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医学科普

如何科学治疗糖尿病肾病?

发表者:李学刚 1668人已读

糖尿病肾病(简称糖肾)是个可怕的甜蜜陷阱。威海市立医院肾病科李学刚

糖肾在很多发达国家已经成为终末期肾脏病(需要透析或者肾移植治疗的晚期慢性肾脏病)的主要原因。

在我国北上广深等一线城市和其他很多二线城市,糖肾正在或者已经超过原发性肾小球疾病(慢性肾炎)成为尿毒症的首要原因。

这也是我国经济快速发展与国际接轨的体现之一。

一旦进入糖肾的临床期,治疗会变得复杂而被动。

因为糖尿病和慢性肾脏病的管理上存在着一些不一致的地方,有些方面甚至有诸多矛盾,给糖肾患者的管理带来了很多问题。

今天李大夫就结合2015 年 2 月 KDIGO (全球改善肾脏病组织)组织全球专家制定的糖尿病慢性肾脏病患者的管理指南与大家讨论一下一旦不慎跌入糖肾的甜蜜陷阱,我们该何去何从。

生活方式的管理

高盐摄入、肥胖或超重、久坐(每日持续超过6小时)等与糖肾的发生率及死亡率相关。

限盐是最经济最廉价的保肾方法。

控制盐的摄入不仅有助于控制血压,还有助于减少尿蛋白、保护血管内皮。

另外,限盐还可以增加肾病“神药”RAAS(普利类和沙坦类)药物的治疗效果。

针对糖肾患者最佳盐摄入量还有争议。

但是根据慢性肾脏病的管理指南,建议糖肾患者每日盐摄入控制在5克以内。有水肿和高血压者在3克以内。

控制体重、减肥、规律的体育锻炼有助于控制血糖、血压和减少尿蛋白。

有研究表明即使一个人不抽烟不酗酒不超重,每天坐6个小时以上,10到20年后心脏病的死亡风险会增加六成以上,而且患前列腺癌或乳腺癌的几率也会增加三成。

可见久坐不仅伤身还伤心又伤身。

血糖的管理

强化血糖控制(也就是严格的控制血糖水平达到目标范围)对于糖肾的预后仍存在争议。

降糖药物

糖尿病肾病到底能不能用二甲双胍?

二甲双胍堪称治病保健之“神药”,但是当二甲双胍遇到糖肾,长期以来竟被妖魔化为禁忌。

好在国际组织给二甲双胍正名了:

肾功能稳定(肾小球滤过率>30ml/min·1.73㎡)的患者者可使用低剂量二甲双胍(每日总量不超过 1克);

即使是肾小球滤过率<30ml/min·1.73㎡ 者(即慢性肾脏病4-5期)也可以谨慎使用,但安全性尚具争议。

也就是说,对于肾功能在1-3期的糖肾患者使用二甲双胍是安全的。

新型降糖药:

新型降糖药物GLP-1 受体激动剂(如利拉鲁肽等)、DDP-4 抑制剂(如西格列汀等)和 SGLT2 抑制剂(如达格列净等)都具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

也就是说,这些新型降糖药物除了可以通过控制血糖保肾,还有不通过降糖来保护肾脏的作用。

血糖监测

因为糖肾时肾脏合成红细胞生成素异常会造成血红蛋白的更新障碍,目前被用作糖尿病患者长期血糖监测指标的糖化血红蛋白(HbA1c) 在糖肾(尤其是晚期) 患者的应用上存在争议。

而越来越多的证据显示糖化白蛋白、糖胺或者 1,5- 脱水葡萄糖醇将可能成为糖化血红蛋白的替代指标。

低血糖

一句话,低血糖与糖肾患者死亡率增加相关。

一次严重的低血糖或者由此引发的心脑血管损害可能抵消一辈子将血糖控制在正常范围内所积累的好处。

正是:一朝低血糖,十年枉控糖。

所以,糖肾越到晚期,对血糖的要求越宽松。

血压的管理——保肾神药

普利类和沙坦类都可以用于糖肾的治疗。(详见《传说中的保肾神药到底该怎么用?》)

但是普利和沙坦的联合应用因明显增加高血钾和急性肾损害等不良反应而倍受争议。

心血管并发症的管理

要命的心血管并发症:糖肾患者心血管疾病风险明显增加,也是一直威胁糖肾患者生命安全的重要并发症。

针对血压和血脂异常这两个心血管疾病的主要传统危险因素,KDIGO最新血压和血脂管理指南推荐:

对于糖肾患者(尿白蛋白 / 肌酸酐比 >3 mg/mmol 或 >30mg/g)者给予单剂量RAS 阻滞剂控制血压至<130/80 mmHg 联合中剂量他汀类药物治疗。

容量的管理

糖肾患者比其他类型的慢性肾脏病更容易出现容量超负荷(也就是水钠潴留,或者说是水肿)。

糖肾患者的容量控制相对而言更困难。

有研究提示,长期容量超负荷对于心脑血管和残余肾功能都是不利因素。

预防血栓的管理

糖肾患者使用抗血小板和抗血栓药物预防心脑血管疾病的临床证据还不是很充分。

由于使用抗血小板 或者抗血栓药物具有一定的出血风险,因此,在正确时机选择正确的药物给正确的患者显得尤为重要。

有一点比较明确,糖肾患者使用华法林的风险会明显增加,比如会增加出血、血管钙化和钙化防御的风险。

综合管理是正道

糖肾患者因既有糖尿病又有肾病,同时还有心脑血管和脂代谢紊乱,需要综合管理。就像面对一座风雨飘摇中的老房子,维护需要多种手段(用药种类多且复杂),维修成本(花费和不良反应)和风险还是很大的。

在综合管理的过程中,糖肾用药更应该慎之又慎,特别注重用药安全。尽可能把药物的正能量发挥到最大,把不良反应或副作用控制到最小。

最后,再怎么强调也不为过的就是:千万不要迷信神医和偏方、秘方,长期坚持科学规范的综合管理才是正道。

随着科学技术的进步,攻克糖肾也不是梦想。

一旦不慎陷入糖肾这个甜蜜的陷阱,唯有认真做好一点一滴,苦撑待变,坚持就是胜利。

本文是李学刚医生版权所有,未经授权请勿转载。

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发表于:2018-03-04 07:19

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