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李向楠 三甲
李向楠 主任医师
郑大一附院 胸外科

淋巴结清扫范围——多中心随机对照研究ACOSOG-Z0030解读

美国肿瘤外科学院历时十年关于淋巴结清扫范围的多中心随机对照研究ACOSOG-Z0030今年3月公布结果,在这次会议中被反复提及,由于该研究设计的特殊性,和我们预期中的一样,这是一项阴性结果的研究:系统性采样组和系统性清扫组的总体生存没有差异,4%的患者纵隔淋巴结分期在术中采样为N0,而清扫后为N2(意味著4%的患者为不完全切除及失去后续辅助化疗所带来的获益)。在把这一研究的结论应用于临床实践前,需关注该研究设计中对“早期病例的高度选择性”和“传统淋巴结切除范围概念的变更”这两方面的因素:1.入组病例:病理N0和非肺门N1,T1或T2的非小细胞肺癌;2.精确病理分期手段:通过纵隔镜、胸腔镜或开胸活检胸内淋巴结;3.采样和清扫的概念:术中冰冻活检病理分期后随机分组。右侧肺癌采样2R,4R,7和10R组淋巴结,左侧采样5,6,7,10L组淋巴结,并摘除任何肉眼可疑的淋巴结;分配至采样组的患者不接受进一步的淋巴结切除,随机至清扫组的患者进一步系统性摘除解剖标志范围内的淋巴结及周围脂肪组织,右侧:右上叶支气管、无名动脉、奇静脉、上腔静脉和气管间(2R和4R),临近上腔的血管前(3A)和气管后(3P)淋巴结;左侧:膈神经和迷走神经之间延伸至左主支气管的所有淋巴结组织(5和6),要求主肺动脉窗之间完全没有淋巴结组织并且保护好喉返神经。不管是左侧还是右侧,都应该清扫左右主支气管间的所有隆突下(7)淋巴结组织,清扫下肺韧带上和食管旁的所有淋巴结组织(8,9),清扫完成后,主支气管、心包后和食管表面应该完全没有淋巴结组织,所有肺叶和叶间淋巴结(11和12)应该在肺切除过程中清扫。(注:7th?肺癌TNM分期切除范围:至少6组淋巴结,其中需包括隆突下淋巴结的3组N2和3组N1淋巴结西安唐都医院胸腔外科闫小龙郑州大学第一附属医院胸外科李向楠

ACOSOG-Z0030研究实质:系统性淋巴结采样后,术中病理分期为N0或非肺门N1的非小细胞肺癌中,随机分组后对比系统性清扫和不清扫的RCT。


------------------------采样-----------------------------------------------------清扫---------------------------------

该研究淋巴结采样的实质:被冠之以临床实践中很少胸外科医生会应用的“not-at-all-a-real-world-sampling,-extensive-sampling(广泛性采样)或者aggressive-sampling(过度采样)(引自Hisao-Asamura和Joseph-Shrager),相当于部分医院的淋巴结清扫。

锁骨下、上腔、气管、主动脉弓和奇静脉之间的2,4组。

Asamura的连续整块enbloc切除示意图

本研究的讨论部分对比了Wu2002年的单中心随机对照研究的异同,最终的结论非常小心谨慎:如果术中系统性肺门、纵隔淋巴结采样的冰冻结果为阴性,进一步的系统性淋巴结清扫不能带来生存获益。Z0030建议:这一结论并不适用于仅通过影像学诊断为早期的肺癌和精确病理分期为N2的患者,基于PET和CT的临床分期不等同于外科手术分期,如果肺癌术中没采用Z0030这样的外科分期,则需按照Wu2002等的研究建议,采用系统性淋巴结清扫以提高分期准确性和改善生存。这一研究结论建立在欧美国家术期精确分期手段普及的基础上,体现了美国肿瘤外科学院重视术前、术中N分期在确定手术适应症和术中淋巴结清扫范围的观念。鉴于目前我国大多数医院术前精确分期手段仍不足,以及传统采样术和该研究中系统性淋巴结切除观念的差异,该结论并不适合在国内现阶段推广。

(转载唐都医院闫小龙)

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