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李文华
李文华 主治医师
上海瑞金医院卢湾分院 神经外科

经皮椎体成形术(PVP)治疗椎体转移瘤

    我院介入放射科于201278日成功实施了一例L2L5椎体转移瘤经皮椎体成形术PVP上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院神经外科李文华

患者,女,44岁,右侧乳腺癌术后2年余,放化疗结束4月余,左下肢放射性疼痛7天。曾针灸、理疗、口服药、静脉输液、膏药等治疗,无改善。经CTMR检查诊断为L2L4L5椎体转移瘤。并于201278日针对L2L5进行CTC臂联合引导经皮椎体成形术PVP治疗,病人术后状态平稳。术后12小时后,右下肢疼痛明显减轻,VAS评分减轻了7分,疗效显著。

  经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty, PVP是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解疼痛,甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。 

  椎体成形术作为一种开放手术用于增强椎弓根螺钉和充填肿瘤切除后遗留的缺损已有几十年的历史。该手术是将骨组织或骨水泥注入椎体,从力学上增强其结构强度。对于某些病例,由于开放手术的风险太大,而使医患双方止步,因此出现了经皮椎体成形术(PVP)。经皮椎体成形术继承了椎体成形术的优点而无与开放手术有关的并发症。本手术1984年首先在法国Amiens大学医学放射科由GalibertDeramond开展,经皮注射骨水泥甲基丙烯酸甲酯(polymethyl-methacrylate PMMA)成功地治疗了1例颈2椎体血管瘤患者,开创了经皮椎体成形术的先河。法国里昂大学附属医院的神经放射科和神经外科医生使用一种略加改良的技术(18G)给7例患者椎体内注射骨水泥,其中2例为椎体血管瘤(vertebral hemangiomas VHs),1例是脊柱转移性肿瘤,4例患者有骨质疏松性椎体压缩性骨折。结果7例患者的近期疼痛缓解,良1,6例。1989Kaemmerlen等报道采用该技术治疗椎体转移瘤,20例椎体转移瘤患者中有16例取得显著疗效,2例无效,有2例出现并发症,作者认为,疼痛性溶骨性椎体转移瘤不伴有椎弓根周围侵犯是经皮椎体成形术最佳的手术适应证之一。 

  1994PVP(应用Deramond的方法)被弗吉尼亚大学率先介绍到美国。从那时开始,PVP成为一种治疗疼痛性椎体疾病的常用方法。近年来经皮椎体成形术的应用逐渐推广,除了脊椎血管瘤、骨髓瘤、溶骨性转移瘤外,更多应用于骨质疏松性椎体压缩骨折伴有顽固性疼痛的患者。随着肿瘤转移患者的生存时间延长,他们在生活质量和疾病的最后阶段能够活动的要求也随之提高。在脊柱转移瘤患者中,据报道PVP能够缓解疼痛并且在结构上加强被溶骨破坏的椎体,使得患者的痛苦减轻而且能够继续日常的负重活动。欧洲人的经验主要集中在治疗与肿瘤有关的疼痛(包括良性和恶性),而美国人的经验主要集中在治疗与骨质疏松性压缩骨折有关的疼痛。 

  经皮椎体成形术目前在全世界范围内广泛开展。2002年,美国开展的经皮椎体成形术就有38000台,经皮后凸成形术有16000台,主要用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗,报道的疼痛缓解率均超过90%,出现严重并发症少,它们良好的疗效和较高的安全性得到了广大医生和患者的认可。 

一、机理

(一)、增强椎体强度

  Bo等对40例新鲜骨质疏松患者的椎体标本的生物力学测试显示:椎体压缩骨折后其轴向压缩强度和刚度分别为527±43N84±11N/mm;而椎体内注入磷酸钙或PMMA后的测试结果显示:磷酸钙组分别为1063±127N157±21N/mmPMMA 组分别为1036±100N156±8N/mmCT检查显示椎体内骨水泥充盈良好,除椎体后部外,磷酸钙组8595%充盈,PMMA7990%充盈。有研究表明,椎体内注射自固化磷酸钙骨水泥(Calcium Phosphate Cement, CPC)能显著恢复骨折椎体的力学性质,其恢复的程度与注入骨水泥的量有关,其强度最高可达到来正常情况下的2倍,而刚度可超过原来的15%左右;椎体骨折后经椎弓根 CPC填塞骨折间隙及椎体内空隙同样也可恢复椎体的强度和刚度,分别增加 16.67%P<0.05)和11.05%P<0.05)。 

(二)、改变椎体稳定性

Mermelstein发现骨质疏松患者压缩骨折行椎体成形术后,其所在椎体运动节段的顺应性较术前显著降低,其屈伸和侧弯顺应性分别降低23%26%,但Kifune的研究则显示椎体压缩性骨折后,其屈伸、侧弯顺应性较骨折前均增加了34%。尸体标本的生物力学实验表明,经椎弓根向病椎内注入自固化人工骨水泥后可以立即降低椎弓根螺钉的应力。Mermelstein发现爆裂性骨折椎弓根内固定、磷酸钙椎体成形术后,屈伸刚度增加40%,磷酸钙能显著增加前柱的稳定性,降低作用在椎弓根上的应力,最终使骨质疏松、爆裂性骨折及椎弓根内固定术后的稳定性得到增强。

(三)、缓解脊柱疼痛

椎体微小的骨折骨折线微动对椎体内的神经末梢产生刺激引起疼痛,经皮椎体成形术对这种情况下的疼痛可以产生很好的止痛作用,从这种意义上说,经皮椎体成形术是一种骨折修复技术,而不仅仅是对椎体的单纯填塞。几乎所有的临床结果都显示,不论是治疗骨质疏松性压缩骨折还是陈旧性胸腰椎骨折患者,疼痛的缓解率均高达90%以上,其原因目前尚无肯定的解释,可能在于:⑴椎体内的微骨折在椎体成形术后得以稳定;⑵骨水泥承担了相当部分轴向应力,从而减少了骨折线的微动对椎体内神经的刺激;⑶椎体内感觉神经末梢被破坏。 

在椎体肿瘤方面,注入骨水泥后,其机械作用可使局部血流中断,其化学毒性作用及聚合热还可使肿瘤组织及其周围组织的神经末梢坏死而达到止痛的效果,甚至在某种意义上讲具有一定程度的杀死肿瘤细胞的作用。 

二、适应证和禁忌证

(一)适应症:

1、 椎体肿瘤是经皮椎体成形术最早的使用对象,取得了很好的效果。其适用对象主要有:椎体血管瘤、骨髓瘤、椎体原发及转移性恶性肿瘤、部分椎体良性肿瘤。

2、 疼痛的骨质疏松性椎体压缩骨折,经药物治疗无效。

3、 与骨坏死相关的疼痛性椎体骨折

4、 不稳定的压缩性骨折

5、 多发性的骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变。

6、 慢性创伤性骨折伴有骨折不愈合或内部囊肿改变。

7、 无神经症状的急性创伤性骨折。 

(二)绝对禁忌证:

1、 无症状的稳定骨折; 

2、 药物治疗后明显改善的患者; 

3、 无急性骨折证据的患者行预防性治疗; 

4、 未纠正的凝血障碍和出血体质。 

5、 目标椎体有骨髓炎; 

6、 对手术所需要的任何物品过敏。 

(三)相对禁忌症:

1、 根性的疼痛且明显超过椎体的疼痛,由与椎体塌陷无关的压迫综合症引起; 

2、 骨折块的后退引起明显的椎管压迫; 

3、 严重的椎体塌陷; 

4、 无痛的稳定骨折且病程超过2年; 

5、 一次同时治疗3个或以上节段。

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