剖宫产切口妊娠的微创治疗

最近几个切口妊娠的患者，挺让人郁闷的。

剖宫产切口妊娠的微创治疗

四川省妇幼保健院 陈德新

前言：《2011年成都地区妇科微创手术暨学术研讨会》上周末在华西举办。虽然是地区性的学术会议，因为有了华西附二院、省妇保、省人医、省肿瘤等众多高水平专家的参与，层次还是很高的。因为在华西进修，比较方便，就有幸旁听了一天，感到收获很大，把笔记整理一下，在这里与大家分享。首先声明，版权归原作者，这里是专业性网站，只是为了大家共同提高，所有独创性内容均著原作者，如有原作者提出异议，将尽快删除。

今日先说第一个。

剖宫产后切口妊娠（全称子宫下段剖宫产后切口疤痕处妊娠 Cesarean scar pregnancy,CSP）是一种罕见的异位妊娠，它是剖宫产后远期并发症之一。

病因：胚胎发育延迟或游走；疤痕处内膜，发育欠佳；疤痕处存在裂隙，孕卵进入；手术引起内膜损伤；做试管婴儿时植入多个受精卵，游走至疤痕处。

CSP子宫峡部前壁肌层结构破坏，严重者甚至看不到正常肌组织。省妇保资料：有剖宫产史者疤痕妊娠发生率1：55左右，有明显上升趋势。

诊断依据：有四条，1.宫腔空虚，2.宫颈管空虚，3.孕囊着床于子宫峡部前方，4.膀胱与妊娠囊之间肌层薄弱或缺失。这是重要依据，肌层薄者仅为1－2mm，提示有子宫破裂的风险。

鉴别诊断：子宫峡部妊娠：膀胱与妊娠囊之间肌层肌层厚度正常，或着床于子宫峡部的后壁。

宫颈妊娠：宫颈肥大，峡部肌层完整。

难免流产与不全流产：孕囊坏死、变形，积于下段，可误诊，但如误治造成的后果不严重，花费多而已。

临床分型：根据妊娠囊生长方向，英文文献中Vial曾将CSP分为I型和II型，I型为妊娠囊种植在疤痕，向子宫峡部或宫腔内凸出。II型为妊娠囊种植在切口疤痕薄弱区，向膀胱或腹腔内生长，盲目清宫易于破裂致大出血。

四川省妇保院根据妊娠包块大小及疤痕处肌层厚度，又将II型进一步细化，分为IIa和IIb型。两者处理原则不同，搞颠倒了是要出事的。

IIa型：妊娠囊包块直径小于3cm，子宫前壁肌层最薄处>=3mm。

IIb型：妊娠囊包块直径大于3cm，子宫前壁肌层最薄处<3mm。

治疗

1. 保守治疗：可予MTX 50mg/平方米体表面积，肌注，适用于血HCG<5000 IU/L，无腹痛，孕周小于8周，未破裂，子宫前壁肌层>=3mm。可单独应用。

2. 局部治疗：MTX、氯化钾、高渗糖水、结晶天花粉等孕囊局部注射（详见我2011－04－02的博文 子宫切口妊娠的介入治疗）。

3. 联合治疗，可以全身用药联合局部用药，也可以全身用药后联合手术。

4. 吸宫手术：英文文献中曾有报道12例CSP患者行诊刮，失败率达20%，未在宫腔者，有大出血可能。考虑作者未对该病进行分型。另有报道在B超引导下诊刮，因缺乏直视下操作，易导致局部血肿形成和长时间血HCG随访。

5. 宫腹腔镜下清除病灶，适用于病情稳定的患者。

6. 经腹：行病灶切除+子宫切口修补术，较为彻底，血HCG下降快，但缺点是缺损组织多，伤口不易缝合。

7. 期待治疗：曾有报道持续至30周后行剖宫产，同时切除子宫，但该种情况仅限于I型。

8. 子宫切除：其它方法治疗失败的无奈选择。

9. 子宫动脉栓塞：对于II型的患者来说，切口处妊娠囊包块很难清除掉，吸收时间长，可达数月至一年。

四川省妇保院总结了55例CSP患者，根据分型采用不同方法治疗。

I型：保守治疗+吸宫术，米非司酮、米索前列醇，胚胎排出后再行吸宫术。

II型：修补手术+吸宫手术

IIa型：保守治疗+吸宫术（B超监测下），先进行保守治疗有利于手术成功，减少术中出血。药物可用MTX、米非司酮、米索前列醇、局部注射等。

HCG较低时可采用宫腔镜手术，无需采用剖腹中腹腔镜。

IIb型：不采用或不单独采用宫腔镜手术，可采用开腹或腹腔镜下改良子宫修补术，手术步骤如下：（开腹或腹腔镜下）下推膀胱，暴露胚胎着床部位，直视下将向外凸起的部分下压，再行清宫。清宫结束后沿切口疤痕连续叠加缝合子宫下段前壁薄弱处2－3层，不必切开、切除病灶。

陈教授采用此种方法治疗的28例均成功，清宫时阴道出血不多，一般20ml左右，最多不超过100ml。清完后马上缝合可以止血。与切除妊娠囊处疤痕后再缝合相比，HCG下降稍慢，但不用着急，总是会下降的。切除后虽然HCG下降快，但损伤大。

小结：CSP的发生近几年有增加趋势，阴道彩超检查是诊断的金标准。治疗方法多种，根据患者病情决定，盲目刮宫是不可取的。观察血HCG的下降水平，如果是呈对数下降，大多是难免流产或不全流产。

控制：1、降低剖宫产率，2、加强对CSP的认识，虽靠超声诊断，但如临床上如高度怀疑，还是要提醒超声医师注意，二者互动才能提高诊断率，3、重视有剖宫产史的早孕患者（常规超声检查，如孕囊在子宫下段，应该警惕），4、有剖宫产史的妇女，要求再次妊娠前需先评估子宫疤痕处肌壁的完整性。

CSP关注热点：提高剖宫产手术技术，每种治疗方法的结局，避孕选择。

陈教授讲课结束后，华西附二院的郑艾教授作了点补充，主要是详细介绍了CSP IIa型的治疗。因为保守治疗时间较长，增加患者焦虑及影响床位周转，华西二院采用DSA介入下子宫动脉栓塞后24－72小时即行清宫术（因此时血流阻断较充分，清宫时出血最少），积累了几十个病例，皆取得成功，没有一例行子宫切除，清宫后略作观察即可出院。