不孕症 ------让人惨痛的不能说

一、疾病概述
婚后有正常性生活，未避孕，同居2年而未受孕者，称为不孕症(infertility)。婚后从未受孕称原发不孕；曾受孕而后未避孕持续2年不孕者称继发不孕。夫妇一方因某种因素阻碍受孕或使生育能力降低，导致暂时性不孕，如该因素得到纠正，仍有受孕可能者称相对不孕；夫妇一方有先天或后天解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能受孕者称绝对不孕。近年世界卫生组织(WHO)将不孕症期限定为1年，以期早诊断早治疗。

【原因】
阻碍受孕的因素可来自女方、男方或男女双方，其中女方因素占40％～55％，男方因素占25％～40％，夫妻双方因素约占20％。
1.女方因素以排卵障碍及输卵管因素为多。
(1)排卵障碍：各种因素引起卵巢功能紊乱导致无排卵，如下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱，重度营养不良、内分泌代谢方面的全身陛疾病，先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征等卵巢局部因素。
(2)输卵管因素：输卵管炎症或输卵管阻塞是女性不孕的重要因素。
(3)子宫因素：子宫发育不良、子宫内膜结核、宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤等均可影响受精卵着床，导致不孕。
(4)子宫颈因素：慢性宫颈炎、宫颈黏液功能异常及宫颈免疫功能异常时，不利精子的活动和穿过，影响受孕。
(5)外阴、阴道因素：处女膜闭锁，阴道横隔，先天性无阴道等先天畸形妨碍性生活；严重阴道炎症等均可造成不孕。
2．男方因素主要是生精障碍与输精障碍。
(1)精液异常：表现为无精子、少精、畸精率高或精液液化不全等。
(2)精子运送障碍：附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过；阳痿、早泄、不射精等往往使精子不能正常进人阴道。
(3)免疫因素：当某些原因导致睾丸屏障破坏的情况下，精子、精浆可以使机体产生对抗自身精子的抗体，射出的精子发生自身凝集不能穿过宫颈黏液，而造成男性不育。
3.男女双方因素
(1)缺乏性生活的知识。
(2)夫妇双方过分焦虑、精神过度紧张。
(3)免疫因素：精液内含有多种蛋白，在女性生殖道内由宫颈上皮吸收后，产生免疫反应，继而在女方血液中或生殖道局部产生抗体，影响精卵结合。

【检查步骤与诊断】
不孕往往是男女双方许多因素综合影响的结果，通过对双方全面的检查找出原因，是诊断不孕症的关键。
1．男方检查询问有无慢性疾病如结核、腮腺炎等；了解性生活情况及有无性交困难。除全身检查外，应重点检查生殖器有无畸形或病变，常规行精液检查。
2.女方检查
(1)询问病史：详细询问男女双方的病史，了解其中与不孕的相关因素。
(2)体格检查：全身检查时应注意第二性征发育情况，身高与体重，乳房有无溢乳等；妇科检查应注意内外生殖器的发育，有无畸形、炎症或包块等。
(3)排除全身性疾病的检查：需排除诸如肺结核、肾上腺疾病等一些全身性疾病。
(4)有关女方不孕的特殊检查：
1)卵巢功能检查：了解卵巢有无排卵及黄体功能状态，常用方法有卵巢激素的测定等。
2)输卵管通畅试验：男方经检查后未发现异常，女方有排卵，可做此试验。
3)性交后试验：经上述检查均未发现异常时可行此试验。目的在于了解精子对子宫颈黏液的穿透性能，同时还可以了解宫颈黏液性状，精液质量及性交是否成功等有关情况。
4)宫颈黏液、精液相合试验：试验时间选在预测的排卵期，用以观察精子活动力及宫颈黏液的性状是否正常及宫颈黏液中有无抗精子抗体。
5)宫腔镜检查：了解宫腔内情况，可发现宫腔粘连、黏膜下肌瘤、息肉、子宫畸形等，剥不孕症的检查有实用价值。
6)腹腔镜检查：上述各项检查均属正常仍未怀孕者，可作腹腔镜检查直接观察子宫、输卵管、卵巢有无病变或粘连；并可结合输卵管通美蓝液确定输卵管是否通畅。此外，对卵巢表面，盆腔腹膜等处的子宫内膜异位结节可以作电凝破坏，对附件周围的粘连作分离，必要时在病变处取活检。约有20％的病人通过腹腔镜可以发现术前没有诊断出来的病变。
二、检验诊断
不孕的原因很多，通过一般体格检查很难发现女性不孕的直接原因，常需要通过一些针对性的特殊检查才能明确，因此嗵过实验室检查寻找引起不孕的原因很有必要。

【一般检验项目】
女性的生殖内分泌活动主要靠下丘脑垂体卵巢轴调节，它们之间存在自上而下的分泌调节和自下而上的反馈调节。在女性不孕的诊治过程中，性腺激素测定是寻找导致不孕、闭经或内分泌失调可能原因的重要手段，另外的相关检验诊断如精液检查也是常规需筛检的检验项目。
1．人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotrophin，hCG)测定
(1)检测方法：放射免疫分析法，酶联免疫吸附试验，斑点金免疫渗滤试验，荧光酶免疫分析法。
(2)标本：尿液，血清。
(3)参考范围：尿液阴性；非孕妇血清hCG<10IU／L。
(4)临床诊断意义及评价：hCG测定在妊娠诊断以及滋养细胞疾病诊断、随访、疗效判断中具有重要的检测意义。不孕的诊断首先需排除妊娠，如为闭经患者首先可通过测定血、汞中的hCG水平以排除妊娠。
2．催乳素(prolactin，PRL)PRL可以直接影响性腺功能，导致闭经和泌乳，不孕患者如有溢乳则需测定PRL水平。
(1)测定方法：常用放射免疫分析法，荧光酶免疫分析法。
(2)标本：血清。
(3)参考范围(女眭)：荧光酶免疫法：卵泡期6.0～18.5μg／L，排卵期8．0～25．7μg／L，黄体期5.9～20.9μg／L。
(4)临床诊断意义及评价：高PRL血症会抑制垂体促性腺激素的分泌而影响卵泡的发育，导致不孕。出现下丘脑垂体病变、原发性甲状腺功能减退、肾上腺功能减退、多囊卵巢综合征、垂体泌乳素瘤等，都会使血PRL改变。
3．促性腺激素是垂体前叶分泌的，包括促卵泡激素(folliclestimulatinghormone，FSH)和促黄体生成素(luteinizinghormone，LH)。
(1)测定方法：常用放射免疫分析法，荧光酶免疫分析法。
(2)标本：血清。
(3)参考范围(女性)：
1)FSH：(荧光酶免疫法)卵泡期9.3～16．9IU／L，排卵期14.8～35．6IU／L，黄体期2.8～9.7IU／L，绝经期后期16.74～113.59IU／L．
2)LH(荧光酶免疫法)：卵泡期3.3～12.9IU／L，排卵期8.8～151．4IU／L，黄体期0.6～8.6IU／L，绝经期后期l0.87～58．64IU／L。
(4)临床诊断意义及评价：
1)血清FSH和LH的测定除了反映垂体的功能，还反映卵巢的储备能力。可用于鉴别子宫、卵巢、垂体的病变，寻找引起不孕的原因。
2)LH和FSH比值升高，其比值>2～3为多囊卵巢综合征的内分泌特征，多囊卵巢综合征可引起排卵障碍导致不孕。
4．雌二醇(estradiol，E2)是促进女性内外生殖器发育，维持女性性功能及第二性征的重要激素，并与孕激素协同作用，形成月经周期。测定血清雌二醇是判断性激素紊乱疾病的常用试验。
(1)测定方法：常用放射免疫分析法，荧光酶免疫分析法。
(2)标本：血清。
(3)参考范围(女性)(荧光酶免疫法)：卵泡期88．O8～418.38pmol／L，排卵期227.5～1959.8pmol／L，黄体期293．6～1001.93pmol／L，绝经期73．4～322．96pmot／L。
(4)临床诊断意义及评价：
1)原发性性腺发育不全如卵巢发育不全或受到损伤和无卵巢等，导致卵巢功能不足，雌激素分泌减少，血雌二醇浓度F降，可引起不孕。
2)继发性性腺功能低下是由下丘脑或垂体疾患、促性腺激素分泌不足等引起，导致性激素分泌下降，血雌二醇减少，可引起不孕。
5．孕酮(progesterone，P)是确定有无排卵和评价黄体功能最重要指标之一。正常妇女月经周期，孕酮含量以黄体期最高，卵泡期最低。动态监测有助于判定排卵期，了解黄体功能。
(1)测定方法：常用放射免疫分析法，荧光酶免疫分析法。
(2)标本：血清。
(3)参考范围(女性)(荧光酶免疫法)：卵泡期0.99～4.83mmol／L，排卵期1．67～5.03nmol／L，黄体期16.41～59.02nmol／L，绝经期0.25～2.48nmol／L。
(4)临床诊断意义和评价：不孕患者常表现为黄体期不足或较短，因此在黄体期间需要多次测定孕酮，若孕酮含量低提示黄体功能不足，难以受孕。
6.睾酮(testosterone，T)在女性主要来自肾上腺，少部分由卵巢分泌。睾酮主要受垂体黄体生成激素调节，其水平高低对下丘脑分泌的促性腺激素释放激素和垂体分泌的黄体生成素起反馈调节作用。
(1)测定方法：常用放射免疫分析法，荧光酶免疫分析法。
(2)标本：血清。
(3)参考范围(女性)：放射免疫法0.9～1.78nmol／L；荧光酶免疫法0.67～3.20nmol／L。
(4)临床诊断意义及评价：不孕患者睾酮水平升高要考虑多囊卵巢综合征和分泌雄激素的卵巢肿瘤及肾上腺疾病的可能。
7.双氢睾酮(dlhydrotestosterone，DHT)DHT可以由末梢组织将睾丸及肾上腺皮质产生的雄激素作为前身物质转变而来，当女性多毛和雄激素增多时，睾酮在5α-还原酶的作用下，也可转变成双氢睾酮。
(1)测定方法：放射免疫分析法。
(2)标本：血清。
(3)参考范围(女性)：0.3～1.4nmol／L。
(4)临床诊断意义及评价：DHT是监测女性雄激素的有效指标，当雄激素生成增多和5α-还原酶活性的增高，可使血DHT升高，导致妇女多毛症和多囊卵巢综合征发生而诱发不孕。
8.甲状腺轴激素甲状腺的功能对女性生殖系统有较大的影响，下丘脑-垂体-甲状腺轴和下丘脑-垂体-卵巢轴两者之间各个水平互有联系和制约。随着甲状腺功能疾病病程的发展，两个轴系都会受到反馈抑制，可导致卵巢激素的分泌和代谢受阻滞，分解、灭活和清除过程加快，以致子宫内膜逐渐退化，萎缩，引起月经稀发，直到闭经，诱发不孕。临床上主要可通过测定四碘甲状腺原氨酸(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)、游离的T3、T4、促甲状腺素(TSH)来判断甲状腺功能，鉴别因甲状腺功能异常所导致的生殖功能紊乱而引起的不孕。
(1)测定方法：常用有放射免疫分析法，荧光酶免疫分析法。
(2)标本：血清。
(3)参考范围：TSH0.35～5.5mIu／L，T31．0～3．4nmol／L，T455～176nmol／L(42～135μg／L)，FT31．4～4.4ng／L，FT48～20ng／L。
(4)临床诊断意义及评价：
1)甲状腺功能减退时可表现为月经紊乱，严重时可导致闭经而诱发不孕。
2)甲状腺功能亢进严重时亦可导致女性生理功能紊乱，月经不规律，经量减少甚至闭经导致不孕。
(5)方法学评价及问题：由于不同实验室采用不同厂家的试剂以及不同的方法学，可导致测定正常值结果有一定差异。若临床实验室使用的试剂及方法能相对固定，最好建立自己实验室的正常参考范围，厂家提供的正常值供参考。
9.促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验是探查肾上腺皮质储备功能的一种方法。
(1)试验方法：将ACTH25mg溶于500ml生理盐水中静脉滴注，6～8小时滴完后立即抽血测定血皮质醇，试验前一日测定血中皮质醇值作为基础对照。同时留取24小时尿液测定17-羟皮质类固醇(17-OHCS)与17-酮皮质类固醇(17-KS)。
(2)检测方法：皮质醇测定常采用放射免疫分析法、荧光酶免疫分析法；尿中17-OHCS和17-KS测定一般采用化学比色法。
(3)参考范围(成年女性)：尿液：l7-KS20.8～52.1μmol／24h(6.0～15mg／24h)；17-OHCS19.27～28．21μmol／24h(6．92～10.32mg／24h)；皮质醇165.5～441.6nmol／L(晨8时)，55．2～165．6nmol／L(午夜)。
(4)结果判断：肾上腺皮质功能亢进者，ACTH兴奋试验表现为尿中17-KS明显升高，而尿中17-0HCS不增高或略增高；肾上腺皮质功能减退者ACTH兴奋试验表现为血皮质醇和尿液中皮质类固醇无明显增高，有的患者尿液皮质类固醇浓度反而下降。
(5)临床诊断意义及评价：肾上腺皮质功能失调常导致生殖系统功能异常可引起不孕。ACTH兴奋试验有助于肾上腺皮质功能失调的诊断，如先天性肾上腺皮质增生症的患者，尿17-KS值极高，ACTH试验后较基值明显升高，尿l7-OHCS不增高或略增高。
(6)方法学评价和问题：
1)24小时定时尿需准确留取，用浓盐酸5～10ml防腐，并记录尿量。
2)溶血标本不能用于血皮质醇测定。
10.精液常规常可用于反映睾丸生精能力和男性生殖道输出的情况，是男性不育检验诊断项目中的一项重要检查。
(1)检测内容：
1)精液量：一般一次性排精量为2～6ml，少于1．5ml视为精液减少，可见于精囊腺和前列腺病变等，若不射精，称为无精症。
2)颜色和透明度：正常精液呈灰白色或乳白色；会自行液化，呈半透明乳白色。
3)精子活力分析：
0级：死精子，无活动力，加温后仍不活动。
Ⅰ级：不良，精子原地旋转摆动或抖动，运动迟缓。
Ⅱ级：较好，运动方向不明确，不呈直线运动，也不活泼。
Ⅲ级：为中速运动，但波形运动的较多。
Ⅳ级：良好，为快速的直线运动，很快超过1个视野，运动活泼。
4)精子形态分析：
正常精子形态：分头体尾3部分。
畸形精子形态：头部形状大小异常；体部异常；尾部异常等。
5)精子计数：通过显微镜计数精子数量。
(2)参考范围：正常精液中的异常精于应在20％以下；正常精子数为(50～150)×109／L；正常人精液pH为7.2～8．0。
(3)临床诊断意义及评价：可用于评价男性生育能力，辅助男性生殖系统疾病的诊断，为男性不育症的诊治提供依据。还可为人工授精和精子库筛选提供优质精子。
(4)方法学评价和问题：
1)禁欲的时间和精液的采集方法对精液分析有显著影响，因此采集时机最好是禁欲4～5天后，检查时间间隔一般为1～2周，可复查2～3次。
2)对于少精患者不能单凭1次检查结果就予诊断。
3)精液标本留取后须立即送检，送检过程中需保温在25～35℃。
11.胰岛素(insulin，Ins)检测胰岛素是人体胰岛β细胞分泌的一种激素，是维持人体正常代谢和生长不可缺少的物质。对女性性腺激素有直接和间接的促进作用。胰岛素依赖性糖尿病胰岛素分泌不足时，常伴有卵巢功能低下。当胰岛素分泌过多时，可刺激卵巢分泌过多的雄激素导致闭经，可表现为干扰生殖功能，诱发不孕。胰岛素检测有助于除外胰岛素分泌异常所致的不孕。

【特殊检验项目】
1．性交后试验试验选择在预测的排卵期进行(通过基础体温或末次月经来推算)，因为此期间官颈黏液量多，清亮透明，pH7．O～8.2，可以中和阴道的酸性物质，最适于精于穿过。试验前3天禁止性交，避免阴道用药或冲洗，在性交后2～8小时内检查。先取后穹窿液检查有无活动精子，有精子证明性交成功，然后再取宫颈黏液，如宫颈黏液拉丝长，放到玻璃片上干燥后形成典型羊齿状结晶，可以认为试验时间选择合适。镜检宫颈黏液，每高倍视野有20个活动精子为正常。如果宫颈管有炎症，黏液变黏稠并伴有白细胞时，不适宜做此试验。如果精子穿过黏液能力差或精子不活动，应怀疑可能有免疫方面问题。
2.抗精子抗体(AsAb)测定AsAb是一个复杂的病理产物，男女均可罹患。AsAb存在于血清、男性的精子、精浆中，阻碍精子与卵子结合，导致不孕。它是引起免疫性不育或不孕的重要原因之一。
(1)检测方法：目前临床上用于检测AsAb的方法很多，各有优缺点，常用的方法有免疫珠试验(IBT)、补体依赖试验、ELISA、间接免疫荧光法和精子凝集试验等。
(2)标本：血清，精液。
(3)参考范围：阴性。
(4)临床诊断意义及评价：通过测定不育夫妇体内抗精子抗体水平，有助于查找免疫性不孕或不育的可能原因。也可用于对阳性者作治疗后动态观察，掌握治疗的转归情况，较好地指导临床用药及受孕时间。
(5)方法学评价和问题：
1)补体依赖试验特异性较强，敏感性差，一般用于筛查不孕女性血清及宫颈黏液中的抗体。
2)间接免疫荧光法不仅可检测抗精子抗体，还可明确精子抗原的分布、定位、含量等，缺点是常有非特异性染色。
3)免疫珠试验：定性测定，简便易行，特异性强，敏感性高。可为免疫性不育提供可靠的证据。
4)酶联免疫吸附法：敏感性高于凝集试验，该方法针对精子膜抗原，特异性强，方法稳定，重复性好。
3.抗子宫内膜抗体(EMAb)EMAb是一种以子宫内膜为靶抗原并引起一系列免疫反应的自身抗体。
(1)测定方法、标本、参考范围、方法学评价等参见本篇第五章第一节。
(2)临床诊断意义及评价：对免疫性不孕的诊断有辅助意义。EMAb阳性常不利于孕卵者床，从而导致不孕。
4.阴道脱落细胞学检查阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化。检查阴道上皮细胞可反映体内雌激素水平，单次检查只能反映当时的卵巢功能。因此，需定期观察才能正确了解卵巢的动态变化。
(1)检查方法：已婚妇女，窥器下轻刮取阴道l／3处侧壁上分泌物及细胞；未婚妇女用无菌女用拭子经生理盐水浸湿后，伸入阴道侧壁上1／3处涂抹。取出拭子，横放在玻片上向一个方向滚涂，均匀涂成薄片后，置于乙醇固定40分钟，染色，镜检观察细胞形态及染色情况。
(2)结果判断：常用成熟指数(maturationindex，MI)表示。低倍镜观察200个细胞，计算阴道上皮三层细胞百分比，按底层／中层／表层顺序写出，如底层0，中层60，表层40，则写为0／60／40(卵泡中期)。
(3)判断标准：一般受雌激素影响的涂片，基本上无底层细胞；轻度影响患者表层细胞<20％；高度影响患者表层细胞>60%，在卵巢功能低落时会出现底层细胞：轻度低落底层细胞<20%；中度低落底层细胞可占20％～40％；高度低落底层细胞>40％。
(4)临床诊断意义及洋价：通过阴道脱落细胞学检查可了解卵巢功能，以分析导致不孕的可能原因。
5.宫颈黏液检查官颈黏液检查的动态观察可粗略反映体内雌激素水平及雌、孕激素作用的转变。
(1)检查方法、结果判定、周期变化、方法学评价等参见本篇第四章第一节。
(2)临床诊断意义及评价：若子宫颈黏液呈排卵型周期性变化，常提示卵巢功能良好，则可排除卵巢原因引起的不孕，其不孕原因可能在子宫本身。若无结晶出现提示病因可能在性腺或性腺以上。通过宫颈黏液检查可粗略提示导致不孕的可能原因。
6．性染色体检杳通过染色体核型分析可以发现一些因染色体特别是性染色体异常所致的不孕。如Y染色体的微缺失、先天性睾丸发育不全综合征、先天性卵巢发育不全综合征等。
(1)Y染色体的微缺失：通过对Y染色体遗传序列的研究发现，Y染色体长臂上有与精子的生成有关的基因，因其缺失可引起无精症或严重的少精症。
(2)先天性睾丸发育不全综合征：患者染色体核型分析结果以47，XXY为主(约占80％)，10％为嵌合型，l0％为48，XXXY。
(3)先天性卵巢发育不全综合征：
1)X单体型：核型45，X为本综合征的主要类型．患者体细胞内只有一条X染色体。
2)嵌合型：核型为45，X／46，XX；45，X／47，XXX等。
3)结构畸变型：X长臂等臂，X短臂等臂，X短臂部分缺失，X长臂部分缺失，X环状染色体等。
7.淋病奈瑟菌、支原体、衣原体等病原体检查
(1)检查方法：
1)淋病奈瑟菌检查：常用精液或宫颈分泌物涂片检查和培养法检查淋病奈瑟菌。如涂片检查疑为淋病奈瑟菌，须进行淋病奈瑟菌培养。淋病奈瑟菌培养是淋病诊断的金标准，还可对培养菌进行药物敏感试验以指导l艋床选择抗菌药物。
2)支原体检查：支原体培养为渗断支原体感染的首选方法。利用解脲支原体有尿素酶，可分解尿素产氨，人型支原体能分解精氨酸产氨，其他支原体能发酵葡萄糖产酸等特性检测。选择合适的培养基，正确采集标本按要求加入支原体液体培养基中，培养24～48小时后，根据培养基酸碱度改变导致指示剂颜色变化来判断。
3)衣原体检查：大多试验室采用Clearview-Chlamydia试剂盒(简称C_C法)来测定，该方法通过含有抗衣原体脂多糖单克隆抗体的带色乳胶与衣原体脂多糖结合出现色带的原理进行检测。
(2)临床诊断意义及评价：淋病奈瑟菌、支原体、衣原体感染可以导致慢性前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎、阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎等，并由此可引发异位妊娠、不孕不育。进行相关病原体检测有助于排除因感染性病原体引起的不孕。

【应用建议】
1.引发女性不孕的原因很多，临床关键在于首先明确不孕的病因再进一步进行相关处理，检验诊断在明确不孕的病因上有着极其重要的价值。
2.下丘脑-垂体-卵巢轴可直接影响卵巢功能，其又和下丘脑垂体甲状腺轴相互联系和制约。相关内分泌激素的测定如催乳素、促性腺激素、雌激素、甲状腺激素等的测定有助于内分泌原因引起的不孕症的筛查。
3.免疫性因素也是引发不孕的重要原因，性交后试验、抗精子抗体、抗子宫内膜抗体测定等有助于免疫性不孕原因的筛查。
4．其他许多因素也可引起不孕，相关检验诊断可有相应临床诊断价值。如精液常规可用于男方因素的筛查，淋病奈瑟菌、支原体、衣原体等检查有助于排除因感染性病原体引起的不孕，染色体核型分析可有助于性染色体异常的不孕筛查。