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李学武 三甲
李学武 主任医师
陕西省中医医院 脾胃病科

医案记录 萎缩性胃炎的治疗 (2)

第四批全省老中医药专家学术经验继承工作

医案记录

 

患者姓名: 田XX         性别:女                出生日期:58岁

就诊日期:12-11-4          初诊、复诊            发病节气:不详陕西省中医医院脾胃病科李学武

主诉:胃脘胀痛10年余,伴反酸,嗳气

现病史:患者于10余年前,因上述症状行胃镜检查,示:慢性浅表性胃炎,此后症状反复加重,未系统治疗,一年前复查胃镜示:慢性萎缩性胃炎,病理“胃窦粘膜慢性炎,腺体轻度萎缩,间质水肿,胃痛,有时痛引肩背,反酸,嗳气,胃脘及胸骨后灼热感,食欲不振,大小便正常,睡眠可。

既往史:既往无重大疾病史

 

过敏史:无过敏史

体格检查:血压:120|70mmhg,脉搏:75次|分,心肺无明显阳性体征,心率:75次|分,率齐心音可,未闻杂音,腹软,肝脾肋下未及,中上腹轻压痛,双下肢无水肿。

舌红苔薄白,脈玄

 

辅助检查:hp:504(++)

          胃镜示:慢性萎缩性胃炎,病理“胃窦粘膜慢性炎,腺体轻度萎缩,间质水肿

 

中医诊断:胃痞

证候诊断:肝胃不和

 

西医诊断:慢性萎缩性胃炎

治    法:健脾,疏肝,和胃,止痛

处    方:香砂六君子汤加佛手,元胡,呈茄,蛇舌草,半枝莲,白芷,蒲黄,五灵脂,三七粉

12-11-11

复诊:服后症状减轻,时有胃烁热感,胃痛反酸较前减轻,食欲好转,睡眠可,大便正常

处置:加用西药抗hp四联疗法雷贝拉唑20mg bid,阿莫西林克拉维酸钾2粒bid

   甲硝唑200mgbid,果胶铋1袋bid

12-11-18

三诊:服药后自觉胃部疼痛不适,夜晚及空腹时明显,纳可,大便正常

      1:继用上方       2:猴头菌颗粒3克   tid

12-11-25

     服后胃痛减轻,食纳可,睡眠可,大便正常,两胁下疼痛,痛无定处,有走传感,胃及食道酸烁感,

     上方加煅瓦楞子20克

12-12-2

仍两胁下串痛,胃中嘈杂,反酸嗳气减轻,纳可,大小便正常,舌淡苔薄白,脈玄。

柴芍六君子汤加元胡,川楝子,蛇舌草,半枝莲,百合,乌药,瓦楞子,白芷

2;猴头菌颗粒3克tid

12-12-23

上次来诊,服柴平饮后感:头晕,大便稀淌,2-3次|日。仍胃脘协肋胀痛,纳可,睡眠可。

柴芍六君子汤加元胡,川楝子。白芷。煅瓦楞子。蛇舌草,芡实,佛手,柯子

2:舒肝快胃丸,20丸 tid

13-1-13

服药有效,仍有胃及胁下刺痛,大便稀不成形,舌红苔薄白脈玄

继续上方加肉桂6克

13-2-17

病情稳定,仍偶有胃脘及胁肋疼痛,头晕失眠,眼干眼花,耳鸣,

香砂六君子汤加蛇舌草,半枝莲,煅瓦楞子,白芨,元胡,旋复花,夜交藤,栀子

2:猴头菌颗粒

13-3-10

症候减轻,睡眠好转,纳可,大便正常

继续上方加升麻,三七

13-5-19

病情继续好转,近期口苦,胁痛 食欲不佳,睡眠可,大便正常

柴芍六君子汤加元胡,川楝子,蛇舌草,半枝莲,煅瓦楞子,白芷,内金

13-6-30

病情稳定,胃镜复查 “浅表性胃炎”,自己感觉纳可,大便正常,无特别不适,病情基本痊愈。

2:猴头菌颗粒.

 

心得体会:

本例患者证属肝郁脾虚,肝胃不和。肝之病,易传至脾,法当健脾,扶土抑木,李老师采用香砂六君子汤加用制酸,止痛药物,使脾气健旺,继之采取柴芍六君子汤疏肝理脾,后期加用养血补肾,安神的夜交藤,九香虫,肉桂,等药,用药层次清晰,因果关系明确,如兵家之用兵,经历防守,反击,歼灭的一系列过程,培补正气,去除邪气,使患者逐步好转.同时,在治疗的过程中,李老师对于幽门螺杆菌感染,采用西药的四联疗法给予了杀灭。对于萎缩性胃炎,李老师多采用有抗癌作用的中药蛇舌草、半枝莲等,对萎缩性胃炎逆转有很好的作用。

 

 

                                                 签 名 邵建明:

                                                  2013年 7 月  

 

 

李学武
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