。故此措施可行性有待证实。4. 生长抑素的应用 [14,24]。可能有一定作用,本例患者在应用施他宁后短期内乳糜瘘的量得以减少,与文献报导一致。5. 必要时预防性应用抗生素。

乳糜胸的手术适应症尚存在争议,有人提出:对于合理的保守治疗无效而乳糜漏持续超过3[25]、乳糜漏量大于1L/天持续超过5[26]、代谢性并发症进行性恶化者需考虑手术。手术方式有开胸胸导管结扎,有报导在胸腔内注入纤维蛋白胶也取得成功[27],近年来胸腔镜下胸导管的结扎取得了令人满意的效果[26]。但以本例来看,虽漏液量很大,但仍可愈合。且从报道的2例再手术病例也可以看出,再手术的手术效果差,最后仍然需要有效的保守支持治疗来使患者痊愈,故作者强烈主张对颈廓清术后发生乳糜漏甚至乳糜胸者首选保守治疗。

对于乳糜漏的预防,应注意以下几点:1.术者应熟悉颈部胸导管解剖;2.转移癌或淋巴结结核易发生于颈静脉角且大多粘连,增加了胸导管损伤的几率;3.在处理颈根部软组织时,靠近胸腔侧软组织均应结扎而勿用电刀。4. 缝合切口前用生理盐水冲洗创口后用干纱布吸干颈根部,观察有无胸导管的损伤(如是否有水样或蛋清样液体渗出)。

总之,对于颈廓清术后出现明显呼吸困难等症状者,应考虑到有无乳糜胸存在。治疗上宜采用积极的保守疗法,手术处理疗效不理想,临床应慎用。

参考文献: 略

图3:乳糜胸胸片

图4:当时引流物的照片,上方的引流袋为颈部引流,清亮;下方的引流袋为胸腔引流,混浊。

 

 图5:胸导管的照片,胸导管位于颈静脉、迷走神经和颈总动脉的根部后方,平时难得一见,需要仔细解剖方可得见。图示----箭头:胸导管;圆圈:颈内静脉;方块:颈总动脉

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刘跃武 主任医师

北京协和医院 基本外科

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