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李相臣 三甲
李相臣 副主任医师
新乡市中心医院 肛肠科

大肠肛门急性大出血

一.定义

大肠肛门急性大出血是指下消化道动、静脉出血量1000ml以上者。

二.临床表现 

(1)症状:患者自觉下腹部憋胀、肛门部坠胀难忍,随后大量血便排出,或者直肠肛门部伤口持续大量出血,可伴有头晕、四肢乏力、面色苍白等贫血症状,甚至出现血压下降、脉细数、口渴、尿少、神态改变等急性失血性休克的表现。新乡市中心医院肛肠科李相臣

(2)体征:腹部检查可有压痛,多集中在下腹部,有时可触及肿块,肛门指检指套染血或脓血,直肠下端及肛门部手术后可见创面出血。

三.病因

(1) 肛门直肠手术后大出血;

(2)溃疡性结肠炎大出血;

(3)结肠、直肠癌大出血;

(4)结肠直肠息肉或多发性息肉大出血;

(5)先天性大肠血管病破裂出血;

(6)肝硬化门脉高压引起的直肠下段静脉曲张破裂出血;

(7)大肠克罗恩病大出血;

四.诊断

(1)专科检查;

(2)电子纤维结肠镜检查;

(3)气钡结肠造影检查;

(4)选择性腹腔动脉造影。

五.治疗

1.卧床休息,禁食,怀疑可能合并上消化道出血时可行胃肠减压,必要时可予少量镇静剂缓解病人恐惧心理。 

2.抗感染治疗;

3.输血、输液以纠正血容量不足,补充水、电解质,纠正酸碱失衡,同时严密监测血压、脉搏、体温、尿量,及时了解腹部及血便情况。

4.应用止血剂:可静脉给药,如巴曲酶、氨甲苯酸及维生素K等。左半侧结肠、直肠出血可予去甲肾上腺素4-10mg加入冰盐水100-250ml中保留灌肠。

5.经内镜治疗:根据出血情况可选择经内镜局部喷洒止血药物、局部注射疗法、高频电凝止血、激光止血、微波凝固止血、止血夹止血。

6.电灼、压迫、缝扎治疗:对直肠肛门部的严重出血,还可采用电灼、压迫止血,在直肠镜或乙状结肠镜下,使用浸有肾上腺素的纱条加压填塞,或立止血局部加压填塞。因外伤或手术引起的急性大出血,直接缝扎出血部位止血有效。

7.手术治疗:

(1)大肠肛门大出血经非手术治疗:70%~90%可停止出血,约10%~25%需急症手术治疗,手术治疗指征:1短时间内出血较多,很快出现休克或24h内出血超过1000ml,血液动力学仍难维持稳定者。2大出血不止或止血后又复发者。3大出血合并肠梗阻或肠穿孔者。4已明确出血原因和部位,全身情况较好的青壮年。对于原因不明伴有严重全身疾病和肝硬化,严重心、肺、肾功能不全者,应严格掌握手术适应症。 

(2)术中出血定位、定性的方法和原则是:

1根据消化道血液停滞情况来估计出血部位,仔细触摸有无肿瘤、息肉、憩室等易出血的病灶,并仔细触膜系膜边缘动脉处有无震颤等,可在出血部位血管内注入美蓝,若有血液溢入肠腔可使该段肠腔着色而定位。

2术中应用肠钳分段钳夹肠段,有出血部位肠段可发现膨隆现象。

3术中纤维结肠镜检查:从肛门插镜与术者配合对可疑肠段进行仔细反复检查,如有积血和粪便需行吸引或冲洗以免影响观察效果,还可以把手术室变为暗室,以内镜光源作透光检查,对一些血管病变更易明确诊断。

4结肠造口术:作暂时性横结肠双孔或造口,观察是近端或远端出血,可区别左侧或右侧结肠出血,明确出血部位后,可作左半或右半结肠切除。

(3)术式的选择:

1出血肠段切除肠吻合术:对出血部位局限、病灶可切除者为首选术式。

2血管结扎术: 对结肠、直肠病变广泛不易控制的大出血,患者全身情况差,不能耐受大手术者可作肠系膜下动脉、髂内动脉或直肠上动脉结扎术,以控制出血。

3肠造口术:肠道弥漫性多发性病变,患者不能耐受彻底手术,可采取病变近端造口术。避免食物对病灶刺激出血,为二期手术创造条件,但止血效果不确切,且当造口段较高时,由于肠内容物的丢失导致水、电解质和营养障碍,只能作为暂时手段。

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