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主任医师 教授

河北省胸科医院 呼吸内科

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典型病例

支气管异物长期误诊一例

发表者:李幸彬 14573人已读

    患者吕某,男性,48岁。 主因咳嗽、气短20余天入院。 患者20余天前受凉后出现咳嗽,咳黄痰,无痰血。伴活动后胸闷、气短。应用阿莫西林抗感染治疗无好转。于我院行胸部CT发现左肺病变,为进一步诊治入院。

    患者30年前曾诊为“左肺结核”,于当地抗结核药物治疗半年。河北省胸科医院呼吸内科李幸彬

    入院查体: T36.5 ℃  P70 次/分 R 20 次/分  BP120 /70mmHg唇无紫绀,浅表淋巴结未触及肿大,左肺下呼吸音略低,余肺野呼吸音清。心腹无阳性体征。双下肢无水肿。

   胸部CT示:左主支气管下段管腔狭窄闭塞,左肺上中下散在斑片、结节影,左肺下叶可见局限性不张实变影,伴点状钙化影。

    入院查:血常规:白细胞10.17×109L,中性粒细胞百分比72.7%,中性粒细胞绝对值7.39×109L红细胞4.43×1012I,血红蛋白127gL,血小板428×109L。血沉59mmh。痰浓缩集菌抗酸染色三次均未发现抗酸杆菌。肺炎支原体抗体阴性,冷凝集试验18,结明三项阴性。

    行支气管镜示:左主支气管下段局部粘膜疤痕形成,管腔呈环形狭窄,其下见灰褐色物体阻塞管腔,随呼吸活动。用异物钳取出一约15×7mm异物后,可见大量脓性分泌物溢出,清理分泌物后见左上叶、左下叶支气管粘膜明显充血、水肿、糜烂,可见肉芽组织增生,各段支气管管腔狭窄,部分扭曲变形。

           气管内异物

        气管镜取出的异物

         异物取出后

    气管镜刷片抗酸染色未发现抗酸杆菌,革兰氏染色未见细菌,肺泡灌洗液浓缩集菌抗酸染色未发现抗酸杆菌。肺泡灌洗液结核杆菌DNA测定阴性。气管镜咬检组织病理回报支气管粘膜慢性炎症,部分上皮鳞状化生。以上化验检查可除外肺结核、肿瘤的可能,追问患者病史,患者于30年前嬉闹时误吸一眼药水瓶盖,当时咳嗽较剧,后症状缓解。此后患者间断有咳嗽、咳痰,症状轻微。此患者支气管异物30年才得以明确诊断,较为罕见。

 

科普知识

 

    气管、支气管异物有内源性外源性两类。内源性异物是指气管、支气管内所产生的异物,如:伪膜、血块、脓痂、结石等。外源性异物是指外界物误吸入气管、支气管内,如:瓜子、花生米、铁钉、笔帽等。

    外源性支气管异物绝大多数发生于小儿,特别是婴幼儿。综合文献报道,外源性异物6岁以下者约占95%,其中3岁以下小儿约占84.1%;6岁以上者仅占5%。男孩支气管异物发生率约是女孩的2倍,可能与男孩顽皮好动有关;成人支气管异物发生率男性约是女性的2倍,可能与男性从事工种与女性不同有关。

   外源性气管异物的位置:异物在气管内,称为气管异物;异物进入支气管内称为支气管异物。据文献报道气管异物约占8%,支气管异物约占89%,双侧支气管异物约占3%。其中右侧支气管约占支气管异物的55%,左主支气管异物约占40%。右侧支气管异物较左侧为多,其原因可能有:(1)右主支气管腔较大,与气管所成角度较小,异物易进入。(2)气管隆突部位偏左。(3)右侧肺呼吸量较大,气流流速较左侧快,吸入力量也较大。支气管异物一般停留在主支气管或叶支气管内,较少进入段支气管。但较小的金属异物如小铁钉、缝衣针等可停留在亚段支气管。

    异物与病理的关系

   ( 1)不同性质的异物引起的病理反应不同。花生米、豆类等植物性异物,因含有游离脂肪酸,对气管、支气管粘膜剌激性大,可引起弥漫性炎性反应,表现为粘膜充血、水肿、分泌物增多,称为植物性气管支气管炎。患者年龄越小,炎性反应越重。部分矿物性异物如石子、玻璃、不銹钢等稳定性好的异物,引起的病理反应轻微。但铁、铜等金属可发生氧化反应,可剌激粘膜引起局部感染、溃烂、肉芽增生等。化学制品因化学成分不同而剌激性各异。

 (2)异物大小和形状不同病理反应也不同。异物小,表面光滑的剌激性小,所致病理反应轻;反之易引起组织创伤,发生肉芽组织及纤维组织增生。

 (3)异物存留时间越长,引起的病理变化越多、越严重。

    临床症状:

    异物吸入期   异物进入气管,出现剧烈呛咳、哽气、作哎和痉挛性呼吸困难。异物越小,症状越轻,持续时间越短。如异物较大,引起中央气道阻塞,可引起严重的呼吸困难,甚至窒息、死亡。

    无症状期   异物进入支气管后,嵌顿于支气管内适当部位后,可无症状或仅轻度咳嗽,称为无症状期。其时间长短与异物的性质和阻塞情况有关。剌激性小、光滑的矿物性异物或不氧化的金属性异物,可在小气道内存留数年无明显症状或只有轻微咳嗽被忽略。剌激性大、粗糙、有棱角或活动性异物,无症状期短或缺如。

    症状再发期    由于感染和异物剌激,引起支气管炎症,分泌物增多,咳嗽加重,可出现高热。此期出现的早晚和程度的轻重,与患者年龄、异物性质和感染情况有关。

    并发症期    如支气管完全阻塞,可发生相应叶段肺不张。如部分阻塞,远端分泌物排出不畅,可引起支气管炎及肺炎,重者则可酿成肺脓肿或脓胸。部分异物可形成单向活瓣作用(吸气时支气管扩张,气体可经异物与支气管间隙吸入肺内,呼气时管腔缩小,气体不易排出)致阻塞性肺气肿,严重者可发生纵隔气肿、气胸。

    气管支气管异物的诊断:有异物吸入史,胸部影像学检查或气管镜检查发现异物,可明确诊断。

    治疗:气管、支气管异物的危险性很大,自己咳出的机会很少,唯一有效的治疗方法是经内镜取出。 

    河北省胸科医院支气管镜室设备齐全,配备有奥林巴斯260型电子支气管镜、异物钳、高频电治疗仪、氩气等离子体治疗机、冷冻治疗机、硬质支气管镜等医疗设备器械。医护人员技术熟练,可开展支气管异物取出术、各种气道内病变的治疗、支架置入术等高难度操作。

 

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发表于:2011-01-24 21:17

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