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李艳萍 三甲
李艳萍 主任医师
世纪坛医院 乳腺疾病诊疗中心

前哨淋巴结活检的探索与困惑

前哨淋巴结活检的探索与困惑

北京世纪坛医院乳腺中心 李艳萍

 

乳腺癌常规进行腋窝淋巴结清扫的目的是切除转移的淋巴结, 确定分期, 估计预后,及制定综合治疗方案。近年乳腺癌前哨淋巴结活检( sentinel lymph node biopsy , SLNB) 由于能够较准确评估腋窝淋巴结状态、最大限度地保证患侧上肢功能, 提高患者生活质量而成为研究的热点之一。首都医科大学附属北京世纪坛医院乳腺疾病诊疗中心李艳萍

如何提高SLN的准确率,减少假阴性率的发生,是研究者不断思考与探索的问题。所谓SLN假阴性是指SLN阴性而腋窝淋巴结阳性的情况。文献报道美兰和99TC-SC 示踪联合法的假阴性率在3.2%~9.7%。SLNB技术的发展仍存在需要探索与改进的方面如SLN假阴性问题、SLN微转移问题、内乳前哨淋巴结转移及新辅助化疗后行SLNB是否可行等等。

 

一、SLN假阴性原因

 

1.腋窝淋巴结跳跃性转移:腋窝淋巴结转移不按照常规方式从低位到高位,而是出现低位淋巴结无转移,而高位淋巴结首先出现转移的现象。国外文献报道腋窝淋巴结跳跃式转移发生率大约在3%~4%之间。

2.肿瘤大小相关的假阴性:肿瘤越小,出现假阴性率的机会越小, 较大肿瘤之所以假阴性率较高是因为其肿瘤生长时间较长,肿瘤细胞发生转移的机会增加,转移的肿瘤细胞常常会阻塞淋巴通道,造成原有淋巴循环的改变,出现放射性核素无法聚集在有转移的淋巴结,而在无转移的淋巴结中聚集,这样就出现了假阴性。

3.SLN定位相关的假阴性:探测技术不成熟,另外,肿瘤部位也影响SLN检出,当肿瘤位于外上象限,特别是靠近腋窝时,由注射点发出的射线会干扰腋窝SLN的探测,这时可以通过改为乳晕下注射的方法避免这种干扰。

4.注射核素与手术间隔时间相关的假阴性:一般建议为术前2~6h注射核素, 时间过短,核素尚未很好聚积,时间过长,核素衰变,这两种情况均不利于SLN探测

5.手术前活检或放疗相关的假阴性:因为手术或放疗会造成部分淋巴引流通路中断,改变淋巴循环的原有状态,使找到的SLN并不是真正的SLN,出现假阴性。

6.与病理学检查相关的假阴性:即术中冰冻未发现SLN中微转移病变。术中冰冻建议以250~500μm间隔作间断连续切片,除了常规HE染色,如果加做免疫组织化学检测,还会进一步提高转移的发现率。有一些关于术中快速检测微转移和ITC的技术成为研究的新热点,如快速免疫组织化学技术、实时RT-PCR或核酸扩增技术等,但这些新方法的灵敏度和特异度还有待于进一步观察。

 

SLN出现假阴性,有客观原因,也有主观原因,只要开始时严格掌握适应证,严格按标准的操作规程进行,术中仔细认真,加强对SLN的病理学检查,即使在开始时假阴性率高一些,但经过一段时间的实践,一定能把假阴性率降低到可接受的程度。

 

二、SLN微转移问题

 

Wilkinson的大样本研究认为淋巴结微转移并无明显预后意义。在乳腺癌病人中腋淋巴结中存在微转移和孤立肿瘤细胞是否对病人预后有影响,仍然存在争议。近年来应用细胞角蛋白- 19 (CK- 19) 检测上皮源性肿瘤微转移,可以更大程度地提高检测的敏感度和精确度,降低假阴性率的发生。CK19是一种针对上皮细胞的单抗,是上皮细胞的标志的基因,仅在正常乳腺细胞和乳腺癌细胞中表达,而不在淋巴细胞中表达,因此可以作为乳腺癌的标志物进行微转移灶的检测。定量RT - PCR技术主要是利用Taq酶5’→3’外切酶活性,在常规PCR基础上加入荧光标记探针进行核酸定量分析,可以进一步提高SLN微转移检出率。GeneSearch,Osner技术是就近期应用的检测技术。一般在临床上,如果术中快速病理提示存在SLN微转移则进行腋淋巴结清扫术。

 

三、内乳前哨淋巴结转移

 

内乳前哨淋巴结转移在腋窝淋巴结阳性和阴性患者中均有独立的预后价值, 虽然内乳前哨淋巴结活检不作为标准治疗模式, 但其在乳腺癌分期和辅助化疗的高危人群等方面的价值值得进一步研究。不同注射部位影响不同SLN的识别能力,只有乳腺实质内的注射才能检出内乳和胸肌间SLN。深部注射放射性药物在腋下和腋窝外区域取得了较好的SLN检出率,特别在检测内乳淋巴结时是一重要的方法。

 

四、非SLN 相关因素

 

当SLN阳性时,约35%~67%患者的腋窝淋巴结转移仅局限于SLN,这部分患者仍然可以避免腋窝清扫。有研究者发现3 个因素与非SLN 转移相关,分别为肿瘤直径>1cm、脉管受侵和SLN 转移灶最大直径>2mm。除淋巴结微转移外,其它一些肿瘤指标的预后意义可能较为重要,如肿瘤大小、分级、微血管浸润等。一些预后模型如计算图,评分,分割回归模型已经被用于在SN阳性病人中预测NSN(非前哨淋巴结)状态。

 

五、导管内癌是否行SLNB

SLNB并不是导管内癌的标准治疗,仅在导管内癌原发灶较大、病理分级较高、患者年纪较轻,怀疑有局部浸润时建议行SLNB。DIN(导管上皮内瘤变),没必要行SLN,只有原发灶有浸润或行乳腺全切时,才考虑行SLN.

 

六、新辅助化疗后行SLNB是否可行

 

有研究显示新辅助化疗可使20%~40%的腋窝淋巴结阳性患者转为阴性,新辅助化疗前行SLNB 将使该部分患者接受ALND(腋淋巴结清扫),因而不能从新辅助化疗的腋窝降期中获益;对于仅有SLN 转移的患者,新辅助化疗前行SLNB ,新辅助化疗后行ALND 将不能评估患者的腋窝降期与获益。对于临床腋窝淋巴结阴性患者,新辅助化疗后SLNB 是指导腋窝处理的准确技术。对于原发灶较大,病期较晚乳腺癌,因假阴性率增高,不建议行新辅助化疗后 SLNB.

 

虽然目前SLNB还没有规范化的操作流程,但已初步达成了一些共识:多数研究者同意采用核素和染料联合作为示踪剂可取得互补效果,不仅可提高SLN 的检出率,还可降低假阴性率;示踪剂注射部位尚存在争议,肿瘤表面皮内、皮下和乳晕下注射只能识别腋窝的SLN;腺体内深部注射可识别内乳SLN。注射示踪剂后进行乳房按摩可促使示踪剂快速进入乳房间质及淋巴管,有助于检出SLN,但并不增加肿瘤播散的机会;核素示踪剂注射时间可在术前2~6 h,染料的注射时间一般在做皮肤切口前5 min;乳腺癌SLN的平均数量是2~3枚, 15%的患者可有4枚或更多。

 

 

 

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李艳萍
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