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李小莎 三甲
李小莎 副主任医师
湖南中医药大学第二附属医院 皮肤科

慢性荨麻疹的中医辨证

随着慢性荨麻诊患者病人的增多,我也在不断地探索治疗荨麻疹的各种方法,湖南中医药大学第二附属医院皮肤科李小莎

                             下面我把刘爱民来时治疗慢性荨麻疹的中医辨证思路与治疗体会转载学习,

                             也给患者学学,慢性病慢治,坚持治疗。

慢性荨麻疹是临床常见、顽固难治的疾病,其之所以顽固难治,在于其病因病机复杂,辨证困难,用药难以切中病机。通过多年的临床研究,我们认为,导致辨证困难或辨证不准确的原因在于思路的常规化,方法的简单化,用简单、成规的思路与方法去解决非常复杂的问题,当然是不容易的。近几年,我们采用自行重新归纳总结的证治方案治疗慢性荨麻疹,取得了良好的近期和远期疗效。[1-3]只要拓展思路,客观认识该病的复杂证候,慢性荨麻疹是可以取得良好疗效的。

1  坚定信念  中医治疗慢性荨麻疹优势明显

概括地说,慢性荨麻疹是一种免疫机能异常导致的疾病,而人体的免疫系统是十分庞大、复杂而精细的,多种原因导致机体长期处于免疫致敏状态,外界原本十分寻常的物质都可成为引发变态反应的致敏原,这是慢性荨麻疹简要的发病机制。目前西医治疗的主要药物是抗组胺等炎症介质,它仅仅是作用于过敏反应的终端,因而服药则风团止或减轻,停药则风团复发。也有专家欲从深层对免疫进行调节,口服提高细胞免疫的胸腺肽、转移因子,抑制免疫的激素、免疫抑制

剂如雷公藤多苷等,前者没有确切疗效,后者则仍属于强行抑制,复发问题依然是个难题。

中医对疾病的认识与治疗和西医不同,中医宏观地认识人与疾病,阴阳失衡则病,阴平阳秘则不病。治疗则是“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”整体观念、辨证论治、对因治疗的思路与方法,采用具有阴阳属性的中草药,按照一定的配伍理论处方,使得中医治疗不仅疗效好,而且没有副作用,复发率很低。《灵枢·九针十二原》说:“今夫五脏之有疾也,譬犹刺也,犹污也,犹结也,犹闭也。刺虽久,犹可拔也;污虽久,犹可雪也;结虽久,犹可解也;闭虽久,犹可决也。或言久疾之不可取者,非其说也。”[4]明确指出,疾病皆可治愈,“言不可治者,未得其术也。”根据我们的临床经验,只要你按照中医理论和方法去诊疗,善于捕捉疾病的蛛丝马迹,勤于思考,慢性荨麻疹可以取得良好的疗效甚至是长期的缓解。

2    顽固难治=病机复杂矛盾

毋庸置疑,慢性荨麻疹顽固难治,其之所以难治,在于其病因病机的复杂超过了多数医生常规思路所能解决的程度。导致我们把复杂的疾病视为不复杂,用药难以精准。概括地说,用药不切病机的因素很多,约有以下几种:其一,个人的中医基本功不扎实,没有能力识破;其二,诊疗态度不认真,马虎敷衍;其三,受教材的影响,因教材为教学方便,给出的中医证型都是常见的,不常见的则未列其中,或者是教材所给出的证型不能代表复杂疾病的客观证型,需要改写了;其四,缺乏进取精神,认为别人治不好的,我也很难治愈,随波逐流。个人认为,只要客观地辨证,有是证则用是药,不拘泥于教材和书本,就会取得好的疗效。比如,我们把慢性荨麻疹的中医证候从新归纳为“风湿热蕴肤”、“血虚风恋”、“营卫不和”三大主证,每个主证又分别有二个兼证[1-2],与教材迥然不同,形成客观、可操作性强的全新证治体系,有的患者都会根据临床表现辨证开药,很容易推广,而且疗效显著。

据我们临床观察发现,慢性荨麻疹的病机十分复杂,往往虚实夹杂,寒热错杂,表里合病,脏腑失调。对于虚实、寒热的孰多孰少,也要仔细甄别。实际上,一些病程较长,多处治疗未效的病例,首诊往往是没有头绪,四诊所得与辨证相关的信息很少,甚至无证可辨,但复诊几次后,只要认真仔细,都能逐渐辨明病机。

3    拓展思路  多角度窥探甄别

由于慢性荨麻疹病因病机的复杂程度较高,需要我们摆脱常规的思路,绝对不能先入为主。必须按照传统中医的思维方法进行多角度的思考。如风团发作或加重的诱因(寒热、食物、情绪、时间、天气、劳累等等)、发病季节、可能的发病原因、患者体质属性、性格特征以及“十问歌”的全部内容,此外还要十分认真的诊脉、望舌,一般都能得出比较正确的辨证结论。对于非常顽固病例的辨证治疗,我常比喻为“擦脏玻璃”,开始模糊不清,复诊一次,如同用抹布擦一次,等你擦干净了,病机就完全清楚了,疾病也就接近痊愈了。回头看来,也许你首次的辨证和处方是错误的,但是只要你认真对待患者的每一次复诊,每次都有新的发现、新的认识,最终看清“庐山真面目”。如此积累,成功的病例越多,你的经验就越丰富,治疗就越有信心。举一例病案:

,男,16岁,2009-1-1初诊主诉:全身出风团,痒半年余。现病史:半年前全身出风团,大小不等,痒,服西药不能控制,现风团每日出,痒,伴纳差,面黄不华,大便溏,日1次,过敏性鼻炎,舌尖红,苔薄黄腻,脉右沉弱左可。诊断:慢性荨麻疹。辨证:风湿热蕴肤,兼卫气不足。治法:益气固表,疏风除湿清热。方药采用三九中药免煎颗粒:生黄芪10g×2包,浮萍10g×1包,蝉蜕6g×2包,防风10g×2包,黄芩10g×2包,栀子10g×2包,白鲜皮10g×2包,地肤子10g×2包,赤芍10g×2包,甘草3g×1包。10付,水冲服。贝分(西替利嗪)糖浆10ml,每日睡前服。服上方加减1个月,开始风团减少甚至一度消失,但后来风团又出,大便溏,风团常晚上出,舌尖红,苔薄白,脉弱。考虑其卫阳虚弱,同时伴有内热脾虚,改用益气温阳,清热疏风,除湿健脾。方药:生黄芪10g×2包,制附子3g×2包,桂枝6g×2包,防风10g×2包,栀子10g×2包,黄芩10g×2包,丹皮10g×2包,白鲜皮10g×2包,地肤子10g×2包,甘草3g×1包,云苓10g×2包,砂仁3g×2包。10付,水冲服。贝分(西替利嗪)糖浆减量为5ml,每晚睡前服。上方加减服用2月余,风团逐渐减少至停,鼻炎也愈,西替利嗪糖浆也逐渐停服,中药处方减少苦寒之品,增加补气健脾之药,又服1个月,治愈停药,至今已2年半未发。

此例初诊有气虚和风湿热蕴肤之征,无畏寒怕冷等阳虚之象,仅给予益气固表,疏风清热除湿之剂,有效,但好景不长。后考虑补气不应,且长期便溏、面黄不华,又患有过敏性鼻炎,当温阳固表与清热除湿疏风并举,药后病情稳步减轻,直至痊愈。回顾此例,实际初诊即应当温阳益气,但因阳虚症状体征不明显且舌尖红而未用。若是经验丰富,完全可以早日治愈,缩短疗程。

4    就事论事  治疗之大忌

    通过长期的临床实践,个人体会,对于慢性荨麻疹之类的难治性疾病,千万不能就事论事,这是治疗之大忌。比如,遇到带状疱疹,你不能马上想到了龙胆泻肝汤;见到痤疮,立刻就开出了枇杷清肺饮。这是必须要纠正的。再如,遇到慢性荨麻疹患者舌苔黄腻,不能仅仅根据舌苔就清利湿热,还要细致地看舌质、舌体、诊脉、问诊、望面色、形体等,搞清楚湿热的由来和所处于的位置(在表在里),还要弄清楚湿热在发病中的地位,是主要的、次要的,是饮食所致,还是因虚内生,抑或是外感湿热之邪,明确了湿热的来源及其在病机上的地位,治法、方药就会更贴切,疗效就会更好,更持久。临床发现,在很多时候,湿热往往与阳虚相伴,乍看起来,这似乎是相反的,初学中医的还会认为这是很难理解的。实际上,对于慢性荨麻疹这类难治性疾病,湿热与阳虚共存的情况很多,二者是矛盾的,但正是这种矛盾,才客观的反映了疾病的错综复杂。就临床来看,湿热与阳虚共存有多种态势,其一,湿热与阳虚存在因果关系,即阳虚不能温化水湿,郁久化热;其二,素体阳虚,短期内过多进食辛辣肥甘之品;其三,素体湿热,医生过度使用苦寒之药伤损其阳气;其四,素体阳虚,感受外界湿热,等等。只有把这些具体的情况搞清楚了,用药才能有的放矢,取得良好疗效。不能不论青红皂白,见到湿热就清热利湿,那只能取效一时,而难以治愈疾病。

5    治疗陷入困境时  查找原因  分别对待

中医辨证治疗慢性荨麻疹多数疗效良好,但由于本病病因病机非常复杂,也时常会遇到少数十分棘手的病例。这主要是一些病程较长,多处治疗无效的患者。有的病人全国各大医院,各种西药都用过,中医也治疗过很多地方,全无效验。对于此类病人一定要非常认真仔细地望闻问切,尽管如此,也许你仍然觉得一头雾水,舌脉、饮食、睡眠、二便等均无异常,似乎是无证可辨,无法解释其风团发生的病机。我遇到一位女性患者即是如此,她治疗的心情十分迫切,不惜时间和金钱,仔细查问,没有发现明显的异常之处,冥思苦想,觉得她语声高亢,语速较快,性格外向,是可切入之处。遂开出了柴胡龙骨牡蛎汤加减,连续服用数月,顽疾竟逐渐向愈,至今已一年半未发。

有的病人治疗有效,但减轻到一定程度,则不再继续好转,停滞不前。甚至连续几个月如此,病人急,医生也难免迷茫。当此之时,一定要静下心来,仔细查看舌脉和病历,是否是辨证有些问题,用药不太贴切,还是需要再守一段方?           有的病人则是因为生活方式不健康,导致治疗遇到困难,这时则需要医患充分沟通,协同治疗,最终治愈疾病。还有的是在辨证上有欠缺之处,比如存在阳虚的而未补阳,存在肝郁的而未疏肝。对于体质虚弱的患者,要经常要求和鼓励其坚持锻炼,增强体质,有益于疾病康复。

[参 考 文 献]

[1]刘爱民,代淑芳. 慢性荨麻疹中医证候规律研究[J].中国中医基础医学杂志,2011,17(4):361-362,367.

[2]刘爱民,王坤,李雪莉,等.中医辨证配合依巴斯汀治疗慢性荨麻疹的临床观察[J].中国皮肤性病学杂志,2012,26(9):839-841.

[3]刘爱民. 慢性荨麻疹中医辨证要点及治疗体会[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志,2007,6(1):39-41.

[4]明·赵府居敬堂刊本.灵枢经[M].第1版.北京:人民卫生出版社,1963:1-4.

 


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