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李文雅 三甲
李文雅 主任医师
中国医大一院 胸外科

临床必读笔记——食道癌

概况

1. 我国食管癌以鳞癌多见,约占 90% 以上,多发生在胸中段食管;在西方国家,食管腺癌是最常见的病理类型,并且多发生在食管下段 1/3 段,并常累及胃食管交界处。

2. 食管鳞癌主要的高危因素为抽烟、饮酒;食管腺癌主要与胃食管反流性疾病和 Barrett 食管有关。

3. 食管癌前疾病指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病,包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症等。

4. 食管癌前病变指证实与食管癌发生密切相关的病理变化,食管鳞状上皮异型增生与鳞癌相关;Barrett 食管相关异型增生是食管腺癌的癌前病变。

5. 肿瘤位于食管胃交界线上下 5 cm 以内,并已侵犯食管下段或食管胃交界线,归于食管癌;发生在胃食管交界线以下胃近端 5 cm 以内的腺癌,若未侵犯食管胃交界线,则归于胃癌。

6. 早期食管癌目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层,不伴有淋巴结转移的食管癌。早期食管癌症状往往不明显,易被患者忽略,这是早期食管癌较难发现的主要原因。

7. 食管癌分段:(1)颈段食管(上起下咽,下至胸廓入口即胸骨上切迹水平,据上切牙 15~20 cm);(2)胸上段食管(上起胸廓入口,下至奇静脉弓下缘即肺门水平之上;据上切牙 20~25 cm);(3)胸中段食管(上起奇静脉弓下缘,下至肺静脉下缘即肺门水平;据上切牙 25~30 cm);胸下段食管(上起肺静脉下缘,下至食管交界处,据上切牙 30~40 cm)。

食管癌的诊断

1. 内镜下染色辅助多点活检是目前公认的最为准确的诊断早期食管癌的方法。

2. 当病变部位在 PET-CT 的 SUV ≥ 2.5 可考虑为肿瘤灶或转移瘤;但其对 T 分期的诊断不如超声胃镜准确,当转移的淋巴结 ≤ 0.6 cm,易被高浓聚的原发灶遮盖。

3. CT 显示食管壁厚度>0.5 cm,食管壁不均匀增厚,局部软组织肿块是食管的异常表现;食管周围脂肪间隙是否消失是判断 T4 分期最主要的指征之一。

4. CEA、SCC、CYFRA21-1 等可用于食管癌的辅助诊断和疗效检测,尚不能用于食管癌的早期诊断,目前尚没有针对食管癌的特异性血液检查。

5. 根据食管癌病理类型(腺癌和鳞癌)第 7 版食管癌分期分为两个 TNM 系统(简言之,食管鳞癌和腺癌各有自己的分期);多数研究证实腺癌患者的预后好于鳞癌。

6. 2013 NCCN 指南要求食管癌淋巴结清扫至少 15 枚以上,以保证准确的N分期。

7. 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而属于远处转移。

食管癌的治疗

1. 食管癌患者接受放化疗 14 天内,18F-FDG 的摄取值较少 35% 以上,往往提示治疗有效,其敏感性 93%,特异性 95%。

2. T1a 期淋巴结转移率小于 10%;T1b 期约有 30% 的患者发生淋巴结转移;一旦肿瘤侵犯粘膜下层时,淋巴结转移率达 20%~30%,则需手术根治。

3. 术前放化疗+手术是目前可以手术切除的食管癌国际上推荐的治疗模式。

4. 可切除食管癌包括 T1-3N0-1M0 部分 T4、M1a,可切除 T4 为肿瘤侵犯心包、胸膜、膈肌但可以手术切除;可以手术切除的 M1 包括胸下段食管癌合并腹腔淋巴结转移(注:转移淋巴结没有侵犯腹腔动脉、主动脉和邻近器官),根据治疗前评价可以手术切除。

5. Val Gebskie 的 mata 分析:术前放化疗+手术对比单纯手术 2 年死亡率降低 13%,并且对食管鳞癌和腺癌均有效,该分析奠定了术前放化疗在食管癌综合治疗中的地位;同时发现食管腺癌加入术前化疗,可以提高 7% 的 2 年生存率,对食管鳞癌意义不大,基于此新辅助化疗加入食管腺癌的治疗模式。

6. 术前的新辅助放疗可以提高局部控制率,但 OS 无获益;新辅助放疗有可能增加术后并发症发生率及手术相关死亡率,因此目前的循证医学证据不推荐新辅助放疗。

7. JCOG9907 研究旨在比较术前化疗和术后化疗的疗效。术前给予 2 周期 PF(顺铂+氟尿嘧啶),5 周之内手术;对比术后化疗(术后 2~10 周内开始化疗,方案相同)。结果:5 年的 OS 术前化疗的疗效优于术后化疗(55% 对比 43%),该研究奠定了新辅助化疗在日本食管癌治疗中的基础。

8. CROSS 研究是证实术前同步放化疗能带来生存获益的一项里程碑式的临床研究。放化疗方案为卡铂+紫杉醇同步放疗(剂量为:41.4 Gy,每次 1.8 Gy,共 23 次),结果显示新辅助放化疗组在 R0 切除率,pCR 率和中位 OS 上均有获益,并且对腺癌、鳞癌均有效。

9. Bendell 等证实,术前同步放化疗+贝伐单抗/厄洛替尼较单纯术后放化疗并未增加 pCR 率和生存获益,反而增加药物不良反应。

10. FOLFOX4+C225 联合放疗和尼妥珠单抗+同步放化疗均获得较满意的临床有效率,副作用耐受可,但均是 II 期小样本研究。

11. 治疗前临床分期为 T3N0M0、T1-2 伴淋巴结转移、T3-4 伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鳞癌患者,可采用术前放化疗。

12. 食管癌尤其是食管鳞癌可发生跳跃性淋巴结转移(在病变周围淋巴结无转移的情况下发生远离病变处的淋巴结转移),即使术后病理检查为pN0 的患者也有约 40% 的患者发生淋巴结微转移。

13. 术后辅助治疗:(1)对于 R0 切除术后 N+ 的鳞癌或腺癌患者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗;(2)对于 R0 切除术后 N0 的鳞癌患者 T1-2 者建议观察,T3-4 者建议观察或者行铂类/氟尿嘧啶为基础的化疗或者放疗;腺癌 T1 者建议观察,T2 者根据高危因素的有无选择观察或行氟尿嘧啶为基础的化疗,T3-4 者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗(目前认为术后辅助治疗能降低局部复发率,能否带来生存获益尚不明确)。

14. 晚期食管癌中位生存时间仅 6~8 个月,5 年生存率约 5%~7%,化疗是其主要治疗手段。

15. 顺铂+氟尿嘧啶被认为是食管癌标准治疗方案,并且后续探索其他药物疗效的临床研究均是在 PF 方案的基础之上。

16. 基于 REAL-2 研究结果,Xeloda 可代替 5-Fu 作为晚期食管癌联合治疗的选择。

17. 替吉奥单药或联合化疗是晚期胃癌有效的化疗方案之一,但是对食管癌的疗效目前尚没有临床研究,因此,替吉奥对于食管癌的疗效有待进一步研究。

18. 紫杉类药物主要通过促进微管的聚合和稳定,阻断有丝分裂,从而抑制肿瘤细胞生长,并且对于食管鳞癌和腺癌均有作用。

19. Ilson 等证实,紫杉醇(175 mg/m2 d1)+顺铂(20 mg/m2 d1~5)+氟尿嘧啶(750 mg/m2 d1~5)Q4w,食管腺癌 VS 食管鳞癌的有效率 48%对比50%;且食管癌鳞癌的完全缓解率明显高于食管腺癌。但是三药联合并没有带来生存获益,且毒性明显增加。

20. 基于 TAX325 试验结果,FDA 批准多西他赛用于胃/胃食管交界处腺癌的化疗;DCF 方案对于晚期食管鳞癌同样有效。

21. Anderson 等证实,DOX(多西他赛+奥沙利铂+希罗达)对于晚期食管腺癌有效,且给药方便,但是发生肺栓塞的比例较高,需要考虑预防使用抗凝剂。

22. 长春瑞滨主要机制是抑制微管聚合而促进其解聚,从而抑制有丝分裂(和紫杉醇抗肿瘤作用机制相反),对食管鳞癌有较好的疗效。

23. 吉西他滨+顺铂(GP)对晚期食管癌的有效率在 40%~45% 之间,中位 OS 在 7~11 个月。但是目前尚没有数据证实吉西他滨单药对食管癌有效。

24. EGFR 过表达率在食管腺癌中约 27%~50%,食管鳞癌约 40%~50%, 并且和不良预后有关;Her-2 过表达率在食管腺癌约为 15.3%,食管鳞癌约为 3.9%。

25. SAKK75/06(C225+放化疗)和 REAL-3(帕尼单抗+化疗)均提示抗 EGFR 单克隆抗体联合化疗对于晚期食管癌的疗效尚不确定,除临床研究外,目前不推荐用于晚期食管癌的治疗。

26. 肿瘤的生长和转移是一个依赖于血管的过程,当肿瘤体积超过 1~2 mm3 时,维持其生长靠新生血管的生成。

27. III 期 AVAGAST 研究(XP+贝伐单抗)在总有效率和中位 PFS 方面显著优于 XP 方案化疗,但是 OS 改善没有统计学意义。因此该研究结果并不支持贝伐单抗用于晚期食管胃腺癌的常规治疗(亚组分析:获益率美国人优于欧洲人,亚洲人几乎不获益)。

28. 中国的 III 期 AVATAR 研究(贝伐单抗+XP)结果未能改善中国胃/胃食管交界处腺癌的生存。

29. 目前转移性食管癌的化疗由于缺乏大样本试验数据,一般采用胃癌和胃食管结合部癌的治疗方案。

30. CALGB80403/E1206 II 期试验旨在比较 FOLFOX、ECF、IP 联合 C225 在初治转移性食管癌或食管胃结合部癌的疗效,主要终点 ORR。结果 FOLOX+C225 疗效可能更好,安全性最高。但是并没有但来额外的生存获益。

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李文雅
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