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李醒亚 三甲
李醒亚 主任医师
郑大一附院 肿瘤科

肺癌患者:与多学科专家面对面

大河健康报,2013年5月21日

https://newpaper.dahe.cn/dhjkb/html/2013-05/21/content_896577.htm?div=-1

    肺癌高发到什么程度?它是目前全世界发病率排名第一的癌症,排名第二、第三、第四的癌症患者总人数加一起,都没有患肺癌的人数多——郑州大学第一附属医院肿瘤科李醒亚

  □记者 喜月霞 文图

  5月15日下午2点30分,大河健康门诊如期举行,郑州大学一附院3号楼21层会议室坐满了前来听讲座并就诊的读者。

  到会人员多为肺癌患者或家属,都有着强烈的求诊意愿,为此,李醒亚教授特意邀请郑州大学一附院放疗科申淑景教授、河南省肿瘤医院放射科的陈学军教授、郑州大学一附院病理科李晟磊博士等多学科专家进行会诊。原计划对前15名报名的患者进行免费会诊,但实际到场60多个患者家庭,于是,专家们决定对到场的所有患者均免费会诊。

  记者聆听了李醒亚教授及多位专家的讲座和问诊过程,发现有很多问题值得肺癌患者及其亲属注意。

  肺癌:患腺癌多了、女患者多了、不抽烟的多了、晚期患者多了

  李醒亚,男,1964年生,主任医师,教授,医学博士,2001~2003年在美国康州大学做访问学者,长期从事肿瘤化疗、分子靶向治疗及综合治疗。

  李醒亚教授说,如今,发达国家的肺癌发病率在下降,但我国的肺癌发病率却逐年上升,并且在我国的肺癌患者中,得肺腺癌的患者多了、女患者多了、不抽烟的患者多了、晚期患者多了。

  仅2007年~2009年,我省每5个男性癌症死亡者中,就有1个是肺癌;每7个女性癌症死亡者中,有1个是肺癌。近40年来,男性肺癌死亡率上升了266%,女性肺癌死亡率上升了277%!

  可怕的是,肺癌的初期症状很隐匿,很多人不重视,或者根本没有察觉到,等剧烈咳嗽或咯血时,才慌了神,到医院一查多是肺癌中晚期。

  李醒亚教授的观点是:除了一些早期肿瘤和个别特殊类型的肿瘤以外,绝大多数肿瘤的治疗原则都应该是综合治疗。

  所谓综合治疗,不是简单地把手术、化疗、放疗、生物免疫治疗等治疗方法进行叠加组合,而是多学科协作。一个治疗方案的制订,至少需要放射影像科、病理科、肿瘤内科、外科、放疗科和呼吸科等多学科的专家共同参与。

  以下4个病例就是“多学科综合治疗”的最好体现:

  4个患者,4种治疗方案,4种经验教训

  >>病例一

   5年化疗无效,不如短期口服靶向药物

    63岁的刘辉是重庆市的一名公务员,2006年5月份,时年56岁的他在体检中发现左下肺有个小结节,因为结节很小,直径不足2厘米,医生建议他观察。同年8月和10月,刘辉又连续做了两次CT,均发现结节没有大的变化,他放心了。

  2007年7月,刘辉又在体检中发现,左下肺和胸膜均有大小不等的多个结节。医生对结节进行活检,病理结果显示:黏液腺癌。

  遗憾的是,当时已经丧失了手术机会。医生决定对他化疗。化疗两个周期,肿瘤没有任何变化,这说明化疗对他无效。医生又建议他服用靶向药物,一连吃了5个月,依旧无效。

  一直治疗无效,肿瘤肯定会继续发展。2008年3月,刘辉感觉呼吸困难,做CT发现是“间质性肺炎”,并且出现了心衰。经过积极抢救,刘辉捡回了一条命,但一个不争的事实摆在眼前:肿瘤又变大了。

  2008年5月,医生为他调整了方案,改用另一种化疗药物继续化疗,4个周期后,疾病的发展得到了控制。

  一看这种方案有效,从2008年10月,直到2012年8月,4年内,医生一直让刘辉沿用该方案化疗。可惜肿瘤逐渐对化疗药物有了耐药性,渐渐的,疗效越来越不好,肺内的肿瘤缓慢增大了。

  2012年9月,他慕名找到李醒亚教授,询问他的情况后,李醒亚教授建议他再做一次纤维支气管镜下的活检,结果是腺癌。再做基因检测,发现ALK基因重排。

  这些检查结果都说明:在这几年的治疗过程中,刘辉的肺癌不但没有得到控制,反而继续演变,由于在刚发现肺癌时医院还不能做基因检测,以后虽然逐渐引进了基因的检测技术,但患者也不愿再活检和基因检测,至直疾病严重进展才再次活检和检测,这才发现了转机。

  根据基因检测结果,李醒亚教授重新调整刘辉的治疗方案,让他吃一种更有针对性的靶向药物“克唑替尼”。1个月后,肿瘤明显退缩。目前仍在治疗中。

    ◆教训:未能早期发现是最大的遗憾

  2006年5月,刘辉做CT时发现了肺部结节,同年8月和10月,他连做两次CT,都没发现异常,这才掉以轻心。

  李醒亚教授说,刘辉在2007年发现有肺癌,已是晚期。这说明,2006年的三次普通CT都没能发现他得肺癌的早期讯息,这很可惜。因为发现结节后,如果医生实在不能断定结节的性质,薄层CT、增强扫描、后期重建等手段,都能帮助医生鉴别结节的良恶性。刘辉尽管做了3次CT,却都是普通CT,错过了早期发现的机会。

  “刘辉在第一次体检中,发现结节直径约2厘米。对于直径大于1厘米的实性结节,目前医学界的共识是通过活检取出部分组织,做冰冻切片,根据病理结果再做相应的治疗,可惜刘辉当时没有做活检,再次错失良机。”

  李醒亚教授说,如果早期能发现肺癌,患者的5年生存率为70%~80%。可惜的是,大多数人没能尽早发现肺癌,错失了治疗良机,5年内,绝大多数人会死于肺癌

  李醒亚教授说,常规体检,少有做CT的,但刘辉做了,是幸运的,可惜他在CT检查中发现了结节以后,医生没有建议他做薄层CT等能鉴别结节性质的检查,错失了治疗良机。

  吃靶向药物、化疗多次,刘辉花了很多钱,但治疗效果很有限。尤其是从2008年10月,直到2012年8月,即使刘辉的疾病一直在进展,但4年内,医生一直让他沿用同一方案化疗。究其原因,发现刘辉之前的医生过于依赖影像学检查,多根据CT结果评价治疗效果,认为治疗似乎很有效,这本身就很有局限性。好在没有引起严重的不良反应,但刘辉为这个效果不佳的方案承担了高昂的费用。

  李醒亚教授说,在评估疗效时,医生除了要看影像学检查结果之外,最好能结合血清肿瘤标志物的变化,及时调整治疗方案。

  得知刘辉治疗期间得了“间质性肺炎”,李醒亚教授特意上英文网站"ehealthme.com"进行查阅,这才发现靶向药物特罗凯和易瑞沙都会引起间质性肺炎,同时,多种化疗药物也会引起间质性肺炎、肺纤维化,这是这些药物的副作用之一。虽然发生率极低,但刘辉就是其中一个。并且他每次用培美曲塞化疗都会引起发热,同样从这个网站上看到:在2547例报道培美曲塞的不良反应中,有71例(2.79%)出现了发热。

  这些内容,只有在英文网站上才能得到解释。刘辉之前的医生英文不好,无法回答刘辉为什么会得间质性肺炎、某种药物是否会引起发热、发生的概率是多少。李醒亚教授从国外网站上找到了答案,解开了刘辉的疑问。

  “5年用的多种治疗方案,还比不上用了两个月的克唑替尼,这又一次显示出靶向治疗的威力。但使用靶向药物前,我让刘辉做了基因检测,发现他的ALK基因融合,这也是能够使用靶向药物的重要前提。如果不做基因检测,就不能使用靶向治疗。可惜,克唑替尼再有效,也终究和其他药物一样,最终还会有耐药性发生,所以,归根结底,综合治疗才是治疗肺癌的方向。”李醒亚教授说。

  

>>病例二

  肺癌患者在化疗中病情发展,改用靶向药物有效  

  患者杨红丽,52岁,2007年,她持续右背痛伴胸闷4个月。医生在CT影像的引导下,对肺部进行穿刺取样,病理诊断为:肺泡细胞癌

  “这是她2007年12月31日拍的胸部CT,当时确诊她得了肺癌后,建议她立即住院,当时快过年了,她想回家跟家人商量。两个多月后,她再次找到我,当时是2008年2月17日,她肺部的肿块在这段时间内快速长大,我当时就说,必须住院。”李醒亚教授指着杨红丽的两张片子回忆说。

  2008年2月26日,李醒亚教授为她制订第一个治疗方案:“多西他赛+顺铂”化疗。2个周期后,发现该方案无效。

  2008年4月4日,李醒亚教授调整方案,改为“吉西他滨+顺铂”化疗2周期。

  2008年5月11日,杨红丽的胸水增多、肺部肿瘤增大、肺不张加重。这些都说明,该化疗方案依旧无效,她的疾病进展了。

  “虽然大家对‘化疗’都不陌生,但事实上,对晚期肺癌患者来说,化疗的有效率仅在20%~30%,仍有大部分患者无论用哪种化疗方案,都没啥效果。怎么办?需要医生及时转变思路,及时调整治疗方案。”李醒亚教授说。

  2008年5月17日,综合杨红丽的情况,李醒亚教授决定实施靶向治疗,让她口服靶向药物易瑞沙。这次,杨红丽的症状逐渐缓解了。

  2008年7月18日,杨红丽服药2个月,CT结果显示:肺部的肿瘤明显缩小。

  2008年10月19日,CT结果显示:肿瘤进一步缩小。

  “一看病缓解了,加上易瑞沙的费用有些高,杨红丽就想停药一段时间,我同意了。中间多次复查,病也没进展。直到2013年初复查CT,发现肿瘤又长了。她现在没有症状,可暂不治疗,等她出现症状时再干预,但这次不吃靶向药物了,改用化疗。”李醒亚教授说。

    ◆教训:该用靶向药却不用,问题很严重

  目前治疗肺癌的靶向药物有很多种,但都不是全能的,也有适应证,只有部分患者使用后效果显著。

  有些患者听说别的病友使用靶向药物效果不错,所以得了癌症后就明确告诉医生:不想化疗,也不想手术,就想吃靶向药物,行不行?这当然可以,然而在吃靶向药物之前,必须先做基因突变的检测,符合条件的人才能直接用药。这样做主要是为了疗效,假如检测出患者的“EGFR基因”突变,那么,该患者用靶向药物治疗肿瘤的有效率可达70%~80%。反之,如果基因没有突变,用靶向药物很难有效。

  问题是,市面上的靶向药物价格昂贵,一个月的花费就得数万元,很多人用不起,或者勉强用一段时间,因为费用问题只好暂时停药。

  这样一来,患者不禁担心:用药时控制住肿瘤进展了,贸然停药后,肿瘤会不会反弹?

  杨红丽也有这样的疑问。但事实摆在眼前:她在2008年5月17日用上靶向药物“易瑞沙”,2008年10月份就因为经济原因停药了,可她的疾病一直到2013年初才发现有进展,中间没有用药的5年,肿瘤一直没有大变化。

  目前有大量的研究结果表明,有EGFR基因突变者早用与晚用靶向药物之间在生存期方面没有差别,但在用与不用的差异就非常大了。国外报道部分正在使用靶向药物时突然停用,大约有25%的人的疾病会在短时间内快速生长。该患者用上靶向药物后肿瘤快速退缩,停药不但没有“反弹”,生长速度却明显变慢了。 

  李醒亚教授说,在临床上这种情况不少见,经靶向治疗后肿瘤的生长速度和侵袭性都下降了。但他也遇到了一例停药后肿瘤快速生长的患者。

  >>病例三  

  肺癌骨转移患者,该何时治疗很有讲究

   56岁的冯天旺在2011年6月被确诊为“肺腺癌”,当时伴有咯血、骨头疼。后经证实,肺癌已发生了骨转移。

  李醒亚教授为他制订的方案是“化疗”。化疗药一用上,冯天旺的症状立马得到了控制,半年时间内,肿瘤标志物的值从最高的156.5,逐渐下降到24.56。

  “最初为他化疗,他很害怕。其实不光他,很多人对化疗都有认识误区,大家都认为人在化疗后会扒层皮,最终也没啥用,终究会送命。其实,大家说的都是老式的化疗,那个年代的化疗药物很落后,患者用后反应很大。但目前临床早就摒弃了老式的化疗药物,用新药物化疗,在化疗前经预处理已预防了恶心、呕吐等不良反应,今天的患者在化疗后少有严重不良反应。”李醒亚教授说。

  2011年12月,结束化疗的冯天旺的肿瘤标志物值为24.56。

  2012年2月,肿瘤标志物的值为28.68。

  2012年4月,肿瘤标志物的值为38.45。

  2012年6月,肿瘤标志物的值为133.6。

  7个月未治疗,肿瘤标志物的值疯狂增长。这时,基因检测发现冯天旺的基因突变,李醒亚教授遂建议他服用靶向药物。

  2012年8月,服用靶向药物近两个月的冯天旺,体内的肿瘤标志物的值迅速降为31.88,同年10月,降为9.96。

  一个多月前,冯天旺突然发现咳出的痰里又带有血块,他当初发病时就是痰中带有小血块,他怀疑疾病又进展了,来见李教授,复查肿瘤标志物的值为30.22,说明他体内的肿瘤已经对靶向药物形成耐药,继续服用靶向药物已失去了疗效。这时李教授让患者到当地接受化疗,除给出具体的化疗方案外,还让定期复查标志物和CT。李教授说,这些患者经过一段化疗后再用靶向药物,仍有不少人还会有效。

  ◆经验:肿瘤标志物的值可作为评价疗效的依据

  冯天旺得的是肺腺癌。李醒亚教授说,多数肺腺癌患者血液中的肿瘤标志物,如CEA、CA125的值都会偏高,如果密切观察治疗过程中肿瘤标志物的变化,能有效帮助医生评价疗效。

  可惜的是,李醒亚教授从我省三家大型医院共调出几千例肺癌患者的资料,发现仅有100多个肺癌患者详细记录了自己血液中的肿瘤标志物的变化。

  “这很可惜。我为什么详细介绍了冯天旺在何时拿到的结果、当时肿瘤标志物的值为多少,因为这是一个很用心的患者,每次见到他,他都能详细告诉我从得病至今,肿瘤标志物发生了什么变化,这让我对他的疗效有了更准确的判断,能及时调整方案,这最终也救了他自己。”

  李醒亚教授说,抽血查一次肿瘤标志物,在省级医院每项收费60元左右,当天就能出结果。用CT检查不仅费用高,多数情况下在1~2个月从影像上不能很明确判断肿瘤的大小是否真的变化了,CT检查时机器发出的射线对人体还有不小的危害。

  “在肿瘤标志物变化的引导下进行治疗方案的调整,能极大地改变治疗现状。然而,绝不能过分依赖它,因为临床上还有近半数患者体内的肿瘤标志物的值并不高,这就需要医生综合更多的资料分析判断。”李醒亚教授说。

 

 >>病例四

  81岁患肺癌仍有治疗价值

  2011年3月29日,时年81岁的何天舒被查出右下肺肺癌,锁骨上、纵隔、腹膜后和盆腔等多处淋巴结转移,第二腰椎也出现转移。

  找到李醒亚教授时,何天舒非常虚弱,腰部疼痛得厉害。仔细检查后,李醒亚教授认为肿瘤已广泛转移,失去了手术机会,只能化疗。

  化疗2次后,何天舒的症状明显缓解,锁骨上淋巴结逐渐消失,身上也开始有劲了。考虑到他年龄偏大,李醒亚教授延长了他每次化疗的间隔时间,用6个月的时间完成了6个周期的化疗,效果不错。

  2012年1月28日,感觉腰部不适的何天舒再次入院,这次依旧使用之前用过的化疗药物“吉西他滨+顺铂”进行化疗,症状很快又缓解。

  2012年9月初,他再次出现腰部不适,服用靶向药物后无效,李醒亚教授于当月底使用“培美曲塞”对他化疗2周期,症状依旧不明显。

  2012年12月,李醒亚教授再次调整治疗方案,用“多西他赛”进行化疗,这一次,何天舒的肿瘤标志物的值明显下降,但同时又出现白细胞减少、腹泻等不良反应。

  “当时快过年了,老人家急着出院回家,今年2月5日,执意办了出院手续。农村老家没暖气,天气冷,他受凉感冒了,发烧到39℃,又合并了肺部感染,2月13日不幸去世了。”李醒亚教授惋惜地说。

  ◆经验:年龄不是影响疗效的重要因素

  何天舒81岁发现肺癌,83岁去世。如果不是在农村老家受凉感冒,他完全能活更久。由此可见,年龄并不是影响疗效的重要因素,对药物是否敏感才是重要因素。

  “门诊上、网上都有很多人咨询我,说亲人年迈查出了癌症,感觉没什么希望了。我一问年纪,才60多岁,这就叫年迈啊?看看何天舒的例子,人家80多岁,治疗后又多活了两年,60多岁的癌症患者怎么就没希望了?”

  李醒亚教授说,两年时间内,何天舒共化疗14个周期,其间也尝试综合治疗,但靶向药物对他无效,最后化疗成为唯一的抗肿瘤手段,也正因为如此,单法治疗带来了不良反应和风险,引起白细胞减少和严重感染,不幸离世。

  “我仔细观察过何天舒的肿瘤标志物,肿瘤一进展,肿瘤标志物的值很快就升高;一用上化疗药,肿瘤标志物的值又迅速下降得到控制。这再次说明,肿瘤标志物是肿瘤进展或退缩的灵敏风向标,也能给医生提供有价值的参考信息。”李醒亚教授说。

  放疗科大夫:放疗是治疗肺癌的重要手段

  申淑景,郑州大学一附院放疗科副主任医师、副教授,擅长对肺癌、食管癌、头颈部肿瘤等进行放射性治疗、同步放化疗。

  申淑景说,作为治疗肿瘤的传统手段之一,放疗有120多年的历史,临床上60%~70%的患者都需要接受放射治疗,但老百姓对放疗的治疗作用认识并不充分。

  “得了癌症,老百姓最青睐手术,认为手术能把肿瘤直接拿掉。事实上,对一些肿瘤进行放射性治疗,也能达到与手术相同的效果,并且不用开膛破肚,副作用小。”

  “举个例子,使用放疗,Ⅰ期非小细胞肺癌患者的5年生存率可提高到70%左右,对出现头部转移、骨转移的患者,放疗也是一种针对性强的疗法。”

  申淑景说,使用放射源外照射杀死癌细胞的方法,被老百姓称为“烤电”。如今,除了这种方法,医生还可以将微小剂量的放射物直接置于肺癌肿瘤内部,也有患者称之为“放粒子”。

  “不同的是,‘烤电’后,患者身上没有残留的射线,而‘放粒子’后,患者会在一段时间内向周围发出微弱的射线,但不会对环境和他人造成危害。有些患者在经静脉或口服治疗肿瘤的放射性物质时,他的分泌物,如唾液、尿液等都带有一定的放射性,需要特殊处理。”申淑景介绍说。

  影像学大夫建议:患者看病,资料要带全,前后顺序要排好

  陈学军,河南省肿瘤医院放射科主任医师,教授,硕士研究生导师。擅长胸部、腹部的影像诊断。

  陈学军教授说,患者都知道要找名家看病,但更要会看病。

  “每个人来找我看病时都会拎着很多片子,最多的一次我见有人提了十几个袋子,我问哪个是最近的片子,患者就赶紧从一堆片子里开始扒拉。这很耽误时间。最好的办法是,每次拍完片子,都在片子的角落处贴上统一的标签,写上名字、时间。这样,专家很快就能找出所需要的片子,并能按时间顺序,看出疾病的演变过程。”

  陈学军教授说,患者看病时,切记带全所有的资料。有些人图省事,嫌片子太多,就带当次或近两次的片子看病,医生一看变化不大,就让回去了。

  “即使近两次的病情变化不大,但很可能跟第一次拍的片子相比,病情就有着明显的变化。如果仅因为没带片子,导致医生无法全面认识病程,吃亏的肯定还是患者。”

  陈学军教授说,作为放射科大夫,他只能回答“像不像”的问题,病理科才解决“是不是”的问题。

  “所以每次患者问,是不是得了肺癌?我都是回答:看着像,或不像。要想确诊,只能通过穿刺,取出部分组织做活检,让病理科大夫判断是不是癌症。我们更多的任务是筛查,是从大范围人群中,挑出有问题的,然后建议他们到病理科确诊。”

  陈学军教授说,很多人体检时,都会到放射科拍胸片,这也是常规筛查肺癌的方法。但这种方法本身有局限性,对于高危人群而言,低剂量螺旋CT、薄层CT、增强CT才是筛查肺癌的首选。

  病理科大夫疾呼:“烟民们戒烟吧!”

  李晟磊,郑州大学一附院病理科副教授、副主任医师,博士,硕士研究生导师。主攻的方向是呼吸道疾病,特别是肺癌的病理诊断。

  “肺癌高发到什么程度?它是目前全世界排名第一的癌症,排名第二、第三、第四的癌症总人数加一起,都没有肺癌的人数多。我在病理科工作后,最多一天诊断了近40例肺癌患者,最小的一个才12岁。”

  李晟磊博士说,肺癌分“小细胞肺癌”和“非小细胞肺癌”两大类。其中,“非小细胞肺癌”又有“鳞癌”和“腺癌”之分。

  “上学时,教材上说肺鳞癌高发,90%以上的肺鳞癌患者都抽烟。从病理学上讲,鳞状细胞癌来源于鳞状上皮,肺中本没有这种组织,那为什么会得肺鳞癌呢?因为烟草把肺的正常上皮细胞给破坏掉了,由鳞状上皮细胞取而代之,这本身就是一种病变,时间一长,演变成癌症。所以,烟民还是及早戒烟吧!”李晟磊博士疾呼。

  如今,肺腺癌的发病率逐渐增多,多发于女性和不抽烟人群,他们不吸烟还会得肺癌,是因为别的因素。其中,氡气是仅次于吸烟的第二大危险因素,也是不吸烟的人患上肺癌的“头号杀手”。可惜宣传不够,很多人不知道。

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