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刘支持
刘支持 副主任医师
石狮市妇幼保健院 皮肤科

梅毒的诊断与治疗

一、梅毒的起源:

新大陆或哥伦布理论认为梅毒是海地岛(Haiti)的地方性流行病,哥伦布在1493年从美洲返回时将其带入欧洲。 旧大陆或前哥伦布理论认为梅毒起源于中非,哥伦布航海前就已传入欧洲。1495年梅毒在欧洲广泛流行,约在1505年由印度传入我国广东,当时称为“广东疮” 或“杨梅疮石狮市妇幼保健院皮肤科刘支持

二、     梅毒的定义

由梅毒(苍白)螺旋体,主要通过性接触、血液传播或从母体通过胎盘感染人体引起的一种系统性、慢性、传染性性传播疾病。

三、     病原体-梅毒螺旋体

也称苍白螺旋体, 4-14μm长,0.2μm宽,6-12个螺旋构成。透明不易着色,分裂周期约33小时。

属厌氧微生物,离体不易存活—-培养?

对热、干燥、肥皂水及一般消毒剂均敏感---传播途径?

耐寒力强,最适温度37

四、     传播途径

性接触传染:占95%,未治疗者感染后1-2年传染性强,2年后传染性较小

输血感染:输入有传染性梅毒患者的血液

垂直传播:多发于妊娠4个月以后,导致流产、早产和死胎或分娩胎传梅毒儿。 

其他: 产道感染、非性接触传染、间接接触感染

五、     梅毒分期

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一期梅毒

流行病学史:有不安全性行为,多性伴或 性伴感染史。

主要症状:硬下疳、 硬化性淋巴结炎

1硬下疳

潜伏期1-3月,平均2-4周。

好发部位:多见于外生殖器部位。

特点: 1)创面清洁,边缘隆起,触之如软骨样。

    2)无疼痛与触痛。

       3)通常一个,有时可多个。

       4)损害表面清洁内含大量梅毒螺旋体。

       5)可在38周内自然消失-潜伏。

2、硬化性淋巴结炎

硬下疳后1-2周出现

腹股沟或患处附近淋巴结肿大、不破溃、无疼痛

穿刺检查有大量梅毒螺旋体

消退较硬下疳愈合晚,约1-2

一期梅毒:实验室检查

采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法:取硬下疳损害渗出液或淋巴结穿刺液,可查到梅毒螺旋体,但检出率较低。

非梅毒螺旋体血清学试验(RPR):阳性,若感染不足2-3周可为阴性,应于感染4周后复查。

梅毒螺旋体试验(TPPA): 阳性。

一期梅毒:诊断

疑似病例

1、临床表现+非梅毒螺旋体实验(RPR)阳性,

2、临床表现+梅毒螺旋体试验(TPPA)阳性,

确诊病例

   疑似病例+两类梅毒血清学试验均为阳性   

 

二期梅毒

流行病学史:有不安全性行为,多性伴或性伴感染史,或有输血史(供血者为早期梅毒患者)。

临床表现:皮肤粘膜损害 、骨梅毒 、眼梅毒、神经梅毒 、多发性硬化性淋巴结炎 、内脏梅毒

呈多样性、泛发性、对称性

无任何自觉症状

斑疹、丘疹、扁平湿疣、秃发、粘膜斑等

皮损含大量梅毒螺旋体,传染性强

 

二期诊断

疑似病例:临床表现+非梅毒螺旋体试验阳性(RPR),可有或无流行病学史。

确诊病例:疑似病例+两类梅毒血清学试验均为阳性。

 

三期梅毒(晚期梅毒)

流行病学史:有不安全性行为,多性伴或性伴感染史,或有输血史。

 

三期梅毒 ( 晚期梅毒 )

早期梅毒未经治疗或治疗不充分,约1/3的患者可发展为三期梅毒

损害数目少,分布不对称,破坏性大,有溃疡及萎缩性瘢痕,穿孔。抗梅治疗愈合快。

自觉症状轻,但客观症状严重

损害内梅毒螺旋体少,传染性弱

皮肤粘膜损害:结节性梅毒疹、梅毒树胶肿,近关节结节 、眼、骨梅毒

神经梅毒:脊髓痨、麻痹性痴呆

心血管梅毒

三期梅毒的诊断依据

1、病史  一、二期梅毒史,感染2年以上发病。

2、临床表现  皮肤粘膜树胶肿。有骨、眼损害。心血管系统 .神经梅毒。

3.实验室检查 (1)、梅毒血清试验  TPTP抗原血清试验为阳性。

             (2)、组织病理检查:组织病理有诊断意义。

             (3)、脑脊液检查  若不伴发神经梅毒,脑脊液检查无异常

晚期梅毒:实验室检查  RPR:阳性,极少数可阴性 TPPA:阳性

晚期梅毒:诊断

疑似病例:临床表现+非梅毒螺旋体试验阳性(RPR),可有或无流行病学史。

确诊病例:疑似病例+两类梅毒血清学试验均为阳性。

 

神经梅毒

流行病学史:有不安全性行为,多性伴或性伴感染史,或有输血史。

神经梅毒:无症状神经梅毒、脑膜神经梅毒 、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒、神经梅毒:

实验室检查

非梅毒螺旋体血清学试验:阳性,极少数晚期患者可阴性;

梅毒螺旋体血清学试验:阳性;

脑脊液检查      

1、白细胞计数≥ 5 × 10*6/L,蛋白量> 500 mg/L,且 无引起异常的其他原因。

2、脑脊液荧光螺旋体抗体吸收试验(FTA-ABS)和(或)性病研究实验室(VDRL)试验阳性。在没有条件做FTA-ABSVDRL的情况下,可以用 TPPARPR 替代。

神经梅毒:诊断

疑似病例:临床表现+RPR++TPPA+ +脑脊液常规检查异常(排除引起异常的其他原因),可有或无流行病学史。

确诊病例 疑似病例+脑脊液梅毒血清学试验阳性。

 

梅毒合并 HIV感染

1、由于免疫系统受损,早期梅毒可不出现皮肤损害、关节炎、肝炎、骨炎等,但却处于活动阶段。

2、病程进展快,迅速从一期发展到三期,甚至出现暴发(如急进的恶性梅毒)

3HIV感染加快梅毒发展成为早期神经梅毒。

4HIV严重影响 RPR滴度及青霉素的疗效。

 

潜伏梅毒

流行病学史:有不安全性行为,多性伴或性伴感染史,或有输血史。

早期潜伏梅毒:病程小于2年,a.在过去2年内有明确的高危性行为,而2年前无高危性行为史;b.在过去2年里有符合一期或二期梅毒的临床表现,但未得到诊治;c.过去2年内性伴有明确梅毒史。

晚期潜伏梅毒:病程大于2年,无法判断病程者作为晚期处理。

实验室检查:RPR:阳性 TPPA:阳性 ;脑脊液检查正常

潜伏梅毒:诊断

疑似病例RPR+)或TPPA+),既往无梅毒诊断与治疗史,无临床表现者。

确诊病例:疑似病例+两类梅毒血清学试验均为阳性。如有条件可行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。

 

先天性梅毒(胎传梅毒)

流行病学:生母为梅毒患者。

早期先天梅毒

全身症状:营养不良、消瘦、烦躁

皮肤干皱脱水呈老人貌

哭声低弱嘶哑

严重者可有贫血及发热

皮肤粘膜损害 梅毒性鼻炎

斑疹 、丘疹、大疱及脓疱,口腔灰白色粘膜

口周、肛周放射状皲裂,愈后留有瘢痕

外阴及肛周扁平湿疣

骨梅毒 骨骺端出现锯齿状钙化带,以后出现脱钙带

胎传梅毒实验室指标的意义:

a. 暗视野检查的取材

b. 血清学检查取胎儿静脉血而非脐带血

c. 检测RPR滴度需≥母亲4倍或持续升高

d. 19s-IgM检测意义较大

 

晚期先天期梅毒

2岁后发病,症状出现晚(13-14岁,甚至20岁)

损害大致似于晚期后天梅毒

绝大部分为无症状感染

角膜炎、骨和神经系统损害最常见

标志性损害:哈钦森齿、实质性角膜炎、神经性耳聋

隐性先天梅毒

胎传梅毒未经治疗,无临床症状,梅毒血清学试验阳性,脑脊液检查正常。

年龄 < 2岁者为早期隐性胎传梅毒, > 2岁者为晚期隐性胎传梅毒。

先天梅毒 :实验室检查

显微镜检查:采用暗视野显微镜或镀银染色显微镜检查法,取早期胎传梅毒患儿的皮肤黏膜损害或胎盘标本,可查见梅毒螺旋体;

非梅毒螺旋体血清学试验:阳性,其抗体滴度≥母亲2个稀释度(4倍),或随访3个月滴度呈上升趋势有确诊意义;

梅毒螺旋体血清学试验:阳性,其IgM 抗体检测阳性有确诊意义,阴性不能排除胎传梅毒。

先天梅毒 :诊断

疑似病例

所有未经有效治疗的患梅毒母亲所生的婴儿,或所发生的死胎、死产、流产病例,证据尚不足以确诊为胎传梅毒者。

先天梅毒 :诊断

确诊病例:符合下列任何一项实验室检查和随访结果

1、暗视野显微镜检查,或镀银染色在早期先天梅毒皮肤/黏膜损害及组织标本中查到梅毒螺旋体,或梅毒螺旋体核酸检测阳性;

2、婴儿血清梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性;

3、婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验滴度≥母亲滴度的4倍,且梅毒螺旋体血清学试验阳性;

4、婴儿出生时非梅毒螺旋体血清学试验阴性或滴度虽未达到母亲滴度的4倍,但在其后随访中发现由阴转阳,或滴度上升有临床症状,且梅毒螺旋体血清学试验阳性;

5、患梅毒母亲所生婴儿随访至18个月时梅毒螺旋体特异性抗体(TPPA)试验仍持续阳性。

五、治疗原则

明确诊断及早治疗

剂量足够疗程规则

治疗后定期观察

传染源及其性伴必须同时接受检查及治疗。

治疗药物——首选青霉素

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治疗药物——青霉素过敏

替代药物

1、四环素族:多西环素、四环素

2、红霉素

3、第三代头孢:头孢曲松钠

治疗早期梅毒

苄星青霉素240u分双臀肌注1/周(qw),3 ;或普鲁卡因青霉素G80u,肌注1/(qd),连续15天。

对青霉素过敏者:头孢曲松钠0.5-1g/天静脉滴注(ivgtt),连续10天,盐酸四环素500mg,4/天(qid),15天;多西环素100mg 2/天(bid),15天。

治疗晚期梅毒及二期复发梅毒

苄星青霉素240u分双臀肌注1/周,3次;或普鲁卡因青霉素G80u,肌注1/天,连续20天。(也可考虑给第2个疗程)

对青霉素过敏者:盐酸四环素500mg qid 30天;多西环素100mg bid30

治疗心血管梅毒

住院治疗 ,小剂量青霉素类开始:水剂青霉素首日10u qd,次日10u bid,第三日20u bid,第四日开始按如下方案,并在青霉素注射前一天口服强的松10mg bid 3 。普鲁卡因青霉素G80u,肌注1/天,连续20天为1疗程,共2疗程,中间停药2 ;或者苄星青霉素240u分双臀肌注qw,共3

   对青霉素过敏者:四环素500mg qid 30 ,多西环素100mg bid30

治疗神经梅毒

住院治疗 为避免吉海反应,在青霉素注射前一天口服强的松10mg bid 3天,水剂青霉素,每天1800-2400uivgtt q4h10-14天,继以苄星青霉素240u分双臀肌注qw,共3次;或普鲁卡因青霉素G240u,肌注qd,连续10-14天,继以苄星青霉素240u分双臀肌注qw,共3次;同时口服丙磺舒0.5qid

治疗妊娠梅毒

妊娠初3月和末3月各治疗一疗程

对青霉素过敏者可用用红霉素500mg qid,早期15天,晚期和不明病期30天,推荐头孢曲松钠1g im qd15

禁用四环素、多西环素

治疗早期先天梅毒

脑脊液正常:苄星青霉素5u/Kg,一次分双侧臀部注射

脑脊液异常: 1、水剂青霉素10-15u/Kg.d),分2~3ivgtt7天以内婴儿,每次5u/Kgivgtt,每12小时1次,以后每8小时1次,直至疗程10-14 ;或者普鲁卡因青霉素5u/Kg.d),im,10-14

1、儿童不需治疗:RPR-,母亲规范治疗

2、儿童预防性治疗:

        RPR-,母亲未规范治疗

        RPR+   <4倍,母亲规范治疗

3、儿童规范治疗:

        RPR+       <4倍,母亲未规范治疗

        RPR+       且≥ 4倍,无论母亲是否治疗

       

治疗晚期先天梅毒

推荐方案:水剂青霉素15u/Kg,分2im/ivgtt10-14天或普鲁卡因青霉素5u/Kg.d10-14

对青霉素过敏者:既往头孢无过敏者在严密观察下选择头孢曲松钠250mg,每日1im10-14天。

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六、观察随访

1、早期梅毒治疗后复查第一年每3月一次,以后每半年一次,连续 2-3

2、晚期梅毒治疗后复查同上,连续3年,血清反应固定阳性者,需神经和脑脊液检查

3、妊娠梅毒分娩前每月复查,分娩后继续观察

4、未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿、无条件进行血清随访者建议治疗婴儿。

5、经充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿

1)出生时如血清反应阳性,应每月检查1次,连续8个月,如出现阴转且未出现先天梅毒的临床表现可停止观察

2)出生时如血清反应阴性,应于1236月复查,若6月仍未出现阳性且未出现先天梅毒的临床表现可停止观察

3)在随访期间反应滴度升高或出现临床症状则需要治疗

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