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李亚非
李亚非 主任医师
门头沟区医院 骨科

股骨头坏死的分期治疗

 

一、 股骨头缺血坏死的原因

  1. 原发性或特发性股骨头坏死

  2. 已知原因或继发性股骨头坏死:酗酒、激素、痛风、潜水病、高雪氏病 北京市门头沟区医院骨科李亚非

  3. 多发年龄:50~60岁男性,双侧发病占40~80%,

  4. 组织学特点:股骨头骨小梁内出现空陷窝、反复髓内出血、骨内压力增高。

  5. 股骨头血液循环解剖特点

二、 股骨头坏死分级:
FICAT以X线变化为依据制定的分级标准

分级 症状 X线表现 骨扫描 病理发现 活检
0 正常 摄入减少    
无/轻 正常 冷区 股骨头负重区梗死 大量骨细胞坏死
轻度 密度变化 摄入增加 梗死区自发修复 坏死骨小梁间新骨沉积
2A   硬化囊变,头轮廓正常      
2B   头变扁(新月征)      
3 轻度到中度 失去球形、塌陷 摄入增加 软骨下骨折,塌陷 骨折线、死骨
坏死碎裂
4 中度到重度 间隙窄,髋臼 摄入增加 关节炎改变 髋臼软骨退变改变



三、诊断

  • 同位素扫描:早期减少,有症状时摄入增加或不定,与疼痛和功能不成正比。

  • MRI:早期诊断敏感,准确率78%~96%,明确阶段和范围,跟踪进展评价疗效

  • CT:敏感性和准确率低于MRI

  • 造影

四、治疗

  • 早期进展快:一旦发生软骨塌陷,骨关节炎不可逆转

  • 预后差:Ⅰ~Ⅱ期2年后股骨头塌陷率大于85%,

  • 对侧可能在3~5年发生股骨头坏死、塌陷。

  • X线表现与临床症状可能无明显相关性

  • 卧床、减少负重无效

  • 早、中期治疗重点:阻止塌陷先前的进展,延缓塌陷后进展

  • 晚期行全髋置换术


(一) 单纯骨芯减压术 

  1. 原理:降低无弹性的骨内室压力,促进血管化,防止缺血现象和进行性骨破坏

  2. 疗效评价
    Ficat报告较好的治疗结果和低并发症
    骨芯减压术优于非手术疗法。约70%的Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ期患者经骨芯减压治疗获得成功,而保守治疗的成功率小于10%
    骨芯减压中确实有75%的患者疼痛减轻。
    骨芯减压术对越早期的病变效果越好。Ⅰ和ⅡA期患者骨芯减压术的良好率分别为100%,29%。
    不同结果
    Camp和Colwell报告骨芯减压术对塌陷前后的股骨头治疗失败率分别为60%和100%
    Learmonth等报告对Ⅰ期患者治疗后X线失败率为75%,而Ⅱ期失败率为86%
    骨芯减压有选择地用于FicatⅠ、Ⅱ期患者,对FicatⅡB或Ⅲ期骨芯减压疗效差。

  3. 手术方法
    以大粗隆为中心做5㎝长外侧正中纵切口
    透视下经粗隆下穿针到股骨头前外侧区软骨下
    在针上钻出直径为12㎜的孔。插入取芯器,骨芯组织学检查。
    术后处理:术后6周内扶拐患肢部分负重,以保护皮质骨窗,如果病情为晚期则保护性负重时间应延长。

(二) 骨芯减压+骨移植 

  1. 原理:
    ① 股骨头减压可能会打破导致本病的缺血和骨内压增高的恶性循环
    ② 切除阻碍股骨头血管再生的硬化骨
    ③ 以诱导骨生成的松质骨和起支撑作用的皮质骨充填病损区,促进血管再生和支撑软骨下骨
    ④ 在一定时间内限制负重而保护愈合

  2. 疗效评价:
    1949年Phemister提使用骨芯减压植骨治疗股骨头缺血性坏死。报告的成功率为50%-80%。
    Buckley20例Ⅰ,Ⅱ期经骨芯减压及皮质骨植骨治疗后平均8年的随访结果,18例症状消失,未出现骨坏死进展和病变塌陷
    自体胫骨或腓骨移植(10髋)与异体腓骨移植(10髋)之间,其临床结果无差异
    与全髋关节置换术相比骨移植的优点
    ① 愈合后股骨头可能会允许更多的活动
    ② 无异物引起的相关风险
    ③ 如果在软骨下骨骨折之前手术,将为患者提供一个可存活股骨头的可能
    ④ 如果必须行全髋关节置换术,也要比全髋翻修术容易得多。
    ⑤ 缺点有恢复时间较长,没有全髋关节置换术那样完全地解除疼痛等

  3. 手术方法:
    材料:自体或异体皮质骨、松质骨、带血管蒂骨移植及取自股骨头的死骨
    减压方法与单纯减压方法相同
    松质骨移植法
    自体和异体腓骨移植法
    带血管的骨移植法:
    优点:理论上结构性骨块可能有一定支持作用,有血运的骨可能修复作用较好
    缺点:结构性骨块不易放到位,血管受压,血运重建作用不可靠,创伤较重,远期效果不肯定 
    强调精确地将移植骨放置到病灶内的软骨下骨处非常重要

(三) 股骨近端转子下截骨术

  • 经转子间旋转截骨术:1978年SUGIAKO介绍,将股骨头前外侧调整到非负重区,使重力转移到后侧关节面

  • 适应症:Ⅱ、Ⅲ期,有足够面积活骨能转移到负重区

  • 90例128髋,随访2~9年,成功率73%~91%,Ⅰ、Ⅱ期满意率80%,Ⅲ、Ⅳ期满意率45%,容易出现骨关节炎

  • 不适用与股骨头坏死晚期

(四)其他截骨术

(五)震波治疗

利用高能震波使骨发生微小骨折,激活骨修复过程,改善血液循环。对Ⅰ、Ⅱ期有一定作用

(六)人工髋关节置换术与股骨头坏死

  • 股骨头缺血坏死一般涉及双侧,不做融合术

  • 表面置换术远期效果不好

  • 单纯股骨头置换远期效果不好

  • 较年轻的患者采用非骨水泥全髋置换,年龄较大者可采用骨水泥或混合型固定

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李亚非
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