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李万同 三甲
李万同 副主任医师
沈阳北方医院 整形美容中心

美国整形美容外科见闻

 

美国的美容外科诊所大致可分为三类:一类是医院所属的美容外科诊所,通常由医院的整形专科医生兼做美容手术,病人通常会在医院就诊,按预约时间到美容门诊进行手术,有的病人也在医院手术室做美容手术。另一类是本身在医院工作的整形外科医师独立开业的美容诊所,医生在 沈阳北方医院整形美容中心李万同
美国的美容外科诊所大致可分为三类:一类是医院所属的美容外科诊所,通常由医院的整形专科医生兼做美容手术,病人通常会在医院就诊,按预约时间到美容门诊进行手术,有的病人也在医院手术室做美容手术。另一类是本身在医院工作的整形外科医师独立开业的美容诊所,医生在完成医院工作的前提下在自己的美容诊所执行手术。这和我国的国情不同,而在美国,这是合理合法的。第三类是完全独立开业的美容外科诊所,由全职的美容外科医生在此坐诊、做手术。诊所可以是一个人独立开业,也可以是2~5个医生合伙开业。独立开业的医生除了要有医生执照,还一定要有专科医生证书(BOARD);自己开业的医生通常已在医院工作多年,在整形美容外科方面积累了丰富的经验,手术技术相当优秀或独到。有研究表明,当地私人诊所的手术水平确实较公立医院略高一筹。

  美国的常见美容外科手术种类和我国的非常近似,但手术量的排列先后次序有所不同,美国前五项的手术大致是:吸脂、隆乳、除皱、乳房缩小及上提、腹壁整形术。而中国大致是:重睑、隆鼻、眼袋、吸脂、隆乳、除皱。这种差异自有其道理。从人种学来说,亚洲人单眼皮低鼻梁者较多,而审美习惯又以双眼皮为美塌鼻梁为丑,故在美容手术中重睑隆鼻居前。白种人则普遍被认为皮肤易老化下垂,皱纹多且重,故松弛组织悬吊上提的手术如除皱术﹑乳房缩小或悬吊术﹑腹壁整形术等明显较国内多见。

  美国隆乳手术采用的乳房假体主要是曼托(Mentor)和麦格(McGhan)两种品牌。有的诊所用曼托多,有的诊所用麦格多,两家基本平分秋色。国内曾对凝胶假体的安全性有质疑,为此我专门了解了这个问题。美国的医生更喜欢用凝胶假体,2003年2月美国食品和药品管理局(FDA)曾召开论证会,论证凝胶假体的安全性及是否可以不加附带条件地销售,最后结果是未能通过。一个美国医生一大早在手术室里告诉另一个同事这个消息时,表情很疑惑,认为FDA的决定太愚蠢。但这不表示凝胶假体禁止被使用,而只是隆乳术后必须填写一份表格,寄回到厂家,备进一步的大样本研究。2005年4月传来消息,FDA再次论证通过凝胶假体可以上市销售。

  美国的审美文化以健康性感为美,女性喜穿三点式泳衣(BIKINI)游泳及日光浴。穿BIKINI时腋窝切口瘢痕容易暴露,乳晕切口反倒隐蔽。女性喜欢的乳房假体较国内的大。曾见到一位白人女性已做了600ml手术的假体隆乳,但在其丈夫的鼓励下,又再次手术换成了800ml的假体,豪乳高耸。没过多久,又见到另一个纪录——1200ml的假体,据说还有3000ml的。其实美国医生和护士也并不认可病人的审美标准,甚至表示不可理喻,只是不得不尊重病人的个性化要求。

  美国乳房上提术及乳房缩小术的数量远多于中国,或许是白种女性发育早﹑成熟早﹑乳房松弛也出现较早的缘故吧。美国医生普遍认为白种女性的皮肤比有色人种更容易松弛下垂。现实中的观察似乎的确如此。美国医生做此两项手术的技术娴熟,方法多,速度快,效果佳。中轻度的乳房下垂而体积不大者,几乎都做经乳晕切口的“中央型乳房紧缩术”,紧缩乳房的同时做乳房假体置入使乳房更为饱满。乳房缩小术同时也会附加乳房外侧的局部吸脂术。

  美国腹部整形术也很多,其术式和教科书所示与我们国内的术式几无差别。但普遍切除的皮肤量相当大,脐以下皮肤全部去除,即使年轻病人皮肤松弛不是很重。白种人是天生适合做美容手术的,不易产生瘢痕,曾复查术后1~2年的病例,术后的瘢痕非常浅,几乎看不出来。

  吸脂手术是美国的三大手术之一,几乎每天都有。所用吸脂机大多是真空吸脂机,加上一个旋转震动吸脂手柄。膨胀麻醉液的配制及注射没什么不同,吸脂的量严格记录,有的诊所将吸出的脂肪送到一个实验室做类似于干细胞的研究,事先会有书面告知,病人需签字同意。内容多出于研究而不是商业目的,对当下的病人本身无多大益处,但会在将来对别的病人有所裨益,病人均出于自愿原则决定是否捐献标本。美国医生一次吸脂的部位多,但吸脂的量偏小,譬如大腿内外侧各200~300ml,上下腹各300~400ml。在美国,不同的州对吸脂手术时间及吸出的脂肪量有不同的限制,超过规定则必须上报当地的医疗主管部门。如佛罗里达州限制在4 000ml,手术时间限于8h;俄亥俄州,限制在4 500ml。原来在美国曾发生过多例吸脂死亡的病例,事后的调查显示可能与吸脂量大有关,此后美国整形外科学会及各州医疗主管部门就作出了相关的限制吸脂量的不同规定。

  在整形美容手术中,不管手术大小,在美国,95%以上病人采用气管插管的全身麻醉,个别采用静脉辅助麻醉或局部麻醉。麻醉师均来自签约的公司,和医生的配合很默契,因为对麻醉师而言,只有让医生满意才能获得机会。通常在美国,麻醉师不属于医院或诊所,而是和一个麻醉师的专门公司签约,公司再和其他医院及诊所签约,承包下所有的业务,然后分派给麻醉师。麻醉师根据手术数量及每次时间长短决定酬金。麻醉师确认病人完全清醒后,就将病人转移到恢复室,交由恢复室的护士看管。

  病人术后在诊室的恢复室留观2~3h就直接由亲属或朋友接回家。医生会告诉病人一些具体的注意事项,例如如何使用止痛泵,如何记录引流量观察引流的颜色以及服用的药物等,同时也会和病人约好复查时间,病人按时回诊所复查。如要求住院,诊所事先会联系好医院,手术后有专门的运输公司派车接运病人(类似我国的120)。由于住院费用昂贵,也许一个晚上就要2000~4000美元,而且保险公司也不会付这笔费用,病人一般只住院1~2天就回家。

  不同诊所,不同医生,手术费用是不一样的。总体而言相当于国内手术费用的8~10倍。如上下眼睑手术费1 600~2 000美元;隆乳手术4 000~7 000美元(不包括乳房假体);乳房缩小5 500~7 500美元;腹部整形5 000~8 000美元;全面部除皱的费用为14 000~18 000美元。所有的费用会在预约手术时提前预算,有时是提前半年甚或一年。一旦病人作了预约,确定了手术时间,需预交250~500美元的手术押金,如临时取消已预约安排好的手术,将被视为违约行为而扣除一笔费用,从250~500美元的押金到手术费用的25%不等。在美国,门诊及手术预约制度很严格,病人要见医生,无论是咨询﹑安排手术日期还是术后复查,都要提前预约,没有预约就见不到医生。有的病人甚至会提前半年到一年预约手术。

病人的费用包括手术费﹑麻醉费﹑手术室费用三部分,后两者还和手术时间长短有关。手术医生只从手术费部分按比例提成。这种收费构成还牵涉到诊所的手术修复政策。在诊所所做的手术如在一年之内需要修改,病人将免交医生的手术费用,但必须再交手术室的费用﹑麻醉的费用及术后必要的药品费用。如超过一年以上期限,修改手术将被看作是新的手术,病人将付全部的手术费用。

  几乎每一个整形美容医生或诊所都有自己的网站,很多病人都从网站上查找医生,网站正成为医生的主要病人来源。诊所或医生也在报纸杂志电视上做各种广告。有的宣传自己的资历;有的宣传手术既无痛(全麻)又无痕(如经脐隆乳),和国内的美容广告宣传颇有几分雷同。一个诊所的护士告诉笔者,十多年前,他们的诊所率先做广告宣传,被当地同行视为有悖医生伦理道德。但十年坚持下来,广告明显带来很多病人,而同行也早已纷纷仿效,不再对医生做广告有异议了。回想起来,国内不也是如此?最早做广告的医生当初遭人嘲笑,现今这批医生发展得相当好,而且已几乎没有哪家诊所不做广告了!行医事实上也可以算作是一种商业经营行为,而商业讲究占尽先机,这在国内外都是一样的。

  美国诊所和医院常用的器械和医用组织材料和国内并没有太大的差别。如乳房假体主要是曼托(MENTOR)和麦格(McGHAN),鼻假体及下颌假体有GORE-TEX的聚四氟乙烯膨体和MID-PORE的人工骨),有的医生用异体真皮隆唇,硅胶假体少有应用。作为皱纹填充剂的胶原﹑爱贝芙﹑透明质酸等都有应用,脂肪移植也做得不少。BOTOX注射在美国被称为办公室美容或午餐美容,即在公司的办公室利用午餐时间就可完成,深受各阶层欢迎。该项手术目前是全球第一位的美容手术。BOTOX的生产和销售也已成为一个价值巨大的产业。医疗器械在不同诊所之间差别很大,有的因陋就简,有的追求最好。美国WELLSBYRON公司生产的负压吸脂机在国内被称为大力神也常有应用,通常另接一个手柄可以使吸脂管带有旋转震动功能。激光除皱也相当普遍,诊所一般都备有除皱激光机,病人作完面部的手术时,通常会附加口周或眼周的激光除皱,需时仅1~2min。另外,美国的医生普遍喜欢带手术头灯做手术,做鼻部手术或经乳晕切口隆乳需要看深部的腔隙时,操作就非常方便。

  毛发移植在美国也相当普遍,毛发移植协会的主席本人原来就是一个秃顶患者,经做毛发移植之后,头发又浓又密,根本看不出原来的样子。毛发移植通常有专门的诊所,普通诊所并不做。做毛发移植的医生有一个类似于连锁店的全国性联盟,统一做营销及技术培训,统一做广告及网上咨询,就近安排手术。有趣的是,加盟的医生差不多都是秃顶的,由先加盟的医生为其做毛发移植,效果很好,然后将术前术后的照片摆在前台,很有广告效应。我曾以病人的身份去作过咨询,咨询师原来秃顶非常厉害,经过手术,虽然看着毛发还较稀疏,但已经比原来好多了,因此他也就要求留在诊所做咨询。咨询时他拿一个探头将枕后及秃发区的毛根放大显示在电视屏幕上,让人一眼就能看出枕后毛发的毛根粗壮,秃发区的毛根纤细,两者的确是不一样的,也就了解了毛发移植改善秃发的道理。手术按簇收费,4.99美元一簇,初步算了一下我的秃发需移植2 000簇毛发,优惠后的费用为9 000美元。以后我虽然没有做手术,但每个月都会收到诊所的资料或优惠券,提醒我去做毛发移植,其营销及服务可见一斑。

  上面所总结评述的在美国的所见所闻也许不够全面,不足以反映美国美容外科的全貌,但管窥蠡见,一些细节的东西有助于我们发现中美两国美容外科的差异,希望能给我们以有益的借鉴与启示。应该说两国美容外科的差别并非巨大,有些只是人种学及不同的审美文化及不同的社会背景造成的。但不可否认,他们的医疗制度譬如预约制度,复查制度,财务政策,保险制度等更加完善和合理,药品及材料的审批更加严格并都有章可循,医生的资质也更有保障,令人信服。我国的美容外科发展很快,医生的手术水平也较高,但许多方面还是处在探索中的浑沌状态,尤其是在医生准入制度方面,美容外科医疗保险制度等方面;美容外科市场营销策略仍处在较低水平,医生及诊所的水平良莠不齐,因此,以美国美容外科现状为参照,参考及借鉴其发展经验,将会有助于我们发现不足,理清思路,少走弯路,加快发展。

 

李万同
李万同 副主任医师
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