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子痫前期诊断治疗最新进展

李秀泉 主任医师 重庆妇幼保健院 产科
2009-06-09 9741人已读
李秀泉 主任医师
重庆妇幼保健院

发生率2%-7%,早发型重度子痫前期约占妊娠高血压疾病的0.9%。

一、病因学进展:

1、母胎界面血管网的发育:

    血管网的发育主要包括两个阶段:(1)、低氧期:孕6-9周,部分滋养细胞分化成具有类似肿瘤细胞浸润能力的绒毛外滋养细胞,沿血管逆行迁移进入并阻塞脱膜螺旋动脉,造成局部的低氧状态。如果滋养细胞浸润能力受损,阻塞不全,早期胚胎暴露于高氧环境下,诱发氧化应急,氧自由基增加,导致胚胎受累而流产。(2)、血管重铸期,孕9-12周,上述阻塞螺旋动脉发生再通,部分滋养细胞取代子宫螺旋动脉血管内皮细胞,并伴随中层平滑肌的丧失而发生血管重铸。此时,官腔扩大后的螺旋动脉丧失对外源性儿茶酚胺等缩血管物质的反应,胎盘绒毛间隙子宫胎盘循环血量增加,以满足胎儿发育增长的需要。如果血管重铸发生障碍,将导致子痫前期和胎儿生长受限。母胎界面血管网的发育明显存在一个低氧到常氧状态的转换。滋养细胞在低氧下以增生为主,高氧下以分化为主,并且浸润能力增强。 重庆市妇幼保健院产科李秀泉

血管重铸和新生血管生成障碍,并通过滋养细胞碎片

播散到全身,造成血管内皮损伤,从而导致高血压、蛋白尿等临床综合征候群。

2、自然杀伤细胞在妊娠免疫耐受中的地位:

    妊娠的过程也是免疫耐受的过程,其实质是母胎界面上的母体免疫细胞对滋养细胞呈现低反应性。否则,将将导致子痫前期和胎儿生长受限。

3、系统性炎症反应与子痫前期:主要是对血管内皮的损伤。

4、代谢综合征与子痫前期:高血压、肥胖、糖尿病和高脂血症等。

5、遗传因素与子痫前期。

6、父源性基因在子痫前期子痫前期中的作用逐渐受到重视。

二、早发型重度子痫前期(early  onest  severe pae-eclampsia,EOSP)的界定:

    如果以妊娠34周为界,围产儿死亡只与终止妊娠孕周有关,而以发病孕周无关;而如果以32周为界,则围产儿死亡与发病和终止妊娠的周均有关。所以以32周为界更能反映孕周与妊娠结局的关系。有学者提出EOSP与晚发型重度子痫前期为两种不同的疾病,早发型者胎盘功能明显异常,为胎盘源性疾病,伴有较高的FGR发生率;而晚发型者胎盘功能改变小,为系统性疾病。

发病越早、病情越重、预后越差。

三、早发型重度子痫前期终止妊娠的指征:

1、孕妇出现子痫、肺水肿、HELLP综合征、胎盘早期剥离,凝血功能障碍、大量腹水、肾功能衰竭或者两种降压药物治疗血压控制不理想(≥160/110mmHg);

2、胎儿窘迫、羊水过少。

四、子痫前期对母亲的影响:

1、胎盘早剥:发生率0.42-6.50%。

2、产后出血

3、肾微动脉损害

4、脑出血

5、视网膜病变

五、对胎儿的影响:

1、小孕周早产儿

2、胎儿生长受限(FGR)

3、肺透明膜病变

4、缺陷儿增加

六、妊娠结局

    早发型重度子痫前期的孕妇病理改变多发生在临床症状出现之前,终止妊娠的孕周是影响围生期结局的主要因素,延长孕周是降低围产儿死亡的重要举措。Hall报道360病例在34周以前平均延长妊娠期11天。终止妊娠的最佳时间应为母儿死亡率新生儿病率最低时机,延长孕周34周以上者能大大提高新生儿生存率。

七、产后出血

    未稀释的催产素静脉给药后可导致一过性低血压。因此,催产素的应用最好通过肌注或者稀释后静脉给药,在临床应用中,当受体位点饱和后增加药物计量将不起作用。该药有抗利尿作用,相当于加压素效应的5%,可能出现稀释性低钠血症。

八、期待治疗:

期待治疗是一个惊险的过程,钢丝要踩,安全重要。

1、不宜期待治疗的病例:入院时已有子痫、肺水肿、胎盘早剥、急性肾功能衰竭、DIC、胎儿状况不良、孕周小于23周;HELLP综合征进展和严重者、严重的胎儿生长受限伴或不伴羊水过少;脐动脉舒张期血流反向;持续不缓解的头痛、视力障碍、恶心呕吐、上腹部疼痛等;血小板减少以及孕周≥33周,或者已经临产、胎膜早破者,可在糖皮质激素促肺成熟治疗完成后终止妊娠。

2、可以期待治疗的病例:血压可以控制者;不论蛋白尿多少但病情稳定者;虽然入院前发生过子痫但得到有效控制且病情稳定者;伴有HFLLP综合征但病情稳定,不伴有消化道症状和右上腹部压痛者;超声监测显示胎儿继续生长和正相的脐带舒张末期血流波形,具备可靠的胎心监护结果者。

    特别说明:

(1)、重度子痫前期仅伴有24h尿蛋白定量>5g并非终止妊娠的指征。但上海交通大学附属新华医院潘琢如教授认为尿蛋白的增加,围产儿结局会恶化。

 (2)、12小时尿蛋白也可反映24小时尿蛋白定量情况。

3、期待治3疗监测内容:

生命体征:T  P  R  Bp(动态血压监测ABPM) 

体重  水肿情况

胎儿安全指标:NST(qd)  FM  胎心  HPL

彩超检查   S/D

血栓形成倾向:凝血功能、血小板、HCT、D-二聚体、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)

抗心磷脂抗体

β2糖蛋白抗体  血糖

24h尿蛋白定量(12小时尿蛋白定量)

电解质(血镁)

肝功

肾功 尿酸  β2微球蛋白

血脂

血管痉挛状态(眼底检查)

ECG  超声心动图

必要时心肌酶学检查 

全身彩超检查   了解胸腹水的多少 

在溶血时:胆红素  外周血红细胞形态  网质红细胞

CT检查

    头痛、意识及视觉障碍是高血压脑部病变和子痫的常见前驱症状,但有些病例子痫发作仅有上腹痛或反射亢进或恶心呕吐;体重过重也可能是子痫发作的第一征象;在某些病例,可以突然发生子痫或者严重的靶器官损害,但无高血压临产表现,眼底检查有助于判断血管痉挛状态的存在;右上腹痛,伴恶心、呕吐是HELLP综合征的临床表现,EOSP要重视肝区扣痛;肝酶、LDH、胆红素、PLT和凝血功能等项目的动态观察是监测HELLP综合征发生的重要指标。超声检查可以及时发现肝被膜下血肿、脂肪肝和胸腹腔积液。超声测定胎盘大小、厚度回升,及时发现胎盘微血栓形成和剥离前的早期亚临床变化阶段,同时密切注意腹部体征和胎心变化,可以帮助临床医师及早发现胎盘早剥。凝血功能监测、血脂检查以及抗心磷脂抗体监测有助于诊断有无血栓形成倾向,如抗心磷脂抗体综合征。重视白蛋白水平监测,当合并严重的低蛋白血症时,适时补充白蛋白,维持血浆胶体渗透压,稳定微循环,减少产前产后心衰、肺水肿、脑水肿的发生。对存在严重高血压者,要进行相关检查,防止高血压性心脏病和心衰的发生。

八、治疗问题:

原则:镇静、解痉、降压

1、镇静治疗  这是预防子痫发作的有效措施之一,常常是被临床医师忽视的问题。

 

   药物选择:盐酸哌替定注射液

             安定

             冬眠合剂:杜冷丁

                       异丙嗪

                       氯丙嗪

2、解痉治疗:预防惊厥,解除痉挛首选硫酸镁

   应用时机:重度子痫前期抗惊厥,尤其有子痫前期症状

             重度子痫前期临产后

             重度子痫前期产后24小时内以及预防子痫的复发

相关问题:a、硫酸镁的用量多少?

b、硫酸镁的副作用?

c、硫酸镁的应用时限?

d、硫酸镁超过正常血药浓度的处理?

f、给药速度的计算?

3、降压治疗:

    抗高血压治疗并维持稳定的目标是期待治疗得以持续的重要一步。过去临床一直较为注重舒张期血压的控制,当≥110mmHg时就需要进行降压治疗。当舒张期血压100-110区间是否需要降压治疗,并不明确,有学者认为可以降低严重高血压的发生,但也可能降低新生儿体重。不过,在血压超过生理调解范围时并不提高胎盘血液供应,而且EOSP病例的新生儿出生体重降低也难以用这单一因素解释。对于轻度高血压(低于160/100mmHg),应用降压药物可以降低其发展为严重高血压的风险,但并不降低子痫患病风险,也不降低围生儿病率和死亡率。Matrin研究认为收缩压超过155-160mmHg时,应考虑降压治疗。2006年英国RCOG建议收缩压≥160mmHg,舒张压≥110mmHg时应该降压治疗。但现在为止,没有建立抗高血压药物应用的收缩期阈值。多数主张收缩压≥170mmHg或≥160mmHg作为抗高血压药物应用的界值。理想的降压药物应该是不减少肾脏和胎盘的血液供应,对胎儿没有影响。除非严重的高血压,一般不需要在开始时就静脉给药,对静脉给药血压稳定后建议改为口服。降压治疗要注意血压不低于140/85mmHg。同时注意清晨浪潮。在降压同时应用硫酸镁,因硫酸镁对解除血管痉挛和外周血管扩张作用,降压药物的效能可能被放大。

   药物选择:酚妥拉明

             拉贝洛尔

硝苯地平

硝酸甘油

乌拉地尔

4、扩容治疗:一定在充分解痉的基础上考虑扩容治疗,否则可能诱发心脑血管疾患和重要脏器损害。

注意:a、在扩容前可以考虑适当减低循环负荷。

      b、注意输液速度:慢

      c、注意扩容剂的总量:少量多次

      d、注意扩容剂的选择:血浆 白蛋白

      e、注意扩容指征:尿比重  血球压积

      f、注意观察扩容效果,正确认识血液浓缩

5、利尿

6、酸碱和电解质平衡

7、促肺成熟治疗:指征:孕周小于34周

                 方法:倍他米松12mg   im  qd×2d

                       地塞米松6mg    im  qd×2d

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李秀泉 主任医师

重庆妇幼保健院 产科

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