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李醒亚 三甲
李醒亚 主任医师
郑大一附院 肿瘤科

一例胃肠间质瘤患者七年治疗中的苦与乐、得与失

    患者李JS,男,66岁,农民。7年前(2006年,当年59岁)因腹腔巨大肿块在某县中医院住院,请一个省级医院普外专家到这家医院做手术,术后在郑州大学一附院做病理检查,报告为:支持恶性胃肠间质瘤,术后1年(200710月)复发,在同一家医院请同一个专家二次手术,术后病理不详。第二次手术后半年余(20085月),又因肿瘤增大在同一家医院、请原来的专家做第三次手术,再次送手术标本到郑州大学第一附属医院病理科,报告为:(结肠系膜)肉瘤,难以确定类型。三次手术后均未做辅助治疗。郑州大学第一附属医院肿瘤科李醒亚

    于3年前(201010月)来诊,腹腔多发较大肿瘤压迫致腹痛、不能直立行走,腹部触及较大质韧且不规则肿块。开始按胃肠间质瘤(GIST)治疗,口服从网上购来的低价甲磺酸伊马替尼,用药几天后肿块就有明显退缩(患者自己能触及肿瘤大小)、症状缓解,之后肿瘤进行性缩小,连续口服伊马替尼5个月后,复查超声未再发现肿瘤,自行停止服药。停药一年后,腹腔肿块再度出现并逐渐长大再度来诊,嘱重新服用伊马替尼,肿瘤再度缩小,连续服药4个月后肿瘤不再缩小并逐渐增大,又口服4个月后肿瘤明显增大而停止(累计第二轮服药8个月)。

    第二次服用伊马替尼形成耐药后,改用“索拉非尼”口服,开始治疗后有明确的疗效,第一个月内肿瘤有一定程度缩小、症状缓解,再服该药1个月肿瘤重新长大。

    服用“索拉非尼”无效,于20132月因腹痛进行性加重开始到住院诊治,CT检查发现:腹腔多发占位并肝转移,双肺炎症并隆突下淋巴结肿大。会诊第三次手术病理,报告“肉瘤”,排除胃肠间质瘤(GIST)。医生按“软组织肉瘤”给予“阿霉素+达卡巴嗪”化疗,第一周期化疗效果不明显,肿瘤没有退缩,第二周期改用“阿霉素+顺铂”化疗,肿瘤仍无明显变化。

    于2013327日,第三次入院后,白天大部分时间卧床,生活不能自理。决定停止化疗,回家重新口服伊马替尼(2013-4-10开始,第三轮)。服药后短时间内肿瘤即有所缩小。一个月后复诊,症状消失,身体状况明显改善,复查超声肿瘤缩小一半。继续服药,肿瘤进行性缩小,两个月腹部不能触及肿块,身体状况已恢复正常,已能参加田间劳动。20131022日再次复查超声,腹腔肿块较前明显减少、缩小。两个稍大肿块的长径分别为4.3cm2.5cm

 

点评

1. 目前对胃肠间质瘤的病理诊断并不困难,但第三次手术的病理及以后的病理会诊仍不能准确报告,有赖于全面(历史)、分子病理、丰富经验及临床表现等多方面结合。如果结合第一次报告、有高水平分子病理检测等,将不至于最后诊断为“肉瘤”而影响正确治疗。有可能是GIST经过反复治疗、复发后,其细胞的表型发生了改变,导致特征性分子如CD117等由最初的阳性转变为阴性,造成诊断困难和误诊。

 

2. 目前肿瘤诊断和治疗缺乏多学科合作,部分外科医生缺乏基本知识而导致患者三次手术且均以失败告终。同时也暴露了基层医院请上级医院专家做手术这一模式的弊端,头痛医头,脚痛医脚。如果术前先用伊马替尼治疗再手术,或术后伊马替尼辅助治疗,临床经过就不会是这样的。

 

3. 患者三轮口服伊马替尼均有效,特别是在经过两个月的“索拉非尼”和两个周期化疗无效情况下,再次使用伊马替尼仍能取得有效且已有7个月的缓解期的卓越效果。患者第一次停药是在肿瘤完全消失后,第二次治疗缓解期较短,而第三次治疗缓解期已超过7个月,这些差别目前还难以解释。不久前国外的研究发现,伊马替尼耐药后,第二次使用仍会在部分患者出现轻微的疗效,而此患者再次伊马替尼治疗的效果要明显优于国外的报道。该患者再次使用伊马替尼的疗效明显优于索拉非尼,研究显示,舒尼替尼在治疗伊马替尼耐药的GIST有不俗了疗效,但该患者没有购买该药的经济能力。

 

4. 医院销售的进口伊马替尼(格列卫诺华制药,每月24000费)药价昂贵,没有进入医保和农合,造成大多数GIST患者望药兴叹。国产伊马替尼最近1-2个才上市,每月药费也在5000元左右。该患者家属从网上邮购印度产低价格列卫,因治疗有效且能支付才挽回了几年生命。个人的经济能力、医药费用成为制约该类疾病靶向治疗的重要因素。

 

5. 无论用哪种靶向药物治疗GIST,无论缓解期长短,最终都要发生耐药。该患者的治疗经过,对GIST患者在伊马替尼或其他药物治疗方面提供参考:伊马替尼再用仍会有效。这种情况也发生肺癌的分子靶向治疗,易瑞沙或特罗凯治疗过程耐药者,停用一段时间后,再次用此类药物仍会有效。

李醒亚
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