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医学科普

抽动障碍——多发性抽动障碍的治疗

发表者:李湘云 819人已读

抽动障碍——多发性抽动障碍的治疗郑州大学第三附属医院儿童康复科李湘云

在每一个患者接受治疗之前,我们都应该进行深入的评估, 包括:分析抽动的形式、共病情况、严重程度、损害度等。治疗主要包括:心理行为治疗和药物治疗两大类。在治疗前必须了解既往曾接受哪些治疗,效果如何,有哪些副反应。治疗不仅是针对抽动症状,还需要对病儿及其家庭进行咨询。除抽动障碍之外,应针对伴发的相关疾病,给予相应的干预措施。在治疗过程中可应用症状评定量表、药物副反应记录表等,根据治疗过程的效应、抽动症状的变化、社会适应情况、在校学习表现等加以综合评定,调整治疗方案。医师在使用评价这些治疗时,必须考虑到TS病程本身自然波动的因素和安慰剂效应。TS的临床表现复杂多样,因此要针对每个病儿及其家庭情况区别对待。
(一) 心理行为治疗

轻重不同的抽动障碍可对病儿自身及其家庭的日常生活和学习带来不同程度的干扰和影响。虽然我们不能确定心理社会因素在TS致病中的作用,但是病儿的症状往往易受精神创作、情绪波动或学习负担过重等因素的影响而加重。因此,对TS除药物治疗之外,心理行为治疗包括行为疗法、支持性心理咨询、家庭治疗等是必不可少的。帮助病儿的家长和老师理解病儿疾病的性质和特征,说明是疾病的问题而不是孩子调皮、故意做作,以取得他们的合作与支持,从而正确教育、耐心帮助。合理安排病儿日常的作息时间和活动内容,避免过度和紧张疲劳,可开展韵律性体育活动锻炼。对于有家族遗传史的家庭,自己有症状的一方常常会因为感到是自己把问题遗传给了孩子而感到内疚,事实上这部分家长其自身的经验可以成为理解和帮助孩子的有利资源。
很多人提出了不同的行为治疗的方法,如:集结消极练习(massed negative practice)、习惯反向训练(habit reversal training)、自我监督法(self-monitoring)、放松练习、生物反馈等,但是它们的有效性并没有得到充分的评估。

(二) 药物治疗

1.目前为止,我们还没有找到治愈TS的药物,所使用的药物治疗还是控制症状的治疗。一般有两大类药物用于控制抽动症状,一类是非精神抑制药物用于轻度抽动的治疗,另一类是典型的或非典型的精神抑制类药物用于严重抽动障碍的治疗。第一类药物包括可乐定、胍法辛、巴氯芬和抗癫痫药;第二类药物中典型的精神抑制类药物有:氟哌啶醇、匹莫齐特、氟奋乃静、舒必利、泰必利等;非典型精神抑制药物有:利培酮、奥氮平、阿立哌唑、奎的平等;治疗的总体目标不是为了完全控制症状,而是减轻症状和不再产生进一步的心理社会功能损害。

2.针对伴发行为症状的药物

(1)伴发ADHD

1)可乐定:Cohen(1981)及其同事是最早将可乐定用于TS治疗的研究组之一,在25个病人中发现有效率为70%,并且认为可乐定不仅减少了抽动症状,而且还对一些相关问题有效,例如:强迫症状、易激惹、攻击性行为、对抗性行为等。后来,人们进行了多次双盲对照研究结果并不一致。最近TS研究组(Tourette’s Syndrome Study Group, 2002)的一项工作中,对比了单独使用可乐定、单独使用利他林和联合使用可乐定和利他林三种方案治疗TS合病ADHD,结果发现联合使用可乐定和利他林的效果最佳。

2)胍法辛:Horrigan、Hunt、Chappell等1995年起将胍法辛用于TS合病ADHD的治疗,并认为对两者都有效。如Chappell等用胍法辛治疗TS合病ADHD的儿童10人,年龄8岁~16岁,大多数服药服用胍法辛1.5mg/天,治疗了4~20周,结果认为胍法辛不仅减少了运动和发声抽动,而且还改善了患儿在连续执行测试中的成绩,常见的副反应是一过性的镇静和头痛。

3)中枢兴奋剂:该类药物的应用,有一定的争议,因兴奋剂有可能增加发生抽动障碍或加重抽动症状的危险性。有人发现TS伴ADHD的病例服哌甲酯、匹莫林等兴奋剂类药物,有20%~30%的病例抽动症状加重。也有人认为这类病儿在用兴奋剂后显示抽动症状减少,但应用兴奋剂应慎重,同时须区别TS自身症状的波动性,有无因用药引起抽动症状加重。Gadow等1992年使用不同剂量的哌甲酯(每日分别为0.1、0.3、0.5mg/kg),以双盲法与安慰剂对照观察结果,发现哌甲酯平均剂量每日0.3mg/kg,未发现加重抽动症状。故认为TS伴ADHD者可以应用中枢兴奋剂以减少多动、攻击行为、破坏行为。

4)TS伴ADHD也可采用氟哌啶醇合并三环抗抑郁药或β选择性单胺氧化酶抑制剂治疗:有报道用丙炔苯丙胺(每日5mg),可有效控制TS伴发ADHD的症状,但该药不可与氟西汀、氯丙咪嗪合用。

(2)伴发OCD

原先对于TS伴发OCD大多采用氟哌啶醇合并氯米帕明治疗有明显效果。氯丙咪嗪开始剂量为每日30mg/kg,尔后根据疗效及副作用情况,适当调节剂量,一般用6.25~25mg,每日3次。但是该治疗方案副反应明显,服药过程须定期查血象及心电图。目前各种选择性5-羟色胺再摄取抑制剂都成功地运用于TS伴发OCD的治疗。如:氟西汀也是治疗强迫症有效药物之一,儿童一般剂量范围为每日10一40mg,分2次服。作用与三环抗抑郁药相似,副作用比三环抗抑郁药轻,可产生消化不良、恶心、食欲减退、皮疹、轻度躁狂表现等。对TS伴发OCD者的治疗,还有报道应用匹莫齐特、氟苯草胺、锂盐、L—色氨酸、氯硝基安定治疗。少数报道以舍曲林(每日75mg)治疗可减轻抽动及强迫行为。舍曲林、匹莫齐特合用的疗效,较单一匹莫齐特效果为佳。

(3)伴发自伤行为

应用氟西汀治疗可减少自伤行为,其机制尚未明确。也有报道应用阿片受体拮抗剂纳洛酮或纳曲酮治疗自伤行为有效。

(三)神经外科治疗

目前虽有报道手术治疗TS的有效性和安全性,但只能被看成是试验性治疗。外科手术治疗的方法包括有额叶手术、边缘系统手术、丘脑手术及小脑手术等。目前尚无令人信服的证据说明哪一种手术效果最好。对外科手术治疗必须严格选择手术指征。临床医生应通过对TS的严重性、药物行为治疗的效果进行慎重评估和筛选,确定手术治疗是否为必须的疗法。
 


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发表于:2015-10-22 21:36

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