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李晓东
李晓东 副主任医师
首钢长钢医院 心内科

急性心肌梗死患者伴抑郁症状的临床特点及随访结果

山西长治钢铁(集团)有限公司总医院心内科 046031

李晓东 连长红靳连红 李琳 崔健 李琳 王丽萍

摘要 目的:分析急性心肌梗死(AMI)后出现抑郁症状患者的临床特点及长期随访结果。方法:2000年1月至2002年12月在我院确诊的AMI患者84例,其中无抑郁症状的45例(非抑郁组),伴随抑郁症状的39例(抑郁组),比较两组的临床特点、住院期间疗效、长期随访结果。结果:两组患者性别、年龄等基本临床特征没有统计学差异(P>0.05),吸烟、溶栓再通率及住院时间有统计学差异,平均随访时间(24.0±11.5)个月,随访率92.86%,随访期间非抑郁组发生心原性死亡1例,抑郁组发生心原性死亡3例。非抑郁组主要心脏不良事件(MACE)和心绞痛复发发生时间显著迟于抑郁组[(14.3±5.6)个月对(9.1±6.0)个月,P<0.05],非抑郁组随访期间无MACE和心绞痛复发的生存率显著长于抑郁组(P<0.05)。结论:AMI患者伴抑郁症状患者显著提早MACE和心绞痛复发的发生时间,远期死亡率高、生存率低。首钢长治钢铁有限公司医院心内科李晓东

关键词 急性心肌梗死 抑郁症状 预后

急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地缺血所致。通常是冠状动脉粥样硬化的基础上继发血栓形成所致。抑郁症是一种与情绪障碍有关的精神性疾病,在许多心血管疾病患者中,抑郁症作为一种与心理行为相互影响的社会适应不良性疾病,影响着心血管疾病的发生与发展。而抑郁症状在AMI后更为常见。本研究对我院4年的连续的AMI患者分为抑郁组和非抑郁组进行回顾性分析,以探讨伴抑郁症状者对AMI患者疗效及预后的影响。

1 对象及方法

对象:我院2000年1月至2002年12月的连续确诊的AMI患者84例,其中不包括6例住院期间死亡的病例。无禁忌症者予尿激酶150万单位溶栓治疗,诊断标准及溶栓方案见文献[1]。两组患者均常规用阿司匹林、低分子肝素、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂和调脂等药物治疗,出院后患者均坚持住院期间的药物治疗。

抑郁症状判定:住院期间出现的情绪低落,忧郁,联想缓慢,迟滞,动作言语减少等。抑郁症诊断符合中国精神疾病与诊断标准(CCMD-2-R)[2]。诊断时要区分病人发病的器质性因素如确有心功能不全、心绞痛发作等。尚需考虑继发感染、利尿剂应用过度等因素。诊断为抑郁症者给予三环类抗抑郁剂。

资料收集:至入院起详细记录患者的一般临床资料、并发症、抑郁症状。2004年6月通过门诊和电话随访,随访内容包括出院后用药情况(包括抗抑郁药)、心绞痛复发、MACE及其发生时间,MACE包括心原性死亡、再次心肌梗死。

统计学方法:采用SPSS10.0软件分析处理。正态分布计量资料以均数±标准差( ±s)表示,两组间均数比较采用连续变量双侧t检验。计数资料的比较采用χ2检验,对于样本小于40的计数资料用确切概率法。生存率的比较用Kaplan-Meier法。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本临床情况:见表1,两组患者性别、年龄结构、体重指数、冠心病危险因素(除吸烟外)、左室射血分数等方面的差异均没有统计学意义(P>0.05)。84例患者中共有39例伴抑郁症状,占46% ,主要有情绪低落、忧郁、自觉对家庭造成负担、内疚感、无价值感、无助无用感、失眠、纳差以及持续针刺样胸痛、类似左心衰反复发作的胸闷、对早搏的过分关注等。

诊断为抑郁症者11例 ,占13.1%,其中7例抗抑郁治疗症状明显缓解。抑郁组尿激酶溶栓再通率41% 。非抑郁组再通率68% 。抑郁组住院天数27.7±10.7。非抑郁组住院天数21.2±7.4。两组患者尿激酶溶栓再通率、住院天数均有统计学意义(P<0.05)。

2,2随访结果:两组各失访3例(均为所留电话错误),共随访到78例(随访率92.86%),随访时间15-50个月,平均(24.0±11.5)个月,随访期间非抑郁组死亡2例(心原性死亡1例,其他原因1例),抑郁组死亡3例(均为心原性死亡, 其中2例抑郁症患者)。仍有4例在服用抗抑郁剂。两组患者MACE发生率差异有统计学意义(4.4%对23.1%,P<0.05),心绞痛复发的发生率没有统计学差异(24.4%对28.2%,p>0.05)(表2)。生存分析显示,非抑郁组MACE和心绞痛复发时间显著延迟于抑郁组[(14.3±5.6)个月对(9.1±6.0)个月,P<0.05],非抑郁组随访期间无MACE和心绞痛复发的生存率显著高于抑郁组(P<0.05)。

3 讨论

近年来,有关冠心病患者的心理行为变化及抑郁状态越来越被人们所关注和重视。抑郁症是AMI后的常见问题,也是决定预后的常见因素。急性心血管病可造成许多心理影响,AMI后有精神异常的约为55%,合并重度心理应激和较重的抑郁症约15%。Labbrozzi对AMI患者用CBA-H量表调查,发现40%有抑郁情绪,且18个月病死率明显增高[3-5]。AMI后出现抑郁症状可能机制与β-内啡肽反应迟钝或缺如有关,也可能与长期服用β受体阻滞剂致β肾上腺功能失调以及及单胺类神经递质失调有关[3]。本组研究显示QAMI后有46%出现抑郁症状,符合抑郁症13.1%。有吸烟史者、溶栓未再通者发生率高。

 Classman等发现:心肌梗塞后患抑郁症死亡的可能性是非抑郁症者的3.5倍。Fissure Smith等人调查了抑郁对222名心肌梗塞患者6个月和18月生存状况的影响,发现抑郁是患心肌梗塞后死亡的一个独立的危险因素[6-7]抑郁本身可使冠心病的患病率增加1.5-2.5倍。其可能机制是抑郁可使体重增加、高血压患病率增加、血液粘滞度增加、炎性反应增加、自主神经调节受损、去甲肾上腺素水平增加、增加胰岛素抵抗或糖尿病的发生率[8]。本组研究显示有抑郁症状的患者远期生存率明显下降,且MACE及心绞痛发作时间明显提前,住院时间延长,费用增加。

分析AMI后出现抑郁症状与以下因素有关:首先患者缺乏心脏健康知识、对AMI的 恐惧、对溶栓的期待值较高、对监护病房环境及监护设备产生的不适应、对医护人员忙碌的抢救过程的恐惧、对医疗费用的顾虑等。如果病人自己对疾病的认识较差,怕心脏问题复发,就会失去控制疾病的意识而缺乏对恢复习惯生活的信心。病人对自己丧失信心是产生抑郁症状重要因素。其次医护人员对患者的解释不当、缺乏耐心、限制过度等。再次家属、朋友和同事会认为心脏病的预后差,怕体力和情绪的应激会损害心脏,进一步加强了对病人的活动限制。另外部分患者AMI前可能就有抑郁症状。以上均可导致患者出现抑郁症状或症状加重[9]。而以往由于认识上的偏见,总会把轻度抑郁、情感障碍等认为是思想上的问题,不是疾病,使症状加重及原发病病情加重。

抑郁症状者医护人员应予耐心解释、劝慰,并可给与患者一定的“保证”。许多病人有与现实不符的忧愁情绪,医师应向病人提供实际评价以及符合疾病临床特点的易理解的解释,结合家人的关心和支持,患者通常症状可缓解。诊断为抑郁症者予抗抑郁剂,目前临床上主要应用三环类抗抑郁药(TCAs),5-HT、NE再摄取抑制剂(SNRI)和选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)等,对射血分数(EF)<0.4 的患者, TCAs的应用应慎重。SSRIs是20世纪90年代兴起的一类新型抗抑郁药,首创药是氟西汀(fluoxetin),后又有舍曲林(sertraline)、西酞普兰(citalopram)、帕罗西汀(paroxetine)等[10],应在病情稳定后使用。AMI出现抑郁症状后单纯使用心血管药物治疗效果欠佳,适当的抗抑郁药物治疗,心理治疗,以及家庭和社会的支持对患者的康复有积极的作用。然而,临床上抑郁症漏诊、漏治的情况仍很多。原因主要有许多医生并不明白抑郁等心理因素与心血管疾病的发生发展关系密切及缺乏这方面治疗的专业知识[11]

尽管本研究两组之间基本临床情况具有可比性,但是,本研究样本量小,不是前瞻性随机对照研究,故其结果不可避免存在偏倚。但总体上可以得出结论,AMI患者抑郁症状发生率高,且伴有抑郁症状者远期生存率明显下降,且MACE及心绞痛发作时间明显提前。医护人员不应忽视在发生急性心脏事件后患者的抑郁症状,必要时应予适当的抗抑郁药物治疗。

(致谢 长治医学院附属和平医院 胡志民教授)

参考文献: 

[1] 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志,2001,29(12):710-725.

[2] 陈敏章主编.中华内科学.北京:人民卫生出版社,1999.4104-4109

[3] 孙宁玲.抑郁症和冠心病.中华内科杂志,2002,41(11):785-786

[4]  Braunwald[美]主编,心脏病学,第5版,主译:陈灏珠。人民卫生出版社,2003,1264

[5] Labbrozzi D, Carinci F, Nicolucci A,et al. Psychological characterisitcs of patients with infarction: results of the GISSI-2. Italian Group for the Study of Survival in Myocardial Infarction (GISSI). G Ital Cardiol, 1996,26:85-106

[6] Fissure-Smith N,Lesperance F,Talajic M.Depression following myocardial infarction.Circulation, 1995,91(4):999

[7] Classman AH, Shapiro PA. Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry, 1998,155(1):4

[8] 王海平,张延凤,李秀娟,等.抑郁症状对急性心肌梗死预后的影响.临床荟萃,2005 ,20(3):159-160

[9] 周晋, 李向平,赵水平,等.心血管疾病患者伴焦虑抑郁症状的临床分析.医学理论与实践,2004 ,17(1):15-17

[10]杨菊贤.心血管疾病患者伴有焦虑或抑郁时的诊断与治疗.

国外医学*心血管疾病分册,2002,29(2):67-70

[11] 龚峻梅,曲宏达.抑郁症影响心血管疾病的研究进展.心血管病学进展,2001,22(2):115-117

表1 两组患者基本临床资料比较(n, ±s)

项目

抑郁组(n=45)

抑郁组(n=39)

P值

年龄(岁)

58.5±9.2

60.6±11.2

>0.05

体重指数(kg/m2

25.34±3.21

26.16±3.75

>0.05

高血压(%)

27(60.4)

29(74.4)

>0.05

糖尿病(%)

12(26.7)

11(28.2)

>0.05

血脂异常(%)

19(42.2)

14(35.9)

>0.05

吸烟(%)

18(40.0)

26(66.7)

<0.05

脑卒中史(%)

6(13.3)

5(12.8)

>0.05

左室射血分数(%)

46.6±15.8

50.1±17.3

>0.05

溶栓(例)

29

26

>0.05

再通(例)

19

9

<0.05

住院天数

21.2±7.4

27.7±10.7

<0.05

表2 两组患者随访情况比较

随访内容

抑郁组(n=45)

抑郁

(n=39)

P值

主要心脏不良事件(%)

 

 

<0.05

心原性死亡

1(50)

3(33.3)

-

再次急性心肌梗死

1(50)

6(67.7)

-

心绞痛发作(%)

11(24.4)

11(28.2)

>0.05

心绞痛发作时间(月)

9.1±6.0

14.3±5.6

<0.05

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