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李醒亚 三甲
李醒亚 主任医师
郑大一附院 肿瘤科

宫颈癌的化学治疗

一、治疗和预后

   诊断时或复发时出现转移的宫颈癌患者极少能够治愈。对大多数发生转移的宫颈癌患者,恰当的治疗方式是化疗或最佳支持治疗。根据多个Ⅲ期临床试验的结果,对转移性患者,如果先前曾使用顺铂作为放疗的增敏剂,以铂类为基础的联合化疗较单药化疗更受欢迎。郑州大学第一附属医院肿瘤科李醒亚

    化疗在延长生存或改善生活质量方面的作用有限,推荐用于存在盆腔外转移或不适合放疗或手术治疗的复发性疾病的患者。

单药化疗

顺铂被认为是最有效的药物,推荐用于复发或转移性宫颈癌的一线治疗,文献报道的反应率约为20%-30%。采用顺铂化疗的总生存约为6-9个月。卡铂或紫杉醇也有效,耐受性良好,也可作为一线化疗药物使用。因此,单药顺铂,卡铂或紫杉醇,对那些不适合手术或放疗的的复发性宫颈癌患者,可作为姑息性治疗的手段。

拓扑替康或紫杉醇治疗时,也可能观察到完全应答的病理,但是,拓扑替康的毒性比卡铂或紫杉醇大。其他药物(2B类推荐)也可显示出延长无进展生存时间的趋势,可做为二线治疗药物,包括贝伐单抗,多西他赛,氟尿嘧啶,吉西他滨,异环磷酰胺,伊立替康,丝裂霉素,拓扑替康,培美曲塞(3类)和长春瑞滨(3类)。

一线联合化疗

   顺铂是治疗转移性宫颈癌最有效的化疗药物。然而,大多数发生转移的患者都接受过含顺铂的同步放化疗(作为初始治疗),可能丧失对顺铂的敏感性。在临床研究中,顺铂为基础的联合化疗方案,例如顺铂/紫杉醇,顺铂/拓扑替康等得到广泛研究。

试验

化疗方案

PFS

GOG 169

紫杉醇/顺铂VS 顺铂

NR

GOG 179

拓扑替康/顺铂VS顺铂

4.6VS 2.9

GOG 204

顺铂/紫杉醇VS顺铂/拓扑替康VS顺铂/吉西他滨VS

顺铂/长春瑞滨

顺铂/紫杉醇胜于其他

方案

   因为卡铂使用方便,耐受性好,对肾功能无损害,许多临床医生喜欢卡铂胜于顺铂。一项评估卡铂/紫杉醇和顺铂/紫杉醇的Ⅲ期临床试验正在进行。不含铂的双药方案也在研究中。

药物反应

   在宫颈癌的治疗中,常见的引起不良反应的药物包括:卡铂,顺铂,多西他赛,脂质体多柔比星,紫杉醇。这些药物的反应多数是非常轻微的输注反应(例如皮肤反应,心血管反应,呼吸或喉头发紧),偶尔也可出现较为严重的过敏性疾病(威胁生命的过敏性疾病)。而且,患者可能表现为严重的输注反应,轻微的过敏反应。输注反应较常见于紫杉醇。过敏反应更常见于铂类药物(如卡铂,顺铂)。

    必须注意,曾发生过威胁生命的过敏反应的患者,不应当再使用相关的药物。如果先前曾发生轻微的过敏反应,可考虑再次使用该药物;应当使用脱敏方案,即使症状已经得到控制;具体的脱敏方案可参考并遵循相关文献。先前曾经出现反应的患者,必须接受脱敏处理。几乎所有的患者都应当接受脱敏处理。

其他药物

    目前,在宫颈癌的治疗中,疫苗治疗的作用尚未确立。靶向治疗尚处于临床试验阶段。

最佳支持治疗

    应当确保对系统性治疗抵抗的宫颈癌患者能够获得综合性的治疗措施。包括临终护理,疼痛控制,情感和精神支持等。

卡铂/紫杉醇初始化疗方案实施细则

适应症:1.非小细胞宫颈癌(腺癌,鳞癌或混合性)

         2.复发或Ⅲb、Ⅳa、Ⅳb

注意:卡铂/紫杉醇和卡铂/多西他赛是替代方案。临床医生应根据患者的一般状况进行选择。含多西他赛的联合化疗神经毒性,腹泻,水肿和过敏等不良反应较多。含紫杉醇的联合化疗方案容易发生外周神经毒性,关节痛,肌痛和脱发。临床医生需要在多西他赛和紫杉醇中做出选择。对任一线的化疗来说,最长不超过6个周期。然而,如果患者对6个周期的化疗产生应答,可以采用使用其他含紫杉类药物的方案继续化疗。有时患者未获得完全应答,但是情况持续改善,也可将化疗周期延长至9个周期。

禁忌症、相对禁忌症:小细胞癌;肌酐>150mg/L;中性粒细胞<1×109/LPS评分大于2;先前出现2级或以上的运动或感觉神经病变

基线评估:全血细胞计数和分类,肌酐值,肿瘤标志物(CA125,CA15-3CA19-9),肝功能,胸部X线片,腹部影像学检查,如果条件允许的话,可考虑测定肾小球滤过率。

第一周期的14-21天或剂量调整的任一周期需检查:全血细胞计数,一旦明确最低值出现的时间,可仅进行全血细胞学检查

每次治疗前检查包括:全血细胞计数,肌酐值,任一初始增高的肿瘤标志物,肝功能(有临床适应症时)

预防性用药:

未给予下列药物前,禁止使用紫杉醇。

紫杉醇使用前45分钟:地塞米松 20mg 50ml生理盐水静滴15分钟);紫杉醇使用前30分钟:苯海拉明50mg静推,雷尼替丁50mg50ml生理盐水静滴20分钟)

卡铂前口服昂丹司琼 8 mg

化疗后的止吐治疗

地塞米松 4mg 口服,一天两次,连续两天;必要时服用茶苯海明50-100mg

用药过程(先用紫杉醇)

药物

起始剂量

BCCA输注指南

紫杉醇

175mg/m2155135 mg/m2

使用带过滤器的非PVC管道,500ml生理盐水,3小时滴注

卡铂

剂量=AUC×(GFR+25

250ml 5%的葡萄糖,30分钟滴注

        *常用的AUC6;如果先前接受过放疗,可取5

        **下列情况考虑使用保守剂量的紫杉醇:存在或可能出现骨髓抑制;存在或可能出现关节痛和肌    

        痛;先前接受过放疗,尤其是盆腔放疗;骨髓造血功能降低;大于75岁的患者,推荐起始剂量为   

        135 mg/m2,如果耐受良好,可逐渐递增至155175 mg/m2

GFR容易受到患者并存病的影响,常采用Cockcroft-Gault公式估算GFR

(注意,最高值不超过125ml/min)。

GFR=1.04×(140-年龄)×体重/血肌酐(mmol/L

在整个治疗期间,应当采用同一种方法计算GFR

28天重复一次,最多6个周期。前2个周期结束后,如果骨髓造血功能恢复满意,可将间隔时间调整为21天。患者未获得完全应答,但显现出持续改善的趋势,可延长至9个周期。应根据药物不良反应的程度调整剂量。

李醒亚
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