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直肠癌手术的TME原则

李兴谦 主任医师 东莞市人民医院 肛肠科
2009-07-02 9676人已读
李兴谦 主任医师
东莞市人民医院
(1)直肠系膜全切除:直肠癌根治性切除的范围应包括癌肿和其两端足够长度的肠段及其系膜血管和引流淋巴结以及受侵的邻近组织1986年Heald等首先报道并强调直肠系膜全切除(total mesorectal excisionTME)在直肠根治性切除术中的重要性但并未引起人们的重视1992年他们报道一组152例直肠癌按直肠系膜全切除的要求行根治性切除术结果显示其中42例肿瘤远切端≤1cm的病例中术后未见复发;另110例远切端>1cm组中术后4例复发(3.6%)全组局部复发率为2.6%创造出大组病例复发率最低的记录他们再次指出直肠系膜全切除是降低局部复发的重要因素在解剖学上认为直肠是没有系膜的而Hteald等提出的直肠系膜全切除究竟指的是什么呢?实际上是指由盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的脂肪血管和淋巴组织直肠系膜全切除的手术要求是在直视下在骶前间隙中进行锐性分离保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损以防癌细胞播散种植和残留他们指出即使直肠系膜内无淋巴结转移亦常隐藏着腺癌细胞巢以往人们采用钝性分离不但直肠系膜切除不全而且可引起癌细胞的播散和残留可能这就是导致直肠癌根治术后局部复发率居高不下的主要原因为了保证直肠系膜内转移的癌细胞被彻底清除对行保肛手术的病例肿瘤远端的直肠系膜切除应不少于5cm按照这一原则Aitken报道了64例直肠根治性切除术其中52例为低位前切除12例为腹会阴联合切除平均随访33个月结果并无1例单纯局部复发Carvalho等报道了51例直肠切除术其中46例为根治性切除平均随访19.9个月仅1例(1.9%)局部复发Wibe等比较了1978~1982年间未采用TME时直肠癌根治性切除术后的局部复发率为35%而1993~1996年间109例按TME原则手术后的局部复发率为6.6%两组差异有显著性这些资料说明直肠系膜全切除对提高手术疗效降低局部复发率的重要意义Hida等认为切除远端直肠系膜5cm是完全必要的直肠系膜全切除原本是属于直肠癌根治性切除的范围只是现在才认识到它在根治性切除中的重要性因此作为直肠根治性切除不论保肛手术或腹会阴切除术都应按照直肠系膜全切除的操作原则来进行手术除此以外术中严格的无瘤操作也非常重要为了消灭创面残留的肿瘤细胞减少术后复发使用无水酒精局部灌洗创面30s可有效杀死癌细胞达到减少复发之目的
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李兴谦 主任医师

东莞市人民医院 肛肠科

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