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李巍 三甲
李巍 主任医师
复旦大学附属华山医院 皮肤科

荨麻疹科普知识

荨   麻   疹

荨麻疹 (urticaria)是由于皮肤、粘膜小血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种限局性水肿反应,主要表现为边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮损——风团。复旦大学附属华山医院皮肤科李巍

 [病因]  荨麻疹的病因复杂,大多数患者不能找到确切原因。常见的病因如下。

1.食物  以鱼虾、蟹、蛋类最常见,其次是某些肉类和某些植物性食品如草莓、可可、番茄或大蒜等调味品等。有的食物引起的荨麻疹可属于变态反应性。但有的不新鲜食品腐败分解为多肽类,碱性多肽是组胺释放物,蛋白食品在彻底消化之前,以胨或多肽形式被吸收,可引起荨麻疹。

2.药物  许多药物易引起机体的变态反应导致本病,常见的有青霉素、血清制剂、各种疫苗、痢特灵、磺胺等。也有些药物为组胺释放物,如阿司匹林、吗啡、可待因、奎宁、肼苯达嗪等。

3.感染  包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等。最常见的是引起上感的病毒和金黄色葡萄球菌,其次是肝炎病毒。慢性感染病灶,如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性中耳炎等与荨麻疹发病的关系,不易简单地确定,须经治疗试验才能证实。

4.物理因素  如冷、热、日光、摩擦及压力等物理性刺激。

5.动物及植物因素  如昆虫叮咬、荨麻刺激或吸入动物皮屑、羽毛及花粉等。

6.精神因素  如精神紧张可引起乙酰胆碱释放。

7.内脏和全身性疾病  如风湿热、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、 传染性单核细胞增多症、代谢障碍、内分泌紊乱等,可成为荨麻疹尤其是慢性荨麻疹的原因。

 [发病机制]  有变态反应与非变态反应两种。

 (一)变态反应性  多数为I型变态反应,少数为II型或III型。I型变态反应引起的荨麻疹机制为变应原使体内产生IgE抗体,与血管周围肥大细胞和血循环中嗜碱性粒细胞相结合。当该变应原再次进入体内,与肥大细胞表面IgE特异性结合,促使肥大细胞脱颗粒和一系列化学介质的释放。引起本病的化学介质主要是组胺,其次是激肽。这些介质引起血管通透性增加、毛细血管扩张、平滑肌收缩和腺体分泌增加等,从而产生皮肤、粘膜、消化道和呼吸道等一系列症状。

II型变态反应性荨麻疹如输血反应,多见于选择性IgA缺乏患者。当这些患者接受输血后,产生IgA抗体。再输入血液后即形成免疫复合物,激活补体,产生过敏休克性毒素 (anaphylatoxin)及各种炎症介质,引起红细胞破碎及过敏性休克和荨麻疹。

III型变态反应引起的荨麻疹样损害称荨麻疹性血管炎,属血管炎。

 (二)非变态反应性  是由下列物质进入体内使补体激活或直接刺激肥大细胞释放组织胺、激肽等引起。

1.药物  如阿托品、箭毒、吗啡、奎宁、阿司匹林、毛果芸香碱、罂粟碱、多粘菌素B、可待因、可卡因等,或某些简单化合物如胺、脒的衍生物、吐温80等。

2.毒素  蛇毒、细菌毒素、海蜇毒素、昆虫毒素等。

3.食物  水生贝壳类动物、龙虾、蘑菇、草莓等。

 [临床表现] 为常见病,15%~20%的人一生中至少发生过一次。根据病程,分为急性和慢性两类,前者在短时期内能痊愈;后者则反复发作达数月至数年。

(一)急性荨麻疹  起病常较急,皮肤突然发痒,很快出现大小不等的红色风团,呈圆形、椭圆形或不规则形。开始时孤立或散在,逐渐扩大,融合成片。微血管内血清渗出急剧时,压迫管壁,风团呈苍白色,皮肤凹凸不平,呈橘皮样(图12-1)。数小时内水肿减轻,风团变为红斑而渐消失。风团持续时间一般不超过24小时,但新风团此起彼伏,不断发生。病情重者可伴有心慌、烦躁、恶心、呕吐甚至血压降低等过敏性休克样症状。部分可因胃肠粘膜水肿出现腹痛,剧烈时颇似急腹症,亦可发生腹泻,出现里急后重及粘液稀便。累及气管、喉粘膜时,出现呼吸困难,甚至窒息。若伴有高热、寒战、脉速等全身中毒症状,应特别警惕有无严重感染如败血症等可能。

血液常规检查有嗜酸性粒细胞增高。若有严重金黄色葡萄球菌感染时,白细胞总数常增高或细胞计数正常而中性粒细胞的百分比增多,或同时有中毒性颗粒。

(二)慢性荨麻疹  全身症状一般较轻,风团时多时少,反复发生,常达数月或数年之久。有的有时间性,如晨起或临睡前加重,有的则无一定规律。大多数患者不能找到病因。

(三)特殊类型的荨麻疹

1.皮肤划痕症 (dermatographism)   亦称人工荨麻疹 (factitious urticaria)。用手搔抓或用钝器划过皮肤后,沿划痕发生条状隆起,伴瘙痒,不久即消退。可单独发生或与荨麻疹伴发。

2.寒冷性荨麻疹 (cold urticaria)   可分为两种:一种为家族性,为常染色体显性遗传,较罕见,于出生后不久或早年发病,终生反复不止。另一种为获得性,较常见。接触冷风、冷水或冷物后,暴露或接触冷物部位产生风团或斑状水肿。重者可有手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、晕厥甚至休克等。有时进食冷饮可引起口腔和喉头水肿。被动转移试验可阳性,可能与IgE有关。冰块可在局部诱发风团。寒冷性荨麻疹可为某些疾病的症状之一,如冷球蛋白血症,阵发性冷性血红蛋白尿症,冷纤维蛋白原血症,冷溶血症等。

3.胆碱能性荨麻疹 (cholinergic urticaria)   多见于青年,由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升,促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生。风团在受刺激后数分钟即出现,直径为2mm ~3mm,周围有红晕,约1cm ~2cm。常散发于躯干上部和上肢,互不融合,可于半小时至1小时内消退,自觉剧痒。有时仅有剧痒而无皮疹。偶伴发乙酰胆碱的全身反应,如流涎、头痛、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、腹泻及哮鸣音。头晕严重者可致晕厥。病程一般经数年后可渐趋好转。以1:5000乙酰胆碱作皮试或划痕试验,可在注射处出现风团,周围出现星状小风团。

4.日光性荨麻疹 (solar urticaria)  较少见,由中波及长波紫外线或可见光引起。以波长300nm左右的紫外线最敏感。对285nm ~320nm紫外线过敏者,被动转移试验可呈阳性。风团发生于暴露部位的皮肤,有痒和针刺感,有时透过玻璃的日光亦可诱发。严重时有全身反应如畏寒、乏力、晕厥、痉挛性腹痛等。

5.压迫性荨麻疹 (pressure urticaria)皮肤受压后约4~6小时,局部发生肿胀,累及真皮及皮下组织,持续8~12小时消退。常见于行走后的足底部和受压迫后的臀部皮肤。机制不明,可能与皮肤划痕症相似。

6.血管性水肿(angioedema)  是一种发生于皮下组织较疏松部位或粘膜的局限性水肿,分获得性及遗传性两种,后者罕见。获得性血管性水肿,常伴其他遗传过敏性疾病。主要发生于组织疏松的部位,如眼睑、口唇、外生殖器、手、足等处。多为单发,偶发于两处以上。损害为突然发生的限局性肿胀,累及皮下组织,边界不清。肤色正常或淡红,表面光亮,触之有弹性感。持续1~3日可渐行消退,亦可在同一部位反复发作。发生于喉粘膜者,可引起呼吸困难,甚至导致窒息死亡。

 [诊断]  根据皮疹为风团,发生及消退迅速,消退后不留痕迹及各型的特点,不难诊断。但病因诊断较为困难,应详细询问病史,作认真细致的体格检查,全面综合分析病情。

 [鉴别诊断]  1.丘疹性荨麻疹皮损常群集分布,风团样损害中央有丘疱疹、水疱,持续数日。2. 荨麻疹性血管炎皮损疼痛,瘙痒不明显,持续数日,消退后常遗留紫癜、鳞屑和色素沉着。3. 伴有腹痛或腹泻者,应注意与急腹症及胃肠炎等鉴别。4. 伴有高热和中毒症状者,应考虑严重感染。

[治疗]  抗组胺、降低血管通透性、对症处理为基本原则。力求做到对因治疗。

(一) 全身治疗 

1.          急性荨麻疹  一般可选用氯苯那敏、赛庚啶、酮替芬等第一代抗组胺药;一些对抗组胺药嗜睡作用较敏感者、驾驶员、高空作业人员、工作及学习要求高度集中精力者选第二代抗组胺药,如盐酸西替利嗪、特非那丁、阿司咪唑、氯雷他定等。通常以2~3种抗组胺药合用。维生素C及钙剂可降低血管通透性,与抗组胺药有协同作用。伴腹痛者可给予解痉药物,如普鲁本辛、654-2、阿托品等。对脓毒血症或败血症引起者,应立即使用抗生素控制感染,并处理感染病灶。

病情严重、伴有休克或喉头水肿及呼吸困难者,应立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5m1,迅速吸氧, 肌内注射盐酸异丙嗪25mg~50mg,并以氢化可的松0.2g~0.3g、维生素C 2g加入500m1 5%~10%葡萄糖溶液中静滴。15min后可重复注射肾上腺素0.5m1。有心血管疾病者,肾上腺素需慎用。支气管痉挛者可缓慢静脉滴注氨茶碱0.2g (加入5%~10%葡萄糖液中)。喉头水肿,一般不主张气管切开,理由是其对肾上腺素反应甚快,且气管切开不能解决伴发的支气管痉挛。

2.慢性荨麻疹  应积极寻找病因,不宜使用糖皮质激素,一般以抗组胺药物为主。给药时间一般应根据风团发生的时间予以调整。例如晨起较多,则临睡前应给予稍大剂量;若临睡时多,则晚饭后给以稍大剂量。风团控制后,可持续再服药月余,并逐渐减量。一种抗组胺药物无效时,可2~3种联合,并以多种抗组胺药交替使用。

对顽固性荨麻疹单独使用H1受体拮抗剂疗效不佳者,可合并用H2受体拮抗剂,如雷尼替丁。除抗组胺药物外,可酌情选用利血平、氨茶碱、氯喹、雷公藤等口服。

3.特殊类型荨麻疹  常选用兼有抗5-羟色胺、抗乙酰胆碱药物。如羟嗪、去氯羟嗪,对物理性荨麻疹有较好效果,赛庚啶对寒冷性荨麻疹效果较为突出。胆碱能性荨麻疹可选654-2等。

    (二)外用药物   夏季可选用止痒液、炉甘石洗剂、锌氧洗剂等,冬季则选有止氧作用的乳剂,如苯海拉明霜。 

 (三)中医治疗  中医认为风邪是荨麻疹的主要原因。急性荨麻疹多属风热型,治则为祛风清热,方用疏风清热饮 (荆芥、防风、牛蒡子、白蒺藜、蝉衣、银花、黄芩、栀子、连翘、生地、丹参、赤芍)加减。冷性荨麻疹多属风寒型,治则为表散风寒、调和营卫,方用麻桂各半汤加减,或用荆防化疹汤 (荆介、防风、白蒺藜、牛蒡子、苦参、连翘、白芷、蝉衣、地肤子、茯苓、生甘草)加减。慢性荨麻疹多属气血两虚型,体质较弱或老年者,治则为养血祛风、益气固表,方用当归饮子加味。

针刺治疗  可取大椎、血海、曲池、三阴交等穴。慢性荨麻疹以大肠俞为主穴。
李巍
李巍 主任医师
复旦大学附属华山医院 皮肤科
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