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新疆维吾尔自治区人民医院 心外科

房颤患者是应该内科导管消融还是外科微创或胸腔镜治疗

原作者:许春雷 - 北京安贞医院 心脏外科中心新疆维吾尔自治区人民医院心外科刘筠

文章转自:https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/xuchunlei_879871494.htm

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(写一篇文章是不容易的,写一篇科普性文章更不容易。如若转载,请注明出处)

房颤患者是应该内科导管消融还是外科微创或胸腔镜射频治疗?目前来看,这是个伪命题。因为随着近几年外科微创射频的蓬勃发展,手术后相应数据的综合统计,外科的治疗优势越来越清晰的呈现在世人的面前。这是基于外科射频先进的手术理念、远高于内科的手术成功率、低廉的费用、较低的手术伤害、以及外科医师较短的培养周期所决定的。

一、治疗效果的差异

若就按单次射频消融的成功率来说,内科成功率大约在40%左右。记住,这仅仅是指术后1年内的。也就是说,约有60%的患者在不到1年房颤又会复发。而外科阵发性房颤的成功率却能达到80-90%,5年后的成功率也能接近60%。试问:作为一个医生,是应该让60%的患者内科导管消融治疗1年内再行手术?还是应该选择外科微创治疗5年后40%的患者再行内科导管射频治疗?答案不言而喻,要选外科。

二、先进的外科理念

手术效果的不同在于手术理念和方式的不同。首先,外科消融手术所遵循的关键理念,同时也是外科技术的最重要特点,即消融线的透壁性和连续性。因为只有透壁的消融线才能够彻底阻断折返环的存在与传导,外科采用心脏外一次整体钳夹,缓慢烧灼,继而形成瘢痕阻止房颤波在心脏内的传播。而这种钳夹外科医生一般会采取5-6次,确保心房全层透壁的成功率。

而内科采用的是从心脏内向心脏外的点状消融,由许多个点再连成一条线起到阻止房颤波的作用。而中间只要有大于1毫米的空隙,房颤波就能穿透而过,重新危害您的健康。想象一下,内科治疗是手链式(一个珠子一个珠子连成的),而外科是手环式,您说哪种方式连续性和稳定性好呢?当然是手环式!

手链式—内科导管点状消融             手环式—外科整体钳夹   

其次,外科射频消融治疗能够有效防止脑栓塞的发生,方法是去除左心耳,而内科至今没有一个有效、可靠的方法解决左心耳的血栓。因为单纯房颤患者91.7%的血栓首先长在左心耳内,而血栓是造成脑栓塞的罪魁祸首!房颤患者为防止脑栓塞即使终身服用抗凝药的情况下,脑栓塞的发生率仍高于正常人群。一个美国的心脏外科医师问他的同事人生中发生什么事最可怕?答:偏瘫!因为你虽然清醒,却要过那种无法自理的生活许多年。这其实是房颤带给人类最大的威胁。国外已经有文献报道:外科射频术后的患者(已经去除左心耳),即使房颤复发,在不吃抗凝药的的情况下仍能有效防止栓塞的发生。

偏瘫老人                                     健康老人

三、外科手术的伤害其实更小

在老百姓的眼中,外科射频需要在胸壁打洞或开个口子(5厘米),还需要全身麻醉,似乎比内科只在大腿根部穿刺插管损伤要大,这种想法其实错得厉害!举个例子:车祸发生了,驾驶员的胸、腹撞在方向盘上,吐了几口血,但神志清楚,表面看没有任何外伤;副驾驶由于没有绑安全带直接甩出去了,脸、胸、腿上划了好几条口子,鲜血淋漓,疼得双手乱舞、哇哇大叫。但我可以告诉你:副驾驶的人可能仅仅是皮外伤,缝合完后就可以直接回家了;而驾驶员却可能是肺爆裂伤或已经肝破裂,严重的话他的生命只能按分钟来计算了!外科尽管开胸,但却是在心脏外操作;内科是插管穿刺,但所有的手术是在心脏内进行。你家房子要装修,在墙外贴两圈瓷砖(外科)和进到你屋里在墙上打一堆眼儿(内科),哪种方式对房子的破坏大?

2012-12-20的《健康报》上刚刚发表了何勇海的《胸透该叫停了》,文章详列了“胸透”的危害性,并明确指出:“一项调查显示,近年来,癌症发病率攀高,跟辐射积累有一定关系”。但是别忘了,胸透仅仅是不到1分钟时间,而内科射频的累积透视时间最少是20-30分钟,是普通透视的20-30倍!记住:我所说的最少累积时间是全国最好的医院最好的医生用的平均时间!想一想,内科反复多次射频消融的患者他们的辐射累积量。此外,X线辐射对男、女生殖系统的伤害我就不再详述了,这些网上都有。

四、外科的住院费用更少

内科首次射频一般需要8万元,再次射频6万元。两次相加、其一年的手术成功率才可能接近外科。外科若用两个射频笔费用才8万元,五年后房颤治愈率还远远高于内科。是做意大利建筑师,建经久耐用的房子?还是做中国的房地产商,土地使用权是70年,房屋寿命却连30年都不到,只能建了扒、扒了建? 

圣乔凡尼大教堂(距今1698年)            为什么是躺着的  你懂的

五、外科射频医生的培养周期短

外科微创或胸腔镜射频消融治疗,不需要体外循环,不需要掌握繁杂的心脏内的解剖。其操作简单易行,跟普通胸科手术类似,培养周期短;而内科的电生理医师(EP)需熟练掌握导管的操控技术、电生理知识、心脏的三维解剖以及并发症的早期诊断及迅速处理,难度实在偏大。

六、外科微创射频的不足之处(涉及专业知识较晦涩)

内科对于左心房内二尖瓣峡部的消融、电生理知识及标测是外科医师无法企及的。其次,房颤约有10%起源于左心房内,而微创外科因在心脏外操作,无法进行消融,这注定目前外科房颤的最好治愈率只能达到90%左右。此外,外科房颤术后有些患者转为房扑需内科射频去除。最后,由于外科起步晚,目前尚未被国家列入医保范围内,射频笔等无法报销。

七、内外科合作(hybrid)进行房颤治疗的可行性?

这应该是最合理的治疗方案。但我想起前几年流行的一句话:“理想是美好的,现实是骨感的”。原因有以下几点:1、费用太高:内外科加起来10多万,普通百姓一次性花费高,较难普及;2、内科医生有惰性,这我就不多说了。3、先选择哪个科做治疗?内、外科医师各持己见。但从我作为一个心外科医生来看,文章开头的第一点已经解决了这个问题:外科先做,因为成功率较高。 

理想是美好的                        现实是骨感的

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